CRISIS ASMTICA SEVERA

INTERNADO MEDICINA INTERNA

INTERNO: CRISTIAN MENDOZA SILVA

Lunes ,22 de Mayo de 2017

ASMA
Participacin de
Enfermedad crnica mltiples grupos
inflamatoria de las vas celulares y liberacin
areas mediadores
inflamatorios

Tos
Con hiperreactividad Disnea
bronquial y componente
Sibilancias
obstructivo reversible
Opresin torcica
CRISIS ASMTICA
Un empeoramiento agudo o subagudo de los sntomas y de la funcin
pulmonar respecto al estado habitual del paciente; ocasionalmente puede
ser la forma de presentacin del asma.

Crisis Asmtica

Leve Moderada Severa

EPIDEMIOLOGA
Afecta 300 millones de personas
Pases industrializados: Adultos 10-12% , Nios 15%
Aparicin ms frecuente 3 aos ( H:M/ 2:1). Etapa adulta ms frecuente en M.

Mortalidad:
Ha descendido en los ltimos 10 aos
Corticoides inhalados, Agonistas adrenrgicos de accin corta.
En Chile posee una mortalidad aprox. de 3,5 casos cada 100.000 habitantes.
EPIDEMIOLOGA
Crisis asmtica

1-3% consultas SU (15 44 aos)

Aumenta la frecuencia en adultos mayores
Egresos hospitalarios 2010 -----> 4.927
30.000 das cama
FISIOPATOLOGA
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
FACTORES DESENCADENANTES
FACTORES DE RIESGO MORTALIDAD
Antecedentes de asma casi mortal con necesidad de intubacin y ventilacin.
Hospitalizacin o asistencia urgente por asma en los ltimos 12 meses.
No utilizan actualmente ICS o tienen una mala adherencia a los ICS.
Estn utilizando actualmente o han suspendido recientemente el uso de OCS.
Sobreutilizacin de SABA, en especial ms de 1 mes
Antecedentes de enfermedad psiquitrica o de problemas psicosociales.
Alergia alimentaria confirmada en un paciente con asma

Existencia de enfermedades
concomitantes:
Alergia alimentaria
Cardiovascular
Psiquitricas
CLNICA

Somnolencia,
Bradicardia/Hipotensin
Confusin mental
RIESGO VITAL PCR
Ausencia de sibilancias
VALORACION INICIAL

Anamnesis:
Tiempo de aparicin de sntomas
Desencadenante
Factores de riesgo que aumenten mortalidad
Comorbilidades
Frmacos
Sntomas extrapulmonares

Exmen fsico
Signos vitales
Signos de gravedad
Signos extrapulmonares
VALORACION INICIAL

Gases en sangre arterial

Rutina de laboratorio completa.
RX de trax
ECG
Panculltivar en sospecha de SEPSIS
Nunca retrasar
inicio de
tratamiento!
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
EVALUACIN DEL PACIENTE
Es asma?
Gravedad de la exacerbacin?

LEVE o MODERADA GRAVE POTENCIALMENTE MORTAL

Habla con frases, prefiere estar
sentado a acostado, no est agitado
Frecuencia respiratoria aumentada
Usa los msculos accesorios
Frecuencia del pulso de 100-120 lpm
Saturacin de O2 (con aire ambiente)
del 90%-95%
PEF > 50% del valor terico o del
mejor valor
Habla con palabras sueltas, se sienta Somnolencia, confusin o trax
encorvado hacia delante, agitado silente
Frecuencia respiratoria > 30/min
Usa los msculos accesorios
Frecuencia del pulso > 120 lpm
Saturacin de O2 (con aire
ambiente) < 90%
AGONISTAS B2 CORTICOIDE
ADRENERGICOS ENDOVENOSO

Inflamacin
Obstruccin de la va
bronquial area.

Insuficiencia
respiratoria
aguda
OXIGENOTERAPIA
TRATAMIENTO
Atencin primaria El paciente acude con una exacerbacin asmtica aguda o subaguda

SABA 4-10 inhalaciones mediante pMDI + aerocmara,

repeticin cada 20 minutos durante 1 hora

Metil-Prednisolona Hidrocortisona: 4-6 mg/Kg/dosis c/ 6 hrs

adultos 1 mg/kg, mx. 50 mg, Aminofilina: bolo 6mg/kg/dosis carga, a pasar en 20
nios 1-2 mg/kg, mx. 40 mg minutos y continuar con infusin continua 0,4
mg/kg/hora (max: 900 mg/dia)

Oxgeno con flujo controlado

saturacin objetivo del 93%-95% (nios: 94%-98%)
 INICIO DE TX
SABA 4-10 inhalaciones pMDI +
cmara de inhalacin, repetir TRASLADO A CENTRO DE
c/20min durante 1 hora. ASISTENCIA AGUDA
Prednisolona adultos 1mg/kg, EMPEORAMIENTO Mientras se espera; administrar
mx 50mg y nios 1-2mg/kg mx SABA, O2, corticosteroides
40mg. sistmicos
Oxigenoterapia controlada: 93-
95% nios 94-95%

CONTINUACIN DEL TX con SABA segn las necesidades

EVALUACIN DE LA R/ AL CABO DE 1 HORA (o antes) EMPEORAMIENTO
MEJORIA

EVALUACIN PARA EL ALTA PREPARACIN PARA EL ALTA

Los sntomas han mejorado, no requiere SABA.
Mejora del PEF y valor >60-80% del mejor valor predicho.
SaO2 >94% respirando aire ambiente.
Recursos domiciliarios suficientes
Tx sintomtico: Continuar segn las necesidades.
Tx control: Iniciar o aumentar el nivel, verificar la tcnica de uso de
inhalador y la adherencia.
Prednisolona: continuar; generalmente durante 5-7 das. Seguimiento en un
plazo de 2-7 das

SEGUIMIENTO
Tratamiento sintomtico: reducirlo a un uso segn las necesidades.
Tx de control: continuar con dosis superiores a corto plazo (1-2 sem) o a largo plazo (3 meses) segn la situacin
de base para la exacerbacin.
Factores de riesgo: Verificar y corregir los factores de riesgo modificables que pueden haber contribuido a
producir la exacerbacin, incluida la tcnica de inhalador y la adherencia.
 Suau SJ1, DeBlieux PM2.
Management of Acute Exacerbation of Asthma and Chronic Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency
Department.
Emerg Med Clin North Am. 2016 Feb;34(1):15-37. doi: 10.1016/j.emc.2015.08.002..

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26614239
 Medicaciones Accin y uso
MEDICACIONES DE CONTROL
Corticosteroides inhalados Son las medicaciones
(pMDI o DPI) por ejemplo, antiinflamatorias ms
beclometasona, bedesnida, eficaces en el asma
ciclesonida, propionato de persistente. Los ICS
fluticasona, furoato de reducen los sntomas,
fluticasona, mometasona, aumentan la funcin
triamcinolona pulmonar, mejoran la
calidad de vida y reducen
el riesgo de
exacerbaciones y
hospitalizaciones o muerte
relacionads con el asma.
Los ICS difieren en su
potencia y
biodisponibilidad, pero la
mayor parte del efecto
beneficioso se observa a
dosis bajas.
Cuando una dosi s medi a de
Combinacin de ICS y
ICS en monoterapi a no l ogra
broncodilatador agonista
al canzar un buen control del
beta2 de accin prolongada
asma, l a adi ci n de una LABA
LABA (pMDI o DPI) por al ICS mejora l os sntomas y
ejemplo,
l a funci n pul monar y reduce
Beclometasona/formoterol, l as exacerbaci ones en un
budesnida/formoterol, mayor nmero de paci entes y
furoato de con mayor rapi dez que el
aumento al dobl e de l a dosi s
fluticasona/vilanterol,
de ICS. Se di spone de dos
propionato de
pautas de tx: ICS/LABA de
fluticasona/formoterol, manteni mi ento con un SABA
propionato de para el tx si ntomti co, o bi en
fluticasona/salmeterol, combi naci n a dosi s bajas de
becl ometasona o budesni da
mometasona/formoterol.
con formoterol para el
manteni mi ento y para el tx
si ntomti co.
Modificadores de Van di ri gi dos a una parte de
leucotrienos (comprimidos) l a va i nfl amatori a en el asma.
Se uti l i zan como opci n de
por ejemplo, Montelukast,
tratami ento de control , en
pranlukast, safirlukast, especi al en l os ni os. Uso en
zileuton. monoterapi a: menos efi caces
que l as dosi s bajas de ICS;
aadi dos a ICS: menos
efi caces que ICS/LABA.
Efectos Adversos
La mayor parte de los
pacientes tratados con ICS
no sufren efectos 2. Los
efectos 2 locales
consisten en candidiasis
orofaringea y disfona. El
suso de cmara de
inhalacin con los Pmdi y
el enjuagar con agua y
escupir despus de la
inhalacin, reducen los
efectos 2 locales. Las dosis
altas aumentan el riesgo
de efectos 2 sistmicos
El componente de LABA
puede asociarse a
taquicardia, cefalea o
calambres. Las
recomendaciones actuales
indican que los LABA y los
ICS son seguros en el asma
cuanso se emplean de
manera combinada. El uso
de LABA sin ICS en el asma
se asocia a un aumento del
riesgo de resultados
adversos.
Pocos efectos 2 excepto
por la elevacin de las
pruebas de funcin
heptica con zileutn y
zafirlukast
Medicaciones
Cromonas (pMDI o DPI) por
ejemplo, cromiglicato sdico y
nedocromilo sdico
Anti-IgE (Omalizumab)
Corticosteroides sistmicos
(comprimidos, suspensin o
inyeccin IM o IV por ejemplo:
prednisona, prednisolona,
metilprednisona, hidrocortisona
MEDICACIONES SINTOMTICAS
Broncodilatadores agonistas beta
2 inhalados de accin corta SABA
(pMDI, DPI, y excepcionalmente,
solucin para nebulizar o
inyeccin) por ejemplo,
salbutamol (albuterol) o
terbutalina
Anticolinrgicos de accin corta
(pMDI o DPI) por ejemplo,
bromuro de ipatropio, bromuro
de oxitropio
Accin y uso
Papel muy limitado en el
tratamietno del asma a largo
plazo. Efecto antiinflamatorio
dbil; son menos efecaces que las
dosis bajas de ICS; aadidos a ICS:
menos eficaces que ICS/LABA.
Una opcin de tx en pacientes con
asma alrgica persistente grave
que no estn controlados con un
tx de paso 4 (dosis altas de
ICS/LABA)
El tratamiento de corta duracin
(generalmente de 5-7 das en los
adultos) es importante de manera
temprana en el tratamiento de las
exacerbaciones agudas graves y
los principales efectos se
observan al cabo de 4-6 horas. Se
prefiere el tratamiento con
corticosteroides orales (OCS) que
es igual de eficaz que el
tratamiento IM o IV para la
prevencin de recaidas. Es
necesaria una reduccin gradual
para suspender el tratamiento si
se han administrado durante ms
de 2 semanas. Puede ser
necesario un tx a largo plazo con
OCS en algunos pacientes con
asma grave.
Los SABA inhalados son los
medicamentos de eleccin para
una alivio rpido de los sntomas
asmticos y la broncoconstriccin,
incluidos los de la exacerbaciones
agudas y para el pre-tratamiento
de la broncocostriccin inducida
por el ejercicio. Los SABA deben
utilizarse tan solo segn las
necesidades y con la menor dosis
y frecuencia de uso necesarias.
Uso a largo plazo: ipatropio es una Sequedad de boca o sabor
medicacin menos eficaz que los amargo
SABA. Uso a corto plazo en el
asma aguda: Ipatropio inhalado
aadido a un SABA reduce el
resgo de ingreso hospitalario
Efectos Adversos
Los efectos 2 son
infrecuentes pero incluyen la
tos con la inhalacin y la
molestia farngea.
Las reaccines en el lugar de
inyeccin son frecuentes
pero de carcter menor. La
anafilaxis es muy poco
frecuente
Uso a corto plazo: algunos
efectos adversos, por
ejemplo, hiperglucemia,
efectos secundarios
gastrointestinales,
alteraciones del estado de
nimo. Uso a largo plazo:
limitado por el riesgo de
efectos adversos sistmicos
importantes,por ejemplo,
cataratas, glaucoma,
osteoporosis, supresin
suprarrenal. Los pacienets
deben ser evaluados
respecto al riesgo de
osteoporosis y se les debe
tratar adecuadamente.
Es frecuente que los
pacientes refieran temblor y
taquicardia con el uso inicial
de los SABA, pero
generalmente aparece con
rapidez una tolerancia a esos
efectos. El suso excesivo o la
mala respuesta indican un
mal control del asma
 BIBLIOGRAFIA
GINA, up date 2016. Global strategy for asthma management and prevention.
http://ginasthma.org/wp-content/uploads/2016/10/WMS-Spanish-Pocket-Guide-
GINA-2016-v1.1.pdf

Gua clnica MINSAL 2013. Asma bronquial en adulto.

http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Asma-Bronquial-
Adultos.pdf

Suau SJ1, DeBlieux PM2. Management of Acute Exacerbation of Asthma and Chronic
Obstructive Pulmonary Disease in the Emergency Department. Emerg Med Clin
North Am. 2016 Feb;34(1):15-37. doi: 10.1016/j.emc.2015.08.002.
GRACIAS