Dr.

Carlos Sjoberg Alfaro

Mdico Psiquiatra
 Del cual se obtiene informacin respecto al
grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la
memoria, el estado de nimo.
Estos son aspectos que forman parte de la
evaluacin del estado mental de una persona
y es necesario saber identificarlos y
analizarlos.
 Habitualmente, mientras transcurre la
conversacin con el paciente, se captan distintos
aspectos: la forma cmo se viste, cmo se
desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la
situacin, el tipo de preguntas que hace, etc.
Esto mismo permite tambin formarse una idea
del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado
anmico, su educacin, etc.
Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel
cultural de la persona.
Si su instruccin es muy bsica, no se podrn
solicitar operaciones complejas de tipo
matemtico o que requieran conocimientos que
nunca adquiri.
 Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o
nivel de alerta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de
identificarse a s mismo, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en
dnde est, reconocimiento de personas).
Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:
Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en
qu trabaja? con quin vive?...
Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu
ao? Qu da de la semana es hoy?...
Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un
hospital? En su casa? Qu hospital es?...
Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo?
Si est presente un familiar: Quin es esa persona?
El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las
ltimas cosas que se pierden.
En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de
lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente.
 Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo
de conciencia, especialmente en lo referente a la dificultad
para despertar y dar respuestas ante estmulos externos.
La diferencia de los distintos niveles se va determinando
segn el tipo de estmulo que es necesario aplicar y la
calidad de las respuestas que se obtienen.
Los estmulos van desde hablarle a la persona (con voz
normal o ms fuerte), producir un ruido, tocarlo o
remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor
(nociceptivos), pero sin daarlo.
Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin
infraclavicular, presionar con los nudillos sobre el
esternn, presionar un lecho ungueal o aplicar presin
sobre uno de los procesos mastodeos.
De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden
determinar los niveles de compromiso de conciencia:
 Lucidez.
Estado de plena alerta.
Corresponde a la persona normal, que es capaz
de mantener una conversacin y dar respuestas
atingentes a las preguntas que se le formulan.
Somnolencia.
El paciente impresiona durmiendo pero al
llamarlo por su nombre o hablarle en voz ms fuerte
abre los ojos, mira al examinador, responde
preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
Obnubilacin.
Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como
tratando de despertarlo. Ante esto, abre los ojos,
mira al examinador, pero responde lentamente y
est algo desorientado (confuso). No muestra
inters en el medio ambiente.
 Sopor
Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo
de conciencia.
Para obtener respuestas es necesario aplicar estmulos
dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso,
ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del
ambiente.
Coma
Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de
conciencia. En esta etapa no es posible obtener respuestas
ni siquiera aplicando estmulos dolorosos.
Algunas reacciones que se pueden presentar, son, en
realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de
descerebracin). Los signos vitales se mantienen.
 Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es
capaz de :
entender preguntas.
responder preguntas en forma atingente.
entender textos escritos
escribir un idea
nombrar objetos que se le muestran.
Los hallazgos dependern del trastorno que
exista.
un texto escrito y una agrafia es una incapacidad
para escribir.
 Se conversa con el paciente y se evala cmo es la
comunicacin que se logra.
Si se aprecia un trastorno, podra ser necesario ir a un
nivel ms bsico, con preguntas u rdenes simples, como:
Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos,
etc.
Si el paciente responde en forma adecuada, significa que
es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta
atingente, aspectos que no siempre van de la mano.
Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus
caractersticas dependern de la ubicacin del dao
cerebral.
Puede ser:
afasia global: prdida casi completa de la comprensin y
emisin del lenguaje
 afasia motora o de Broca
la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra
emitir las palabras para comunicarse.
Es frecuente que la lesin est en la porcin posterior de la tercera
circunvolucin frontal izquierda, reas corticales frontales vecinas y
sustancia blanca subyacente.
El paciente tiene adems una hemipleja derecha.
afasia sensorial o de Wernicke:
En este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es
capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender
ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con
distinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y
termina siendo una jerigonza.
La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda.
Con frecuencia, el paciente no presenta hemipleja.
No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la
articulacin de las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con
cambios del tono de la voz.
Una alexia es una incapacidad para comprender
 Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y
de retener nueva informacin.
Memoria de hechos remotos.
Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales
memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc.
Las personas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la
enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los hechos remotos
que los recientes.
Memoria de hechos recientes.
Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da (ojal que puedan
ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera inventar
hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu
hora tena la entrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta,
personas con las que haya estado ese da.
Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata.
Se le mencionan al paciente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj),
y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de
otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres
objetos.
 Pensamiento abstracto.
Se altera en situaciones en que la conciencia y la
concentracin estn comprometidas. Para evaluar este
aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco?
una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un
nio? un ro de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar
amanece ms temprano!).
Clculo aritmtico y series invertidas.
Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas,
etc.: 4 + 8 7...).
- inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2
en 2, o desde 100, saltndose 7 nmeros cada vez,... 100,
93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o,
d, n, etc.).
 Capacidad para reproducir un dibujo.
Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un
lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un
reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca
un dibujo que el examinador previamente dibuj,
como dos rombos o crculos entrecruzados.
La calidad de los dibujos que el paciente efecta
puede servir para seguir la evolucin de
encefalopatas metablicas como ocurre en
cirrticos descompensados.
Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos
tambin son de ms calidad.
 La alteracin principal del examen mental en algunos
pacientes est en la estructuracin del pensamiento,
en su contenido y en una falla en la percepcin o
interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto
lleva a distintas alteraciones de tipo cualitativo de la
conciencia, como son los estados confesionales, los
delirios y las psicosis.
Confusin.
En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar
en forma correcta su situacin y presenta
desorientacin en el tiempo y en el espacio, es
incapaz de reconocer personas y objetos que le
debieran ser familiares, no se concentra y su
memoria falla.
 Delirium El paciente impresiona
desconectado de la realidad, con ideas
incoherentes.
Presenta cambios agudos y fluctuantes en su
estado mental en comparacin a su estado
basal y dificultades para concentrarse o
seguir una conversacin.
A esto se suma un pensamiento
desorganizado, con un flujo de ideas ilgico,
y algn grado de compromiso de conciencia
(desde somnoliento a estar hiperalerta).
 Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea
de estmulos externos reales (por ejemplo, un ruido lo interpreta
como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de
estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo,
siente que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no
existen).
Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia
alcohlica, o una persona mayor que se desorienta al ser
hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc.
Puede presentar agitacin.
Psicosis.
La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio
crtico y de su relacin con la realidad. Esto se asocia a
trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona
puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir
voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).
 A medida que se conversa con el paciente, se
analiza el contenido de sus observaciones y se
aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus
gestos, su presentacin, etc.).
Se captan aspectos de su personalidad, su estado
anmico, sus emociones, sentimientos, forma de
reaccionar, etc.
A travs de este proceso, se puede plantear, por
ejemplo, si el paciente est angustiado o
depresivo.
 Demencia.
Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va
instalando lentamente y va progresivamente deteriorando
a la persona en sus condiciones intelectuales.
Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas
avanzadas.
Destaca un compromiso de la memoria para hechos
recientes y la capacidad de retener informacin nueva.
En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene.
El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero
en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado.
Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje
teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras
que desea expresar.
Puede terminar en una afasia. El nimo es bastante plano y
puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales
se van empobreciendo.
 Delirium
La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante.
En las noches el compromiso tiende a ser mayor.
El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la
noche y dormir en el da).
El nivel de atencin y la capacidad de concentrarse se
comprometen.
La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar
a lo largo de las horas.
El nimo tambin es fluctuante.
El pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada
(confusa), incoherente, pudiendo presentar ilusiones y
alucinaciones.
 Depresin.
La persona presenta poco inters en cosas que antes
le interesaban, no disfruta de actividades que le eran
placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales,
con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente
poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le
cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cuesta
concentrarse y tomar decisiones, nota que la
memoria le falla, est muy sensible, pudiendo
presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene
poco sentido, est autorreferente, y en casos graves,
puede concebir ideas suicidas.
El apetito tiende a estar disminuido, come menos,
baja de peso, desarrolla ms constipacin.

- somnolencia, obnubilacin, sopor o
coma (compromido cuantitativo de conciencia,
que ya fueron descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales
estn los trastornos de pnico, las fobias
sociales, los trastornos obsesivos compulsivo,
etc.).
-episodios manacos o hipomanacos (incluye
trastornos bipolares en los que existe
alternancia entre estados manacos y
depresivos).
- psicosis de distinto tipo (incluyendo
las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
 Un test que se usa para evaluar una posible
demencia es el Mini-Mental Status Examination
(MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo
de 30 puntos.
Es un test que se usa para evaluar la funcin
cognitiva y para hacer seguimiento en etapas
posteriores.
Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro
de informacin o Memoria inmediata,
Concentracin y Clculo, Recuerdo diferido,
Comprensin del lenguaje), a travs de once
pruebas.
 Comprensin del lenguaje: Puntuacin:
Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)

Lpiz 0 1

Reloj 0 1
Solicitar al paciente que diga: (1 punto):
Ni s, ni no, ni pero

Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos

y pdale que lea y obedezca la instruccin: (1 punto)

El paciente cierra los ojos 0 1

Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes
instrucciones: (3 puntos)

Tome el papel con la mano derecha 0 1

Doble el papel por la mitad 0 1

Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

 En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase
(que tenga sentido y est bien estructurada) (1 punto)

El paciente escribe la frase 0 1

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan

dos pentgonos que se entrecruzan (el examinador hace
previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)

El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

 Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow
Compromiso motor: Puntaje
obedece comando verbal 6
respuesta a dolor y localiza dolor 5

Flexin-retirada; movimiento sin control 4

Rigidez de decorticacin 3
Rigidez de descerebracin 2
Sin respuesta 1

Respuesta Verbal:
Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1

Apertura de ojos:
Apertura espontnea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Mximo: 15