AMENORRIA

PROF MONALISA FERRAZ

INTRODUO

Para que ocorra um ciclo menstrual

regular h necessidade de ovrios
com funcionamento normal, tero
com endomtrio responsivo, trato de
sada de fluxo desobstrudo e eixo
hipotlamo-hipfise-ovrio intacto.
 OBJETIVOS DO MANEJO

Estabelecer diagnstico etiolgico e, se

possvel, trat-lo;
Restabelecer a ocorrncia de fluxos menstruais;
Tratar a infertilidade;
Evitar perda de massa ssea e baixa estatura;
Identificar a presena de fatores de risco
cardiovasculares
CLASSIFICAO
Amenorria Fisiolgica: Ocorre durante a
infncia, gravidez, lactao e menopausa.
Amenorria Primria: Ausncia de
sangramento uterino espontneo at os 14
anos em ausncia de desenvolvimento dos
caracteres sexuais 2 OU se no houver
menstruao at os 16 anos, independente
do aparecimento dos mesmos.
CLASSIFICAO
Amenorria Secundria: Ausncia de
sangramento menstrual por 6 meses ou 3
ciclos consecutivos.
Mais comum (1 a 3%) do que a primria
(0,3%).
AVALIAO
Anamnese: Procurar :
Evidncia de disfuno psicolgica ou estresse
emocional;
Prtica de exerccio fsico intenso e prolongado;
Distrbios de nutrio, crescimento e
desenvolvimento anormais;
Uso de medicamentos;
Histria familiar de anomalias genticas;
Hbitos como tabagismo e etilismo.
AVALIAO

Exame Fsico: Detectar anomalias

anatmicas ou falhas no
desenvolvimento dos caracteres
sexuais 2.
Avaliar peso, altura, IMC.
Exame Fsico: pesquisar

Amenorria 1: Anomalias dos

genitais e presena de ndulos nas
regies inguino-crurais, relatados como
hrnias inguinais;
Observar o desenvolvimento e
cronologia dos caracteres sexuais
secundrios e presena ou no de pelos
axilares e pubianos.
Exame Fsico: Avaliar
Amenorria 2: Possibilidade de gravidez,
estado nutricional, hirsutismo, pelos
escassos.
Exame das mamas, verificar se h
galactorria.
Palpao da tireide, buscar hipertrofia ou
ndulos.
ETIOLOGIA

SEMPRE EXCLUIR GRAVIDEZ,

CAUSA MAIS COMUM DE
AMENORRIA!
AMENORRIA PRIMRIA COM
CARACTERES SEXUAIS

Avaliar a presena de tero e vagina.

Agenesia dos ductos de Mller (ausncia de
vagina e desenvolvimento uterino anormal
Sd de Rokitansky-Kster-Hauser):cerca de
15% das amenorrias primrias.
Associao com anomalias renais e
urinrias (USG)
Associao com anormalidades sseas.
 Agenesia Vaginal
Sindrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-
Hauser (MRKH):
- Agenesia dos ductos de Muller;
- Ausncia congnita da 1/3 superior da
vagina;
- Ausncia ou hipoplasia uterina com cornos
uterinos rudimentares que no menstruam;
- Dor abdominal cclica.
 Sindrome de Mayer-Rokitansky-
Kuster-Hauser
H caracteres sexuais
secundrios;
Genitlia externa
normal;
46XX; Mutao no
gene WNT4.
Anormalidades renais:
rim ectpico, agenesia 12%: anomalias esquelticas.
renal, rim em
ferradura e ductos
coletores anormais.
 Sd de Morris ( Pseudo hermafroditismo
masculino ou insensibilidade andrognica)

Feminizao Testicular:
- Masculino gentico e gonadal (47XY), com
insuficincia de virilizao.
- Ausncia da 5 alfa redutase: incapacidade do tecido
alvo de responder ao estmulo andrognico
(receptores andrognicos no so
funcionais)genitlia externa feminina
Sndrome de Morris
46 XY;
Fentipo feminino ao nascimento;
Presena de hrnias inguinais, so os
testculos que tambm podem estar intra-
abdominais.
Na puberdade, so criadas como meninas,
tm estatura normal, braos longos, mos e
ps grandes.
Sndrome de Morris
Mamas com pouco tecido
glandular, mamilos
pequenos.(No h ovrios)
Falta de pelos pubianos e
axilares;
Vagina em fundo cego e
ausncia de tero;
Nveis de gonadotrofinas A produo de estrgeno pelo
esto normais; testculo e pela aromatizao
Neoplasia das gnadas em perifrica da testosterona est
5%. elevada aproximadamente duas
vezes.
Outros
M formao do ducto de Muller: hmen
imperfurado, septo vaginal transverso (dor plvica
cclica sem sangramento);
Caracteres sexuais desenvolvidos + exame
ginecolgico normal = investigao para
amenorria secundria.
 AMENORRIA PRIMRIA SEM
CARACTERES SEXUAIS

Valores de FSH indicam origem do problema:

FSH : causa ovariana solicitar caritipo
(disgenesias gonadais)
FSH: causa central solicitar TC (excluir
doenas hipotalmicas e/ou hipofisrias; retardo
idioptico e doenas crnicas so mais comuns)
FSH normal: investigar como amenorria
secundria.
AMENORRIA PRIMRIA SEM
CARACTERES SEXUAIS

Sd de Turner (45X0): disgenesia mais

comum;
Disgenesia gonadal avaliar funo
tireoidiana (30% hipotireoidismo).
Sind de Turner.

Disgenesia Gondica: baixa estatura

(150cm), amenorria 1 e infantilismo
sexual (amenorria hipoestrognica
hipergonadotrfica)
No h desenvolvimento dos caracteres
sexuais 2.
Ausncia de um dos cromossomos sexuais
(45X).
Sndrome de Turner
Gnadas atrficas, em fita, com ausncia de
folculos primrios;
Amenorria primria pois no h produo
dos hormnios sexuais pelas gnadas.
Gonadotrofinas esto aumentadas ( como na
menopausa).
Somente em mulheres.
Sind. Turner
Hiperplasia Adrenal Congnita
Pseudohermafroditismo feminino:
95%: deficincia da 21-hidroxilase.
Inadequada produo de glicocorticide
desvia os precursores para produo de
andrognios: virilizao.
Caritipo feminino, mas genitlia ambgua.
Hermafroditismo Verdadeiro
Raro
Tecido gonadal feminino e masculino
genitlia ambgua;
Caritipo pode ser XX, XY ou mosaico.
2/3 menstruam.
Em geral, h desenvolvimento mamrio.
Amenorria Primria- principais
causas
Alteraes Anatmicas Uterinas
Adquiridas- AMENORRIA 2
Sndrome de Asherman: fibrose endometrial.
Resulta de: curetagem intensa, miomectomia,
tuberculose e esquistossomose genital.
Todos os testes hormonais so normais, mas sem
sangramento de supresso ao teste da
progesterona.
Histeroscopia: diagnstica e teraputica.
Alteraes do SNC (Amenorria
Hipotalmica)

Hipogonadismo hipogonadotrfico devido

deficincia na secreo pulstil do GnRH.
Sind. de Kallman: congnita. Ausncia da
produo de GnRH e anosmia.(1)
Adquirida: tumores, traumatismo, irradiao
externa, sarcoidose, tuberculose.(2)
 Alteraes do SNC (Amenorria
Hipotalmica)

Anorexia nervosa: multifatorial, etiologia

no est totalmente esclarecida.
-Desordem biopsicossocial;
- pulsos de GnRH LH e FSH e
deficincia estrognica.
-No ocorre sangramento aps o teste de
supresso da progesterona.
Alteraes do SNC (Amenorria
Hipotalmica)

Exerccios fsicos exacerbados: pulsos

GnRH das gonadotrofinas e do estradiol
e progesterona.
Secundria ao estresse: alterao na
secreo de neuromoduladores, aumento do
hormnio liberador de corticotrofina e
inibio da secreo do GnRH.
Alteraes do SNC (Amenorria
Hipotalmica)

Pseudociese: Amenorria de
possvel origem hipotalmica,
distenso abdominal, nuseas,
aumento do volume das mamas e,
s vezes, galactorria.
Sndrome de Sheehan

Necrose hipofisria: choque

hipovolmico grave ps parto;
Pan-hipopituitarismo: repor
estrognio, progesterona,
hormnios tireoidianos e
corticides.
Adenomas Hipofisrios

Adenomas secretantes de GH:

Acromegalia;
Adenomas corticotrficos: Sind. De
Cushing;
Prolactinomas: hiperprolactinemia e
galactorria.
Alteraes dos Ovrios
Causa mais comum de amenorria na
menacme: anovulao;
30 a 40% dos casos de amenorria 1 possuem
gnadas em fita, podem ser agrupadas com os
seguintes caritipos:
- 50%: 45X (Sind. De Turner);
- 25%: mosaicos;
-25%: 46XY (feminizao testicular).
 Alteraes dos Ovrios
Sndrome dos ovrios resistentes ou Sndrome
de Savage;
-Anovulao + gonadotrofina e estrognio
baixo.
-Os ovrios no produzem estrognio devido a
problemas nos receptores de gonadotrofinas.
-Diag: Bx ovariana.
-Tto: reposio hormonal.
Insuficincia Ovariana Prematura
(menopausa precoce)

Antes dos 40 anos;

Gentico (nmero reduzido de
folculos primordiais);
Auto imune (D de Addison);
Infeco (caxumba);
Se antes dos 30 anos: Caritipo
SOP

Anovulao crnica;
Distrbios mentruais;
Hirsutismo;
Acne
Infertilidade;
Hiperandrogenismo;
LH e FSH normal ou .
Diagnstico e Tratamento da
Amenorria

Mesma avaliao diagnstica tanto

para paciente com amenorria
primria quanto secundria.
Exceo se anamnese e EF
evidenciar-se causa bvia para
amenorria 1.
AMENORRIA SECUNDRIA

Fase 1

AFASTAR
POSSIBILIDADE DE
GRAVIDEZ
 FASE 2

PROLACTINA TSH

ELEVADA NORMAL ELEVADO NORMAL

HIPERPRO HIPOTIREOI
LACTINE FASE 3 FASE 3
DISMO
MIA
FASE 3
TESTE DA PROGESTERONA

POSITIVO NEGATIVO

ESTROGNIO + PROGESTERONA
ANOVULAO

NEGATIVO POSITIVO
TRATAMENTO

ANORMALIDA
AMENORRIA
DE UTERINA
HIPOESTROG
OU DO TRATO
NICA
DE FLUXO
FASE 3
10 mg de acetato de
medroxiprogesterona/dia por 5 dias.
Sangramento entre 2 a 7 dias: +
Se Neg: 1,25mg de estrognio
conjugado/dia VO por 21 dias e acetato de
medroxiprogesterona 5 a 10mg/dia nos
ltimos 5 dias do ciclo.
Sangramento entre 2 a 7 dias.
FASE 4 (teste progesterona neg)
AMENORRIA HIPOESTROGNICA

FSH E LH
NORMAL OU
ELEVADO DIMINUIDO

RNM SELA TRCICA

TH
NORMAL

AMENORRIA
HIPOTALMICA

TTO
Amenorria Primria
Referncias
Camargos e Melo, Ginecologia Ambulatorial,
Coopmed, 2001.
Master-Hunter, T; Heiman, DL. Amenorrhea:
evaluation and treatment. 2006. Downloaded from
the American Family Physician Web site at
www.aafp.org/afp
Daudt, CVG; Pinto, MEB. Amenorria
secundria: diagnstico. Disponvel em:
http://sbmfc.org.br/media/file/diretrizes/amenorrei
a_diagnostico.pdf