Anestesia para la ciruga

ortopdica
Daniel Castillo
Residente tercer ao Anestesiologa
H.R. Lic. Adolfo Lpez Mateos
Evaluacin Preoperatoria

Paciente geritrico-traumatolgico.
Edad avanzada y mltiples comorbilidades.
osteoporosis asociada a edad: aumento parathormona circulante y
descenso vitamina D, GH y de los factores del crecimiento de tipo insulina.
Prdida desproporcionada del hueso trabecular (estructural)= riesgo de
sufrir fracturas por estrs.
mayor riesgo: columna dorsal y lumbar, fmur proximal, hmero y mueca.
 MORTALIDAD
artroplastia de cadera y rodilla: 0,4% - 4,6%: ciruga primaria o revisin de
una sustitucin.
Ciruga por fractura de cadera: mortalidad intrahospitalaria=4,8%,
aumenta hasta el 30% despus del primer ao de la hospitalizacin.
Edad avanzada: principal factor de riesgo perioperatorio.
Complicaciones ms frecuentes: origen cardaco.
Complicaciones postoperatorias

COMPLICACIONES CARDIACAS
ACC/AHA recomendacin: estudio cardiolgico preoperatorio en
pacientes con factores de riesgo cardiovascular sobre la base de su perfil
de riesgo clnico, capacidad funcional y tipo de ciruga.
ACC/AHA clasifica la ciruga ortopdica como ciruga de riesgo
moderado.
Mayora de los casos: pacientes con un riesgo cardiovascular intermedio.
Los pacientes de edad avanzada tienen un mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad miocrdica en el perioperatorio.
 COMPLICACIONES CARDIACAS
Edad avanzada = mltiples patologas asociadas.
Capacidad funcional limitada.
Algunos de los procedimientos ortopdicos dan lugar al sndrome de
respuesta inflamatoria sistmica.
Importantes prdidas hemticas e intercambio de fluidos.
Manejo del dolor agudo postoperatorio problemtico.
Factores que pueden dar lugar a una respuesta de estrs: taquicardia,
hipertensin, aumento de la demanda de oxgeno e isquemia miocrdica.
 COMPLICACIONES CARDIACAS
dificultad para evaluar el estado funcional real por las limitaciones fsicas
impuestas por su enfermedad.
Muchos de ellos deben ser sometidos a un estudio cardiolgico previo a la
ciruga.
Estudios no invasivos sobre la funcin cardaca en el preoperatorio modifican
pocas veces la actitud teraputica antes de la ciruga.
En el registro CASS, Eagle y cols. : ciruga de bypass aorto-coronario antes de
ciruga ortopdica no ofrece ventajas en disminuir la mortalidad de origen
cardaco.
Revascularizacin coronaria va percutnea en pacientes de riesgo no
disminuye la mortalidad ni la incidencia de infarto de miocardio postoperatorio
en pacientes sometidos a ciruga no cardaca.
 COMPLICACIONES CARDIACAS
Reducir la respuesta hemodinmica al estrs.
Uso perioperatorio de los betabloqueantes: disminuyen la isquemia
miocrdica y el infarto miocrdico postoperatorio.
Pacientes mayores: debe mantenerse el tratamiento a largo plazo de
beta-bloqueantes e iniciarse el tratamiento en los pacientes con mayor
riesgo.
Objetivo FC media < 80 latidos/min.
Diagnstico precoz de IAM postoperatorio es importante: tto. Precoz.
Elevacin Troponina I indicativo de una lesin cardaca.
Marcador ms especifico que CK-MB.
 COMPLICACIONES RESPIRATORIAS.
cambios en la funcin respiratoria relacionados con la edad predisponen
a sufrir ms complicaciones respiratorias POP.
Descenso progresivo de la PaO2, aumento en el volumen de cierre y
descenso de aproximadamente un 10% VEF1 por cada dcada de vida.
 COMPLICACIONES NEUROLGICAS.
Confusin y el delirio: tercera complicacin ms comn en los pacientes
mayores.
Delirio: mayor estancia hospitalaria, mala recuperacin funcional,
evolucin hacia la demencia y un aumento de la mortalidad.
Delirio POP: dficit de atencin y estado de alerta, incluye confusin
aguda, descenso de la capacidad de concentracin, cambios del estado
cognitivo, irritabilidad, ansiedad, paranoia y alucinaciones.
Forma aguda o curso fluctuante a lo largo de varios das.
Delirio hipoactivo: cuadro confusional sin clnica disruptiva, puede ser
difcil de diagnosticar
 COMPLICACIONES NEUROLGICAS.
principales factores de riesgo para desarrollar un delirio:
Edad avanzada.
Abuso de alcohol.
Demencia preoperatoria o alteraciones cognitivas.
Medicacin psicotrpica y la asociacin de mltiples patologas mdicas.
Hipoxia, hipotensin, hipervolemia.
Alteraciones electrolticas
Infeccin
Falta de sueo.
Dolor.
Benzodiacepinas y anticolinrgicos
 COMPLICACIONES NEUROLGICAS.
Reduccin de incidencia de delirio POP:
identificacin precoz de los factores de riesgo y pacientes vulnerables.
Preservacin de su grado de orientacin.
Consecucin de una rpida movilizacin.
Control adecuado del dolor.
Mantenimiento de los ciclos normales de sueo.
No utilizar medicamentos psicotrpicos.
Sndrome de embolia grasa

El sndrome de embolia grasa (SEG): respuesta fisiolgica: entrada de

grasa en la circulacin sistmica.
La embolia grasa y el SEG no son sinnimos.
Incidencia del SEG es inferior al 1%.
Manifestaciones clnicas: signos y sntomas respiratorios, neurolgicos,
hematolgicos y cutneos.
Se puede presentar gradualmente, con un desarrollo de entre 12 a 72
horas, o de manera fulminante: insuficiencia respiratoria aguda y parada
cardaca.
 SNDROME DE EMBOLIA GRASA
 SNDROME DE EMBOLIA GRASA
Exantema petequial es patognomnico del SEG: generalmente, en conjuntiva,
mucosa oral y pliegues cutneos de cuello y axilas.
Frecuentes signos respiratorios: 75% de los pacientes debutan con hipoxemia
leve y evidencia radiolgica de infiltrado alveolar bilateral.
<10% evoluciona a un sndrome de dificultad respiratoria aguda.
Manifestaciones neurolgicas: sensacin de mareo y confusin hasta la
obnubilacin y el coma.
Fisiopatologa: no est clara.
Incluye dos fenmenos: la embolizacin de grasa y restos de mdula sea.
Obstruccin de los capilares de los rganos diana y la puesta en marcha de
una respuesta inflamatoria sistmica.
SNDROME DE EMBOLIA GRASA
 SNDROME DE EMBOLIA GRASA

Tratamiento: medidas precoces de reanimacin y estabilizacin para

minimizar la respuesta a la hipoxia, hipotensin y baja perfusin del rgano
diana.
Pacientes de riesgo: monitorizar SaO2. instaurar ventilacin mecnica
antes de que se produzca una insuficiencia respiratoria.
10% con SEG pueden necesitar ventilacin mecnica, en la mayora de los
casos, los sntomas se resuelven en cuestin de 3 a 7 das.
Uso de corticoides en el tratamiento del SEG ofrece resultados
contradictorios
Consideraciones especiales de las condiciones
que conducen a una ciruga ortopdica

ARTROSIS
22% de la poblacin de Estados Unidos (46 millones de personas).
tipo de artritis ms frecuente. implica inflamacin asociada a la prdida
del cartlago articular: 90% de mujeres y el 85% de hombres mayores de 65
aos.
manifestaciones clnicas: articulaciones afectadas: dolor, crepitacin,
limitacin del movimiento y deformidad.
Examen fsico: manos: espoln e inflamacin de las articulaciones
interfalngicas dstales (nodos de Heberden) y de las articulaciones
interfalngicas proximales (nodos de Bouchard).
 ARTROSIS
No hay manifestaciones sistmicas de la artrosis.
Intervenciones ortopdicas previas (incluidas las sustituciones articulares).
Cules son las articulaciones que producen dolor y que tienen la movilidad
limitada. importante a la hora de elegir la tcnica anestsica y la posicin
ms adecuada.
 ARTRITIS REUMATOIDE
inflamacin del tejido sinovial articular de forma persistente. da lugar a la
erosin del hueso, destruccin del cartlago y la prdida de la integridad
articular.
Enfermedad sistmica que afecta a mltiples rganos.
Clinica: dolor y rigidez en mltiples articulaciones. rigidez matutina que persiste
a menudo durante ms de una hora despus de iniciar la actividad.
Afectacion de las muecas y las articulaciones metacarpofalngicas;
anorexia, cansancio y prdida de fuerza.
Diagnostico: 90% de los pacientes est elevado el factor reumatoide. Elevacion
de PCR y VSG.
Los frmacos antirreumticos ms utilizados: metrotexate, la hidroxicloroquina,
la sulfasalazina, la leflunomida, el infliximab y el etanercept. Se asocian a un
riesgo elevado de infeccin.
 ARTRITIS REUMATOIDE
 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Artropata inflamatoria crnica: produce la fusin del esqueleto axial.
Provoca osificacin de los ligamentos axiales: prdida significativa de
la movilidad espinal.
Problema importante para el manejo de la va area: limitacin de la
columna cervical y de las articulaciones temporomandibulares.
En la mayora de los casos: intubacin con fibroscopio con el paciente
despierto para AG.
El aumento de la rigidez torcica implica la necesidad de ventilacin
mecnica controlada intraoperatoria.
 ESPONDILITIS ANQUILOSANTE
Anestesia neuroaxial: alternativa atractiva.
Osificacin de los ligamentos espinales cierra los espacios intervertebrales:
dificulta el acceso al espacio epidural.
Anestesia epidural caudal puede ser un abordaje factible.
Manifestaciones extraesquelticas: insuficiencia artica, alteraciones en la
conduccin cardaca, iritis, cambios fibrosos en el lbulo pulmonar superior
y derrame pleural.
Control cuidadoso de la colocacin del paciente durante la ciruga para
evitar fracturas en la columna fusionada y lesin medular asociada.
 ACONDROPLASIA
Causa ms frecuente de enanismo: con estatura baja, tronco pequeo y
desarrollo desproporcionado.
Incidencia de 1 de cada 26.000 individuos. Se transmite por un gen autosmico
dominante.
La complicacin ms seria: fusin prematura de la base del crneo, que
deriva en un canal cervical estrecho o en estenosis del agujero magno, o
ambos.
Otra complicacin frecuente. Cifoescoliosis con de sntomas neurolgicos.
Numerosas intervenciones: craneotoma suboccipital para la estenosis del
agujero magno, correccin y estabilizacin de la cifoescoliosis, y
laminectomas por compresin de las races de los nervios espinales
 ACONDROPLASIA
Laringoscopia convencional y la intubacin traqueal: difciles y peligrosas.
Cifosis cervical: difcil exposicin de la laringe por visualizacin directa. hay
que evitar la flexin del cuello en inestabilidad atlantoaxial o estenosis del
agujero magno.
Tcnica indicada para asegurar la va area: intubacin con fibroscopio
con paciente despierto.
Utilizar con precaucin sedacin intravenosa: SAOS producida por la
compresin del tronco cerebral. Pueden aparecer episodios severos de
apnea.
Patologa pulmonar restrictiva + hipertensin pulmonar.
 Ecocardiograma preoperatorio: valora el grado de hipertensin pulmonar
y de cortocircuito intracardaco.
Complicacin cardiovascular ms frecuente y grave: hipertensin
pulmonar, seguida de cor pulmonale.
Tcnica anestsica: evitar agravar el cuadro de hipertensin pulmonar
(hipoxia y acidosis) y asegurar un gasto cardaco y perfusin perifrica
adecuados.
Dejar al paciente intubado y monitorizado en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) hasta que est totalmente despierto y con ventilacin
espontnea.
Procedimientos ortopdicos en nios
con condiciones especiales
ARTRITIS JUVENIL IDIOPTICA
Alteraciones de la va area: dificultad para la intubacin traqueal:
intubacin con fibroscopio con el nio dormido manteniendo la respiracin
espontnea.
RM: va area asegurada.
No es frecuente afectacin pulmonar, pero puede asociarse a pleuritis,
derrame pleural y neumonitis, pericarditis, miocarditis y alteraciones en la
conduccin cardaca.
Acceso vascular complicado: fragilidad venosa. tendencia a producirse
hematomas.
Tratamiento: frmacos similares a los de la AR del adulto con los mismos efectos
adversos.
OSTEOGNESIS IMPERFECTA
enfermedad hereditaria autosmica dominante.
Fragilidad sea: dficit en la produccin de colgeno tipo I.
Manifestacin clnica ms significativa: aparicin de mltiples y repetidas
fracturas seas.
Ms frecuentes en la extremidad inferior: fmur hueso mas afectado.
Cifoescoliosis secundaria: disminuye la estabilidad ligamentosa.
Esclertica azul: defecto en la produccin de colgeno.
Aumento del sangrado perioperatorio: alteracin en la funcin de las
plaquetas.
Ha sido asociada a hipertermia maligna.
 OSTEOGNESIS IMPERFECTA
Asociacin a anomalas cardacas: persistencia del ductus arteriosus, defectos
septales y regurgitacin artica con degeneracin qustica de la aorta
proximal.
Fragilidad del tejido conjuntivo y del hueso: cuidadosa colocacin y
proteccin del paciente durante la anestesia.
La zona por debajo del manguito de presin debe estar acolchada. insercin
de un catter arterial: evitar fractura humeral.
Limitacin del movimiento cervical: mnima manipulacin durante la
intubacin traqueal: intubacin con fibroscopio con el paciente despierto.
Evitar utilizar succinilcolina: riesgo terico de hipertermia maligna. posibilidad
de que las miofasciculaciones produzcan fracturas seas.
Ecocardiograma preoperatorio: conocer y tratar cualquier alteracin
asociada.
 OSTEOGNESIS IMPERFECTA
evaluar el riesgo de sangrado necesidad de transfusin perioperatoria de
plaquetas.
Alteracin de la funcin de las plaquetas puede ser revertida con
desmopresina (DDAVP).
Riesgo de hipertermia intraoperatoria y acidosis: hidratacin y enfriamiento
activo.
La anestesia regional: alternativa a la anestesia general, pero debe
hacerse con precaucin para evitar punciones seas y posibles
inyecciones intraseas.
 PARLISIS CEREBRAL
Alteracin en la funcin motora por lesiones cerebrales producidas en los estadios
precoces del desarrollo en el tero (75%), en el momento del nacimiento (10%) y poco
despus del nacimiento (15%.).
mltiples intervenciones quirrgicas: para liberacin muscular (aductor de la cadera y
psoas ilaco), artrlisis para reducir y alinear malrotaciones (osteotoma desrotatoria del
fmur), rizotomas para disminuir el espasmo y ciruga correctora de cifoescoliosis.
Reflujo gastroesofgico y reflejos larngeos disminuidos.
Mayora de los casos: anestesia general, asocia a AR: reducir la necesidad de anestsicos
sistmicos y controlar el dolor postoperatorio.
analgesia epidural con AL en POP elimina las posibles complicaciones del uso de
opiceos.
complicaciones pulmonares: broncoaspiracin, pobre esfuerzo respiratorio y baja
distensibilidad torcica.
Anestesia regional versus anestesia
general
Muchos procedimientos quirrgicos ortopdicos = tcnicas anestsicas
regionales.
No existe evidencia clara documentada de la superioridad de una u otra
tcnica.
AR: reduce la incidencia de algunas de las complicaciones importantes en
determinados procedimientos quirrgicos: TVP, EP, prdida de sangre,
complicaciones respiratorias e incluso la muerte.
Mejor control del dolor con tcnicas regionales. Prevencin del dolor crnico.
Evitar complicaciones por dificultades en el control del la va area.
El uso de anestesia regional en un paciente con una va area difcil conocida
no resuelve el problema, la va area difcil sigue estando ah. Tener siempre
plan alternativo de manejo de va area.
disminucin del sangrado intraoperatorio: anestesia epidural reduce la presin
venosa (medida en la zona quirrgica).
Manejo perioperatorio de los
pacientes en ciruga ortopdica
TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA
complicaciones tromboemblicas: principales causas de morbilidad y
mortalidad tras ciruga ortopdica.
ATC, ATR y la ciruga por fractura de cadera y pelvis: mayor incidencia de
tromboembolismo Venoso: TVP y EP.
TVP y EP: riesgo de morbi-mortalidad a corto y largo plazo. riesgo de muerte
con EP sintomtica es 18 veces mayor al de los pacientes que sloTVP.
Complicaciones a corto plazo de TVP y EP aguda: hospitalizacin prolongada,
complicaciones hemorrgica por tratamiento, extensin local de la TVP y
posterior embolizacin.
Complicaciones a largo plazo: sndrome postrombtico, hipertensin pulmonar
y TVP recurrente.
TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA
Frmacos anticoagulantes: prevencin y tratamiento de la TVP.
EP grave: trombolticos.
HBPM: tratamiento inicial de la TVP y de la EP.
No requiere monitorizacin de la anticoagulacin.
Aplicaciones preoperatoria: aumento riesgo de sangrado.
Aplicacin 6 horas despus del procedimientos: efectiva sin aumento del
riesgo de sangrado.
Mantenerse al menos 10 das en procedimientos de rutina. pacientes
considerados de alto riesgo, hasta 28 a 35 dias.
TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA
factores de riesgo para EP POP:
Edad avanzada, obesidad, episodios previos de TVP y EP, cncer y reposo
prolongado en cama.
Alteraciones hereditarias ms frecuentes asociadas con TVP: factor V de
Leiden.
Warfarina: tratamiento a largo plazo de la TVP, manteniendo INR medio de 2,5
mientras dure el tratamiento.
HBPM (enoxaparina) profilaxis EEUU: de 30 mg c/12 h; en Europa: 40 mg c/24 h.
Fondaparinux: alternativa a la HBPM. Pentasacrido sinttico inhibidor
selectivo del factor Xa, semivida prolongada de 18 h.
TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA
uso de anticoagulantes en el perioperatorio y anestesia neuroaxial: riesgo
potencial de que aparezca un hematoma epidural.
La American Society of Regional Anesthesia (ASRA): recomendaciones de
la conferencia de consenso con respecto al uso de anticoagulantes y
anestesia regional.
La anticoagulacin plena es una contraindicacin para las tcnicas
regionales.
 TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGA ORTOPDICA
Debe mantenerse un intervalo de 12 horas entre la administracin a dosis
habituales profilcticas de la HBPM y la realizacin de un bloqueo neuraxial.
Dosis altas de HBPM (enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas), el intervalo se
extiende a 24 horas.
La retirada del catter epidural: entre las 8 y 12 horas despus de la ltima
administracin de HBPM o o 1 a 2 horas antes de la siguiente administracin.
La aspirina y los AINE: no aumentan el riesgo de hematoma epidural cuando se
realiza anestesia neuraxial.
La ASRA: recomienda tambin comprobar el tiempo de protrombina y el INR
en los pacientes tratados con warfarina antes de realizar la puncin espinal y
no retirar el catter epidural si el INR es mayor de 1,5.
CIRUGA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

ARTROSCOPIA
se realizan cada vez ms de forma ambulatoria.
Se debe decidir si el tipo de paciente e intervencin son adecuados para intervencin
ambulatoria. tipo de anestesia: mejor recuperacin y analgesia postoperatoria.
obesidad mrbida y SAOS: control monitorizado primera noche POP con anestsicos y
analgsicos por va sistmica.
enfermedades previas no aumenta la incidencia de complicaciones POP cuando estn
controladas.
Pacientes ASA 3 y 4 deben contar con un informe mdico que documente la estabilidad
de su condicin mdica.
Los pacientes con una situacin inestable no son candidatos para ciruga ambulatoria.
factores ms importantes que determinaban el alta: dolor, nauseas y vmitos, persistencia
de un bloqueo neuraxial y la retencin urinaria.
 ARTROSCOPIA DE RODILLA
puede realizarse con inyeccin extra e intraarticular de anestsicos
locales: conbinaciones corta y larga duracin (bupivacana) + morfina:
analgesia postoperatoria.
La morfina intra-articular: buena analgesia POP.
Intervenciones ms complejas mediante artroscopia (reparacin del
ligamento cruzado anterior) es necesaria relajacin quirrgica.
Excelentes condiciones quirrgicas: anestesia intradural con agujas
atraumticas en punta de lpiz para prevenir la cefalea pospuncin.
Problemas relacionados con AE: duracin del bloqueo espinal, la
retencin urinaria, sntomas neurolgicos.
 ARTROSCOPIA DE CADERA
Procedimiento ambulatorio: diagnstico teraputico.
Posicin supina o bien en decbito lateral (el lado que se va a intervenir
arriba) traccin de 25-35 kg, en el lado quirrgico: mejora el acceso a la
cadera con el artroscopio.
Vigilar la posicin del paciente: proteccin del peroneo posterior. evitar la
compresin del nervio pudendo. asegurar que la traccin no se prolongue
demasiado tiempo.
Se requiere una relajacin muscular completa. Indicacin de anestesia
general o bloqueo espinal.
Analgesia postoperatoria: bloqueo del plexolumbar.
 FRACTURAS DE CADERA
1 de cada 50 individuos >60 aos. Tasa anual de mortalidad del 30%).
Relacionada con mltiples factores: condiciones cardiolgicas, pulmonares
TVP y delirio.
Preparacin preoperatoria del paciente es esencial, la demora en la ciruga
incrementa de forma significativa la incidencia de complicaciones.
La ciruga precoz (<12 horas) disminuye el dolor, la estancia hospitalaria y el
nmero de complicaciones preoperatorias72. Sin embargo, no se asocia a un
aumento global de supervivencia.
Deshidratacin y anemia: acumulacin de sangre en el sitio de fractura. Hcto.
Normal por DHT.
Correccin de DHT. Monitorizacin con CVC. Prevencin de sobrehidratacion,
ICC.
Monitorizacin con lnea arterial, obtencin gases arteriales seriados: hipoxia
por embolizacion grasa factor determinante en mortalidad.
 FRACTURAS DE CADERA
Evolucin ms favorable con realiza anestesia regional en comparacin
con la anestesia general.
Incidencia de TVP casi cuatro veces mayor con AG que con AR.
No est indicada la anestesia epidural con catter para analgesia POP
por el uso de frmacos anticoagulantes en el postoperatorio.
No estn indicadas las benzodiacepinas de larga duracin: se asocian a
un cuadro de confusin postoperatoria.
monitorizacin en una sala de recuperacin POP o de cuidados intensivos.
 FRACTURAS DE PELVIS
Traumatismo grave en el tronco. Asociadas a lesiones torcicas (21%),
traumatismo craneal (16%) y lesiones en hgado y bazo (8%).
Mortalidad a los tres meses: 14%.
Hemorragia retroperitoneal fatal.
Cuadro de hipotensin y defensa abdominal: indicacin de exploracin
quirrgica urgente.
Tambin asociadas a lesiones en la vejiga y en la uretra: evaluacin
urolgica antes de realizar el sondaje vesical.
un filtro temporal en la vena cava inferior antes de proceder a la ciruga:
riesgo significativo de TVP y EP.
 Recomendacin: estabilizar las fracturas de pelvis en la primera semana
tras el traumatismo.
Las lesiones asociadas obligan a retrasar la intervencin.
Monitorizan la funcin neuromuscular durante la intervencin: lesin
iatrognica del nervio citico es la complicacin quirrgica ms frecuente
(aprox 18%).
Tenica anestsica: AG + catter epidural para analgesia POP una vez
confirmada la integridad motora y sensitiva de las extremidades inferiores.
Monitorizacin con catter arterial y CVC, catter venoso de gran calibre
para prevenir una posible hemorragia quirrgica grave.
 ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
Edad factor de riesgo mas importante para eventos adversos
Complicaciones ms frecuentes: problemas cardacos, EP, neumona e
insuficiencia respiratoria, e infeccin
Edad avanzada: condiciones de morbilidad asociadas= patologas
cardacas, patologas pulmonares y diabetes. Evaluacin mdica
preoperatoria completa.
Obesidad, particularmente en la ATR, puede suponer un problema
anestsico y POP: SAOS, infecciones.
 ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
La mayora de los abordajes: lateral-posterior.
Paciente en decbito lateral, con el lado que se va a intervenir arriba.
Posicin que puede comprometer la oxigenacin: obesos y AR severa=
cambios de V/Q.
Prevenir presin excesiva del hombro dependiente sobre la arteria axilar y el
plexo braquial: rodillo atravesado debajo de la parte superior del trax.
Inervacin de la articulacin de la cadera: nervio obturador y el glteo inferior
y superior.
AR para ATC se realiza mediante puncin intradural o epidural.
Menos complicaciones POP de la AR que de la AG.
 ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
Perdidas hemticas significativas: ciruga de revisin de prtesis se pueden
perder entre 1 y 2 litros de sangre.
Hipotensin controlada mediante anestesia epidural, PAM 50 a 60 mmHg,
puede reducir el sangrado en las ATC primarias a 200 ml.
pacientes ancianos (media de 72 a) tolerar reduccin de la presin arterial
sin que se produzcan complicaciones cardacas, cognitivas o renales.
Hipotensin controlada: reduce el sangrado, facilita fijacin de prtesis
cementada al hueso al disminuir la hemorragia en el canal femoral.
 ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
Vstago femoral se fija con cemento de metil-metacrilato o mediante
integracin del tejido seo.
La cementacin puede ocacionar: sndrome de implantacin del cemento
seo: hipotensin intraoperatoria, hipoxia y parada cardaca y SEG en el
postoperatorio.
Mecanismos de produccin:
Embolizacin a partir de restos de mdula sea en el momento de la
presurizacin en el canal femoral,
Efectos txicos producidos por el paso a la circulacin del monmero de metil-
metacrilato.
Liberacin de citocinas durante el fresado del canal femoral, favorece la
formacin de microtrombos y produce vasoconstriccin pulmonar.
 ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
Luxacin de la cadera: obstruccin de la vena femoral.
Reduccin de la articulacin y al enderezarse la vena femoral: material
embolico generado durante la insercin de la prtesis pasa a la
circulacin.
Los consiguientes episodios de hipotensin deben ser tratados con
epinefrina.
Prevencin de estas complicaciones: lavados a presin del canal femoral
y perforando en el fmur un pequeo agujero de ventilacin antes de la
insercin de la prtesis.
 ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
Inervacin de la rodilla: nervio tibial, nervio peroneo comn, rama posterior del
obturador y el nervio femoral.
AG tcnica segura en ATR.
AG e intubacin: principales factores de riesgo en la aparicin de
complicaciones no quirrgicas tras una ATR.
AR bloqueo neuraxial (intradural o epidural) o bloqueo femoral y citico son
tcnicas adecuadas.
ATR dolor intenso POP. Control del dolor con anestesia regional reduce las
complicaciones.
bloqueos del nervio femoral con inyeccin nica, analgesia controlada por el
paciente por va intravenosa o epidural
 ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
Durante la ATR, se coloca un manguito neumtico hinchado alrededor del
muslo para reducir el sangrado intraoperatorio y conseguir un campo
quirrgico exange: fijacin con cemento de los componentes femoral y
tibial.
Cuando se suelta, se produce un sangrado que puede prolongarse
durante las siguientes 24 horas.
Colocacin: 1-3 horas, presin: 100 mmHg por encima de la presin
sistlica del paciente.
Lesin nerviosa: consecuencia del mantenimiento del manguito durante
un tiempo prolongado (>120 minutos): efectos de la isquemia +
traumatismo mecnico.
 ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
Parlisis del nervio peroneo: complicacin frecuente. incidencia del 0,3 al 10%.
Asociada a: menor edad del paciente, existencia previa de deformidades en
flexin y tiempo de isquemia prolongado.
Se puede desinflar el manguito durante 30 minutos para reducir la posible
isquemia del nervio.
Dolor relacionado con el manguito de isquemia a los 60 minutos, a pesar de
una anestesia regional que es suficiente para la ciruga.
Puede estar causado por la falta de bloqueo de fibras C desmielinizadas
durante la recesin del bloqueo neuraxial.
Puede mejorarse aadiendo opiceos a la anestesia intradural o epidural.
 ARTROPLASTIA DE CADERA Y RODILLA
TA disminuye de forma significativa al soltar el manguito: por la liberacin
en la circulacin de metabolitos procedentes de la pierna isqumica y
descenso de la resistencia vascular perifrica.
Operacin puede hacerse sin manguito de isquemia: neurapraxias del
nervio citico previas a la ciruga, dolor neuroptico y con enfermedades
vasculares en la pierna que se va a intervenir.
ATR bilateral: mejorar calidad de vida y disminuir el dolor.
Controversia en si deben sustituir ambas rodillas en un nico acto
quirrgico o en tiempos separados por varios meses.
 ventajas de la ATRB:
Riesgos de un solo acto anestsico, nico postoperatorio doloroso, menor
tiempo de hospitalizacin y rehabilitacin, y una recuperacin ms temprana
de la funcin.
Desventajas:
mayor incidencia de complicaciones perioperatorias: isqumica miocrdica,
embolizacin grasa y complicaciones tromboemblicas.
Complicaciones POP ms graves son ms frecuentes con edad avanzada y
patologa cardiovascular. mayor nmero de transfusiones, el ingreso en un
centro de rehabilitacin y una mayor incidencia de ingresos postoperatorios en
la UCI.
Criterios de exclusin.
 CIRUGA DEL PIE Y DEL TOBILLO
AR: bloqueo de los nervios citico y femoral: suficiente para todos los
procedimientos quirrgicos por debajo de la rodilla que no requieran
manguito de isquemia en el muslo.
Nervio femoral: zona medial de la pierna hasta el malolo interno,
Nervio peroneo comn y el tibial: resto de la pierna por debajo de la
rodilla, incluido el pie. (ambos ramas del nervio citico).
Nervio citico: se suele bloquear en la parte superior del hueco poplteo
para asegurar la anestesia del tibial y del peroneo. Su bloqueo disminuye
la necesidad de analgesia opioide POP.
 CIRUGA DEL PIE Y DEL TOBILLO
sndrome compartimental: edema y hematoma acumulados dentro de un
espacio osteofascial confinado. Isquemia, necrosis de msculo y nervio:
posibilidad de perder la pierna.
Frecuencia: fracturas de tibia, fmur y tobillo.
sntoma ms precoz: dolor desproporcionado para la situacin clnica.
Antes bloqueo citico de larga duracin: importante comprobar con el
cirujano la posible existencia de factores de riesgo de sndrome
compartimental.
 CIRUGA DEL PIE Y DEL TOBILLO
Bloqueo al nivel del tobillo: intervenciones del pie sin manguito de
isquemia en el muslo. puede colocarse un torniquete de Esmarch al nivel
del tobillo.
Bloqueo principalmente infiltrativo. no se realiza buscando parestesias.
Anestesia completa en pie se bloquean cinco terminaciones nerviosas:
Nervio tibial posterior, que afecta a la sensibilidad de la planta del pie.
Nervio safeno, que inerva el malolo interno.
Nervio peroneo profundo, que inerva el espacio entre el primer y segundo
dedos del pie.
Nervio safeno superficial, que inerva el dorso del pie y del segundo al
quinto dedo.
Nervio sural, que inerva la parte externa del pie y del quinto dedo.
 CIRUGA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Hombro hasta la mano
Bloqueo el plexo braquial a distintos niveles hasta que se ramifica para dar
lugar a los nervios perifricos.
Metodos para localizar y bloquear el plexo braquial: provocacin de una
parestesia, la neuroestimulacin motora, la gua por ecografa y la
infiltracin perivascular.
Puede tambin proporcionar una adecuada analgesia POP: anestsicos
de larga duracin o tcnicas analgsicas continuas con catter.
 CIRUGA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
AR para la ciruga del hombro: no ha tenido una gran aceptacin: se
considera que no es una tcnica anestsica suficientemente eficaz y por el
temor a que se produzcan sntomas neurolgicos POP.
Exito anestsico en la ciruga del hombro: 97% o ms, cuando se utiliza el
bloqueo interescalnico.
Bloqueo interescalnico: inyeccin AL entre los msculos escalenos al nivel de
la escotadura cricotiroidea (C6).
Complicaciones y efectos adversos: depresin respiratoria, inyeccin
intravascular accidental con convulsiones y parada cardaca, neumotrax,
bloqueo espinal, sndrome de Horner, ronquera y disfagia.
Bloqueo N. frnico ipsilateral: parlisis de hemidiafragma: disminucin
funcional pulmonar del 25%.
Enfermedad respiratoria severa: no tolerar el bloqueo interescalnico sin VM.
 CIRUGA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Contraindicado: pacientes con una neumonectoma contralateral,
intervenciones bilaterales.
Bloqueo dirigido por ecografa: eficaz, sin producir paresia completa
ipsilateral del nervio frnico.
Toxicidad del SNC: mayores riesgos: 3%
sntomas neurolgicos postoperatorios: razn para evitar AR. No se han
podido atribuir sntomas a la AR. Variacion variable. La mayora se
resuelven.
 CIRUGA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Artroscopia del hombro: paciente sentado (en silla de playa).
Episodios de hipotensin y de bradicardia, parada cardaca en asistolia
asociados a esa posicin +AR.
Reflejo de Bezold-Jarisch: respuesta a un descenso del volumen de llenado
ventricular (disminucin del retorno venoso en esta posicin) y aumento
de la contractilidad ventricular.
Profilxis: betabloqueantes, ansiolticos y fluidos intravenosos.
 CIRUGA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Antebrazo hasta la mano: bloqueo del plexo braquial mediante un abordaje
infraclavicular o por va axilar.
Bloqueo al nivel axilar puede realizarse con una tcnica transarterial o con la
estimulacin de uno o varios nervios.
Ciruga del codo: bloqueo infraclavicular, en ciruga de la mano y el
antebrazo produce menos molestias para el paciente y menos sntomas
neurolgicos POP que el bloqueo axilar.
90% y del 94% de xito nicamente con el estmulo posterior. otros autores
recomiendan la tcnica con doble estimulacin.
Gua ecogrfica: evita punciones mltiples y complicaciones por puncin
vascular y neumotrax.
 CIRUGA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Ciruga del antebrazo y de la mano: anestesia regional intravenosa.
Tcnica: exanguinacin del brazo envolvindolo con una banda apretada,
inflar un manguito de isquemia en la parte superior del brazo hasta alcanzar
unos 250 mmHg e inyectar en una vena de esa mano alrededor de 50 ml de un
anestsico local de corta duracin (lidocana al 0,5%).
til en cirugas cortas (aproximadamente de 1 hora).
Complicaciones:
Cuando falla el manguito de presin durante la inyeccin inicial del anestsico.
Cuando el manguito se suelta demasiado pronto (<30 minutos), ya que existe el
riesgo de sufrir toxicidad sistmica del anestsico local.
 CIRUGA DE COLUMNA
microdiscectomas por hernia discal - ciruga reconstructiva para corregir
deformidades espinales.
Procedimientos simples - fusiones vertebrales en mltiples niveles.
Abordajes va anterior y/o posterior.
prdidas considerables de sangre.
Discectomas: anestesia regional.
 CIRUGA DE COLUMNA
Mayoria de procedimientos: anestesia general.
Atrosis generalizada: difcil intubacion: broncoscopia paciente despierto.
Inestabilidad cervical con estabilizacin posterior: intubacin despierto,
decbito prono despiertos, verificar movilidad de 4 extremidades e induccin.
Algunas descompresiones cervicales: va posterior: posicin sedestacin= riesgo
de embolismo areo venoso.
Abordajes lumbo-sacros: pocicion supino con las piernas extendidas.
Retraccin plvica puede comprometer el flujo de sangre a las piernas:
pulsioxmetro en un dedo del pie.
Abordaje toracolumbar: paciente decbito lateral: proteger posicin del cuello
y extremidad dependiente.
 CIRUGA DE COLUMNA
Intervenciones correctoras complejas: escoliosis, cifosis, cifoescoliosis y ciruga de revisin
de artrodesis toraco-lumbares previas.
Cifosis: exagerada flexin anterior de la columna.
Escoliosis: rotacin lateral de la columna mayor de 10 grados + rotacin de las vrtebras.
Clasificacin:
Escoliosis congnita: alteraciones embrionarias precoces en el desarrollo de la columna
en la mitad de los casos se asocian a otras malformaciones orgnicas.
Escoliosis idioptica del adolescente: bastante frecuente: 2-4% entre 10 y 16 aos.
Slo el 10% necesitan algn tipo de intervencin mdica. Generalmente curva a la
derecha
Intervencin quirrgica: magnitud de la curvatura >40 segn el mtodo de Cobb.
Escoliosis neuromuscular.
 CIRUGA DE COLUMNA
Escoliosis torcicas= caja torcica estrecha: descenso en la distensibilidad de
la pared y patologa pulmonar restrictiva.
Angulos de Cobb > 65: volmenes pulmonares significativamente disminuidos.
Antes de la ciruga: estudios Y pruebas de funcin respiratoria, (tolerancia al
ejercicio).
CV< 40%: predictiva de necesidad de VM POP.
Mayor alteracin gasomtrica: hipoxia, por cambios en V/Q por
hipoventilacin, lo cual crnicamente conlleva a HP y cor pumonale.
Ecocardiografa: evalua la HP y la HVD.
HP: EKG: HVD y crecimiento de auricula derecha.
 CIRUGA DE COLUMNA
Abordaje anterior o correccin torcica alta por toracoscopia: aislamiento
pulmonar. Ventilacin unipulmonar.
Tubo doble lumen. Reemplazar por unilumen si despus abordaje posterior
o ventilacin mecnica.
Tubo unilumen con bloqueante bronquial.
Patrn restrictivo. Difcil ventilacin adecuada unipulmonar: presin
positiva continuar en pulmn colapsado y PEEP en pulmn distendido.
 CIRUGA DE COLUMNA
Grandes pedidas sanguneas en correcciones de deformidades.
Factores que influyen: tcnica quirrgica, duracin de la ciruga, nmero
de espacios vertebrales incluidos, anestesia, PAM, anomalas plaquetarias,
la coagulopata dilucional y la fibrinlisis.
Tcnicas para disminuir sangrado: adecuado posicinamiento para
disminuir PIA, hemostasia quirrgica, hipotensin controlada, recuperacin
de sangre autloga, hemodilucin normovolmica intraoperatoria, uso de
agentes farmacolgicos que favorezcan la formacin del cogulo y
donacin de sangre autloga preoperatoria.
Hipotension controlada mal tolerada en personas mayores.
Circulacion espinal: sensible a la hipoperfusin.
 CIRUGA DE COLUMNA
Complicaciones ms temidas de la ciruga de columna: dficit
neurolgico POP: 0,55% de los casos.
Vauzelle y cols: tcnica de despertar al paciente durante la ciruga, para
comprobar intergridad medular: limitado a funcin motora, influenciado
por los anestsicos y la capacidad cognitiva del paciente.
Complicaciones: entubacin en prono, embolismo areo, desplazamiento
del material por moviento violento.
 CIRUGA DE COLUMNA
Monitorizacin intraoperatoria multimodal:
PEM: evala la parte posterior motora.
PESS: evala parte aterior sensitiva ,
Electromiograma: valora la lesin de la raz nerviosa durante la colocacin de
los tornillos pediculares y la descompresin del nervio.
efectos adversos: dficits cognitivos, convulsiones, lesiones por mordida,
despertar intraoperatorio, quemaduras en el cuero cabelludo y arritmias
cardacas.
Usar protector en la boca para evitar la mordedura de la lengua y lesiones en
la dentadura.
Evitar: epilpsia, clips vasculares intracerebrales y/o implantes cocleares.
 CIRUGA DE COLUMNA
Anestesicos volatiles: atenan respuesta de los PEM. concentracion al 50%
de la CAM.
Oxido nitroso: retirar durante monitorizacin de PEM.
TIVA: mas eficaz. Mnima afectacin con opiodides midazolam ketamina.
Propofol: puede deprimir la respuesta.
Mejor rgimen: opiodide, ketamina (a bajas dosis), propofol.
No usar relajantes musculares.
 CIRUGA DE COLUMNA
PVPOP: terrible complicacion. < 0,1%.
Neuropata isqumica del nervio ptico (NIO), oclusin de la arteria o vena de
la retina, e isquemia cortical.
Revisin de la American Society of Anesthesiologists Committee on Professional
Liability : mayora de pacientes con oclusin de arteria central de la retina:
trauma unilateral por mala colocacin del paciente.
Causa mas frecuente de PVPOP: Neuropatia isqumica de nervio ptico.
NIO anterior: precoz, NIO posterior tardia: no presin directa del ojo. 96%
perdidas sanguneas > 1000 mL, duracin Qx > 6 h.
Puede aparecer en ausencia de lesiones en otros rganos. No relacionada con
anemia ni hipotensin. Cambios hemodinmicos relacionados con la posicin.