Tema VIII Pncreas y bazo

Dr. Jose Wazar

Morfofuncin del pncreas y bazo

Pancreatitis
Pseudoquistes pancreticos
Fistulas pancreticas
Cncer pancretico
Adenomatosis endocrinas mltiple

30-03-2011
Embriolgicamente el pncreas deriva de la
bolsa dorsal, el endodermo que delinea el
duodeno y de la bolsa ventral, un
divertculo heptico. Esta ultima migra en
sentido posterior para fusionarse con la
primera. El fallo en este movimiento, que
se registra en el mismo sentido de las
manecillas del reloj, resulta en el pncreas
anular.

El ducto ventral normalmente se fusiona con

el dorsal para formar el ducto pancretico
principal o de Wirsung, el pncreas dividido,
es la anomala que resulta de la no fusin de
los dos ductos.
I-Clulas exocrinas:
A- Clulas acinares: contienen enzimas
digestivas [amilasa, lipasa, tripsina,
quimotripsina, elactasa y fosfolipasa A2]
B- Clulas ductales: secretan soluciones
electrolticas con alto contenido en
bicarbonato

2- Secreciones pancreticas: colecistocinina y

acetilcolina para estimular la secrecin
enzimtica, activadas, las que no son
secretadas en forma activa, por la
enteroquinasa.; y la secretina y los eferentes
vgales para estimular la secrecin de
bicarbonato.

3- Clulas endocrinas: alfa [glucagon], Beta

[Insulina], delta [Somatostatina], F [poli
pptido pancretico] y las clulas de los islotes
tambin producen VIP, serotonina,
pancreastatina, pptido liberador de la
calcitonina, neuropptidos y pptido liberador
de gastrina.
Pancreatitis Puede ser aguda y crnica
Aguda Pancreatitis aguda: sus causas
ms frecuente s son el alcohol
y los clculos biliares. Otras
incluyen CPER, trauma,
hiperlipidemia, medicamentos,
scaris lumbricoides, virus,
hipercalcemia y mordidas de
escorpin.
Dolor abdominal, nauseas
Vmitos, anorexia, los signos
de Gray Turner y Cullen y de
Fox
Diagnostico de laboratorio:
amilasa, lipasa y criterios de
Ranson
Fisiopatologa de la forma aguda
Independientemente de la causa, todas
desencadenarn un patrn similar . La
fase inicial involucra la funcin acinar,
activacin y retencin de los grnulos
de zimgenos, su liberacin anmala a
nivel citoplasmtico y posterior
activacin del tripsinogeno y
mediadores de la respuesta
inflamatoria y posterior edema,
necrosis y hemorragia, completndose
as la fase tarda.
Las enzmas que van a contribuir a la
saponificacin, hemorragia, y necrosis
son la tripsina, lipasa, fosfolipasa A2 y
elactasa.
 Criterios de Ranson pancreatitis aguda

Pancreatitis biliar
Ingreso 48 horas hospitalizacin
Edad 70 Cada del Hcto > 10 puntos
Leucocitos 18,000 Aumento del BUN > 2
Glucosa 220 Calcio srico < 8
LDH 400 Dficit de bases > 5
GOT 250 Dficit de volumen < 4

Pancreatitis no biliar
Edad
Leucocitos 55 Cada del Hcto > 10
Glucosa 16,0 Aumento del BUN > 8
LDH 200 Calcio srico <5
GOT 350 Dficit de bases >4
250 Pao2 < 60
Dficit de volumen > 6L
 Pncreas edematoso
Asa centinela
Imgenes

Pancreatitis necrotizante por

Pancreatitis aguda por TAC TAC
 Manejo de la pancreatitis aguda
No quirurgico de inicio, nicamente los cirujanos manejan las
complicaciones: necrosis o infeccin]
Resucitacin agresiva con lquidos
Intubacin y ventilacin mecnica ante la inminencia de una
falla respiratoria [pO2 < 60 mm Hg]
Descompresin nasogstrica
Soporte nutricional artificial
ERCP con esfinterotomia endoscpica
Antibiticos profilctico
 Pancreatitis calculosa
Pancreatitis instalada con coledocolitiasis
Cursa de tres maneras:
-Bloqueo del ducto pancretico
-Pancreatitis no complicada con obstruccin biliar debe ser
tratada con ERCP y esfinterotomia, una vez que ceda el cuadro
de la pancreatitis, realizar una colecistectoma laparoscpica o
estndar, mas colangiografia intraoperatoria.
-Pancreatitis sin obstruccin biliar, tratada medicamente, seguida
de colecistectoma laparoscpica o estandar.
 Pancreatitis aguda complicada
Se puede complicar con absceso pancretico, pancreatitis
necrotizante, fistulas enterocutneas o enteroperitoneal.
El absceso es tpicamente polimicrobiano., bien circunscritos, por lo
cual debe ser drenado percutneamente, y nicamente quirurgico
ante la falla del percutneo, si hay necrosis o es multiloculado, o
pobremente definido.
Necrosis, puede ser con necrosis estril o infectada. La primera, se
trata conservadoramente, y si es necesario se drena
percutneamente la necrosis o la coleccin de lquidos,
conjuntamente con antibiticos; la segunda forma, se desbrida
mediante la necrosectomia, en un o varias etapas y se administra
antibiticos.
Las fistulas se desarrollan sobre el 20% de los pacientes con
pancreatitis necrotizante, 505 se resuelven espontneamente, si se
establece el drenaje adecuado.
 Pancreatitis crnica
Corresponde a una fibrosis
parenquimatosa irreversible
Pancreatitis aguda recurrente,
dolor abdominal crnico,
anorexia, perdida de peso,
malabsorcin y esteatorrea y
diabetes.
En USA la mayora de los casos
son causados por el abuso del
alcohol.
Las imgenes de la TAC
muestran una glndula
atrofiada, ductos pancreticos
dilatados y calcificaciones en
su interior.
 Manejo de la Pancreatitis crnica
Abstinencia del alcohol
Soporte nutricional a
Ciruga si: dolor refractario,
incapacitante, malignidad
concomitante, obstruccin biliar,
pseudoquistes y otras
complicaciones.
Las tcnicas sugeridas son las de
drenaje que incluyen la de Duval
(a) [drenaje retrogrado con b
reseccin distal y
pancreaticoyeyunostomia
termino-terminal.
Procedimiento de Puestow (b]:
pancretico yeyunostomia latero-
lateral c
Frey : pancreaticoyeyunostomia
longitudinal con reseccin parcial
de la cabeza del pncreas
 Manejo de la Pancreatitis crnica
Las tcnicas sugeridas
incluyen tambin las de a
reseccin entre las que
tenemos la de:
A- Pancreatectomia distal
B-Whipple modificado
b
C-Pancreatectomia total
Un tercer tipo de ciruga
seria la esplanicectomia o
ganglionectomia celiaca o
c
ablacin ganglionar para el
control del dolor [c]
 Pseudoquistes pancreticos
Son colecciones lquidas
pancreticas encapsuladas, no
epitelizadas.
Tpicamente son maduros varias
semanas despus del debut de
una pancreatitis aguda.
Fiebre, dolor, perdida de peso y
OI por compresin extrnseca.
Imgenes: TAC muestra los PQP
Los quistes < 5 cms se resuelven
espontneamente, los mayores,
en 75% de los casos requerirn
drenaje, pero siempre despus de
6 semanas, que es cuando
alcanzan la maduracin.
Cistigastrostomia
quirrgica
 Fistulas pancreticas
Son ms frecuentes en la
pancreatitis con efusin
pleural
Pueden ser de gasto bajo, si
drenan menos de 200
mL/da, estas se resuelven
espontneamente
Si son de gasto alto,
produccin de la fistula o
gasto mayor de 200 mL/ da,
se tratan con octeotrido,
para convertirlas en fistulas
de gasto bajo.
Carcinoma pancretico

1/10,000
2 veces ms frecuentes en afroamericanos y
1,5 en hombres que en mujeres
Sptima de cada de la vida
El uso de tabaco parece ser el factor de
mayor riesgo
95% son de origen ductal
60%-70% en la cabeza del pncreas
60%-65% de los periampulares son
pancreticos
Hace metstasis a ganglios, hgado y
superficies peritoneales
0%-10% sobrevida a 5 aos
Estadios I, II, III y IV son T1 o T2, N0 , Mo; T3,
N0, M0; T1,T2. T3, N1 y M0, y T1, T2, T3, N0
o N1, M1
Perdida de peso, ictericia o ambos, elevacin
de la BR conjugada, FA y amilasa.
Marcadores: CA 19-9; CEA y C-K-ras mutado

Signo del doble ducto

Dos ductos dilatados
 Manejo
La cura radical solo puede lograrse con ciruga
Resecabilidad es IOP: cabeza, vasos mesentricos, vena porta
y ndulos linfticos
Metstasis heptica, metstasis a ganglios, peritoneo e
invasin tumoral, contraindican la reseccin.
Whipple para cabeza de pncreas
Pancreatectomia distal para la cola y cuerpo
La complicacin ms frecuente de la reseccin pancretica es
la fistula
Derivativos: bilioentericos para la ictericia o gastro
yeyunostoma para la obstruccin intestinal.
 Adenomatosis endocrinas mltiples
Las neoplasias pancreticas endocrinas son raras, unos 5 casos por ao.
Crecen en la cresta neural, de clulas pertenecientes al sistema APUD
[apudomas]
Pueden ser funcionales y no funcionales
Funcionales: insulinoma, los ms frecuentes, 90% son benignos, el cuadro
clnico posee palpitaciones, diaforesis y taquicardia, hipoglucemia.
Triada de Whipple: hipoglucemia sintomtica durante el ayuno, glucosa srica
< 50 mg/dL, y mejora de los sntomas a la administracin de glucosa.
Se diagnostican midiendo insulina y glucosa cada 12-18 h en periodos de
ayunos y la proinsulina o pptido C
Otros tumores son el gastrinoma, Vipomas, glucagonomas, asociados a HER-
2.neu protooncogene, al sndrome de Verner Morrison, al eritema migratorio
necrolitico, respectivamente. Otro funcional es el somatostatinoma.
Todos son tratados primariamente con reseccin, los insulinomas localmente,
los gastrinomas y somatostatinoma con Pancreaticoduodenectoma,
glucagonomas y vipomas con distal y los no funcionales con Whipple
90% sobrevida para los insulinomas
 Bazo
Deriva de las clulas mesenquimatosas en el nasogastrio
dorsal
Los accesorios ocurren en el 30% y son ms frecuentemente
localizados en el hilio esplnico y en los ligamentos esplnicos
Est irrigado por los vasos cortos y la arteria esplnica
Su parnquima consiste de dos pulpas, una roja de eritrocitos
y otra blanca de linfocitos y monocitos. Ambas actan como
filtros de eritrocitos daados, la roja, y de leucocitos y en la
respuesta inmune la blanca.
Tiene funciones de fagocitacion, opsonizacion y antignica.
 Enfermedades tratadas con
esplenectoma
Trauma esplnico
Esferocitosis hereditaria, autonmica dominante, caracterizada por la
formacin pobre de eritrocitos en su membrana, secuestrando y
destruyendo Gr en el bazo, haciendo al paciente anmico, ictrico y
esplenomegalico . La esplenectoma es curativa, pero despus de los 4
aos.
Purpura trombocitopenica idioptica [PTI], como resultado del desarrollo
de anticuerpos antiplaquetarios [Ig G] que promueve la destruccin
plaquetaria y el secuestro en el bazo. El paciente se hace
trombocitopenico, equimotico, hemorrgico en sus mucosas y hematrico,
no hay esplenomegalia. Se trata con esteroides y Gamma globulina, y si
falla, esplenectoma. No transfundir hasta despus de la ligadura de los
vasos esplnicos.
Purpura trombocitopenica trombtica[PTT], agregacin plaquetaria difusa,
trombocitopenia por depsitos en la membrana hialina , fiebre, purpura,
anemia, hematuria y cambios neurolgicos. Se trata con plasmaferesis y
esplenectoma si la enfermedad es refractaria
 Hiperesplenismo
Se refiere a la condicin asociada de esplenomegalia,
disminucin y/o plaquetas disfuncionales circulantes, e
hipertrofia de medula sea en respuesta.
Puede ser primario, si se descarta el secundario, la primera es
rara. La Forma secundaria est asociada a enfermedades tales
como mieloproliferativas. Infecciones, hipertensin portal,
FCC, Sndrome de Felty, amiloidosis, sarcoidosis, cncer, AIDS,
Gaucher, policitemia vera y LED
Se trata con esplenectoma en la forma primaria y en formas
secundarias asintomticas
 OPSI
0.5% postesplenectomia
80%-90% mortalidad asociada
Encapsulados: pneumococo [estreptococo pneumoniae]
Profilaxis: vacunacin contra pneumococo sp, haemophilus
influenza B y Meningococos sp
10 das antes de la esplenectoma
En nios, se administra penicilina hasta la adolescencia
Si es postesplenectomia, se diagnostica y trata.
FIN