Otromaterialapoyo 22

MODELO DE CAUSALIDAD - ILCI
MODELO DE CAUSALIDAD - ILCI

SECUENCIA DEL DOMINO
FALTA DE CONTROL
PERDIDA
SECUENCIA DEL DOMINO EN EL ANLISIS DE

LA CAUSA DE LOS ACCIDENTES
ESTABLECER EL CONTACTO
Son los sucesos anteriores a la perdida, que al

CONTACTO causan la lesin o dao (en el accidente), o
que pudo haberlo causado (en el incidente)
Energa
El considerar los
FALTA DE CONTROL
Cintica
accidentes en trminos
Elctrica
de un CONTACTO E Acstica
INTERCAMBIO DE PERDIDA Trmica
Radioactiva
ENERGA, ayuda a
Calrica
enfocar el pensamiento
hacia los medios de
control.
RECOLECCION DE LA INFORMACION
Procedimiento para Hacer una Investigacin
Basndose en su conocimiento de los procesos de trabajo,

Evidencia Fsica usted podr querer verificar puntos como los siguientes:
Posicin de los trabajadores lesionados

Dao al equipo
Equipo que se estaba utilizando
Condiciones de limpieza del rea
Materiales que se estaban utilizando
Dispositivos de seguridad en uso Condiciones del tiempo
Posicin de los protectores de mquinas apropiados
Niveles de iluminacin
Posicin de los controles de la maquinaria
1.- Quin es el
accidentado?
2- Dnde ocurri el
6- Qu accidente? Estudio del
documentacin sitio del accidente,
debo revisar? Estudio de equipos y/o
materiales involucrados
QUE PREGUNTARSE ?
5 - Quines fueron
los testigos del 3- Cundo
accidente? Entrevista ocurri el
a los testigos y al accidente?
lesionado
4 - Cmo
ocurri el
accidente?
Nombre
Edad del accidentado
Aos que lleva en la empresa

1.- Quin es el
accidentado?
Experiencia en el cargo
Trabajo habitual
Jefe inmediato
Sitio exacto donde ocurri el accidente
Descripcin clara del sitio del accidente
2- Dnde ocurri el accidente? rea donde ocurri

Estudio del sitio del accidente,
Estudio de equipos y/o materiales Existi mal manejo del operario?
involucrados
Equipos involucrados
Defecto de diseo
Mal mantenimiento
Hora exacta del accidente
3- Cundo ocurri el Fecha (dd/mm/aaaa)
accidente?
Trabajo que la persona
realizaba en el momento
en que se accident
Etapa / proceso que la

persona realizaba
La persona hizo contacto con su

ambiente
Algo del ambiente de trabajo fue hacia la

persona
La persona se movi hacia el objeto del

4 - Cmo ocurri el ambiente de trabajo
accidente?
La lesin se produjo por la fuerza de
contacto o no hubo ninguna fuerza en l.
Como es la lesin de la persona

accidentada
Relacin existente entre la lesin y el

objeto que la produjo
Ubicar la la posicin que la persona tena

antes del accidente y en la que qued
luego del mismo
Al hacer la descripcin, el supervisor, el
accidentado o testigo debe:
Describir cules fueron los movimientos
que cada uno hizo antes, durante y
despus del accidente
Buscar las condiciones que hicieron

4 - Cmo ocurri el posible el accidente
accidente?
Apyese en la evidencia fsica
Revise la existencia de fotos, dibujos o

diagramas para completar la
descripcin, o elabrelos si es posible
Explicar a los trabajadores el propsito de la

investigacin
No buscar CULPABLES o sancionar a alguien
El objetivo es llegar a las causas del accidente para

eliminarlas
Pedir un relato lo ms objetivo posible de los hechos

5 - Quines fueron los testigos del
accidente? Entrevista a los testigos
y al lesionado Cuando la persona est haciendo el relato, no
interrumpirla por ningn motivo
No tomar notas escritas para evitar el nerviosismo
Tomar nota mental y guardar cualquier duda para

cuando la persona haya terminado su relato
Hacer preguntas que complementen el relato
Verificar cualquier duda que se haya presentado

Preguntar con tacto, tratando de escuchar

la versin de la persona y no de poner la
versin propia en la boca de la otra persona
Verificar si el investigador comprendi lo

que sucedi
5 - Quines fueron los testigos del
accidente? Entrevista a los testigos
y al lesionado La persona que entrevista cuenta la versin
que ha escuchado y pide la correccin
necesaria si hay algn malentendido
Discutir con el entrevistado posibles

medios para evitar la repeticin del
accidente. Se hace con dos objetivos:
Identificar las causas BASICAS e INMEDIATAS

OBJETIVO para eliminarlas
INVESTIGACION Lograr una mayor participacin y motivacin
del trabajador a travs de su discusin
Procedimientos de seguridad, s existen y

si estn socializados, Permisos de trabajo
Capacitacin y entrenamiento del

trabajador
Competencia del trabajador para

desarrollar la tarea
6- Qu documentacin
debo revisar?
Turnos de trabajo
Mantenimiento de equipo, maquinaria,

herramientas, fichas toxicologicas
Programa de elementos de proteccin

personal
Condiciones de trabajo, listas de chequeo,

formatos de inspeccin planeada
MODELO DE CAUSALIDAD
MODELO ILCI
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
Circunstancias que se Razones por las que se presentan las

presentan justamente antes causas inmediatas y permiten
del contacto que genera la determinar porque se presentan las
lesin condiciones subestndar o porque las
personas cometen actos subestndar
1. Actos 2.Condiciones
Sub estndar Sub estndar 2.Factores
1.Factores
Personales del Trabajo
(Actos (Condiciones
inseguros) inseguras)
ANALISIS DE CAUSALIDAD
CAUSAS INMEDIATAS
La razn por la cual se

present el accidente
Acciones u omisiones
cometidas por las
1. Actos Sub estndar (Actos personas que
inseguro) posibilitan que se
produzcan los
accidentes
Una situacin peligrosa

2.Condiciones Sub estndar: que posibilita que ocurra
(Condiciones inseguras) un accidente
CAUSAS BASICAS
La causa por la cual no se adoptaron las

medidas necesarias para evitar el accidente.
1. Factores 2. Factores del

Personales Trabajo
C
A Capacidad Fsica/ Fisiolgica Inadecuada
U
S Capacidad mental / psicolgica inadecuada
A
S Tensin fsica o fisiolgica
Factores personales
B Falta de conocimiento
A
S Falta de habilidad
I
C Motivacin deficiente
A
S
C
Supervisin y liderazgo deficientes
A
Factores del trabajo Ingeniera inadecuada
U
S Deficiencias en las adquisiciones
A
S Herramientas y equipos inadecuados
Desarrollo inadecuado de normas
B Comunicacin inadecuada
A
S Uso y desgaste de
I Abuso o maltrato
C Mantenimiento deficiente
A
S
Aspectos Aspectos
preventivos correctivos
inadecuados inapropiados
I Defecto de los agentes

N Condiciones
C M ambientales Riesgo de la ropa o vestuario
A E inseguras
Espacios inadecuados
U D
S I Mtodos o procedimientos
A A peligrosos
S T
A Inadecuadamente protegido
S Riesgos ambientales en
trabajos exteriores, distintos a
los otros riesgos.
Riesgos pblicos
Limpieza, lubricacin, ajuste o

I reparacin de equipo mvil elctrico o de
N Actos presin
C M Inseguros Omitir el uso de equipo de proteccin

personal disponible
A E
U D No asegurar o advertir
S I
Bromas o juegos pesados
A A
S T
Uso inadecuado del equipo
A
S
Uso inapropiado de las manos o partes
del cuerpo
Hacer inoperantes los dispositivos de

seguridad
Falta de atencin a las

I condiciones del piso o las
vecindades
N
C M
Actos Inseguros Operar o trabajar a velocidad
A E insegura
U D
Adoptar una posicin
S I insegura
A A
S T Errores de conduccin
A
S Colocar, mezclar, combinar,
inseguramente
OBJETIVOS
Dar a conocer las diferentes herramientas para el
anlisis que permiten llegar a las causas reales de
que generaron el accidente.
Explicar las metodologas estandarizadas o adoptadas

por la Vicepresidencia de Promocin y Prevencin.
Ilustrar por medio de ejemplos las metodologas

estandarizadas.
Contenido
1. Metodologas para la resolver problemas y
solucionar las nos conformidades
2. Definicin de metodologas para el anlisis de
causas
3. Anlisis cinco porqus
4. Diagrama Causa Efecto
5. Metodologa del rbol de Causas
Cinco porqus
CONCEPTO
Es una tcnica sistemtica de preguntas usada en el
anlisis de un problema. Para buscar las posibles
causas principales del mismo.
METODOLOGIA:
Mediante una lluvia de ideas se identifican las causas ms
probables del problema
Una vez que estn identificadas las causas probables se inicia
el proceso con la pregunta:Por qu es as? o Porqu est
pasando esto?
Continuar preguntando por qu al menos 5 veces. La idea es no
quedarse con las causas obvias e ir ms all.
NO preguntar quien?; no se buscan culpables sino causas.
Cinco porqus
EJEMPLO
PROBLEMA
ltimamente el equipo de medicin de O2 ha presentado fallas de
modo ms frecuente que otros equipos del laboratorio:
1.Por qu? Porque es manipulado por personal de aseo con mas

frecuencia
2.Por qu? Porque acumula ms polvo sobre su superficie
3. Por qu? Porque se encuentra al lado del ventanal
4.Por qu? Porque cuando el equipo lleg al laboratorio, el Jefe
del Laboratorio andaba de viaje y los auxiliares hicieron la
recepcin e instalacin del equipo.
5.Por qu? Porque no estaban establecidos con anterioridad los
responsables de reemplazar las funciones triviales del Jefe de
Laboratorio
Cinco porqus
EJEMPLO
SOLUCIONES:
Correcciones inmediatas
a)Cambiar el equipo de lugar
Soluciones que atacan la causa Raz
b) El jefe del laboratorio debe dejar siempre un plan de
contingencias y definir criterios antes de viajar
c) El jefe de Laboratorio debe dejar preestablecida la
distribucin de la tareas entre las personas que lo
reemplazan.
DIAGRAMA CAUSA EFECTO
CONCEPTO
El diagrama Causa-Efecto es un vehculo para ordenar,

de forma muy concentrada, todas las causas que
supuestamente pueden contribuir a un determinado
efecto. Nos Permite, por tanto, lograr un
conocimiento comn de un problema complejo, sin
ser nunca sustitutivo de los datos. Es importante ser
conscientes de que los diagramas de causa-efecto
presentan y organizan teoras. Slo cuando estas
teoras son contrastadas con datos podemos probar
las causas de los fenmenos observables.
Se conoce tambin como diagrama de Ishikawa (por su

creador, el Dr. Kaoru Ishikawa, 1943), diagrama de
Espina de Pescado y se utiliza en las fases de
Diagnstico y Solucin de la causa.
Construccin del diagrama de Causa- Efecto
Est compuesto por un recuadro (cabeza), una lnea

principal (columna vertebral), y 4 o ms lneas que
apuntan a la lnea principal formando un ngulo
aproximado de 70 (espinas principales). Estas ltimas
poseen a su vez dos o tres lneas inclinadas (espinas), y
as sucesivamente (espinas menores), segn sea
necesario.
PASOS PARA CONSTRUIR UN DIAGRAMA CAUSA-EFECTO
1. IDENTIFICAR EL PROBLEMA: Identifique y defina con exactitud el

problema, fenmeno, evento o situacin que se quiere analizar. ste
debe plantearse de manera especfica y concreta para que el anlisis
de las causas se oriente correctamente y se eviten confusiones.
Una vez el problema se delimite correctamente, debe escribirse con una

frase corta y sencilla, en el recuadro principal o cabeza del pescado,
tal como se muestra en el siguiente ejemplo: Accidente en mquina
Accidente
en mquina
2. IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CATEGORAS

DENTRO DE LAS CUALES PUEDEN CLASIFICARSE
LAS CAUSAS DEL PROBLEMA:
Para esto es necesario definir los factores o agentes

generales que dan origen a la situacin, evento, fenmeno
o problema que se quiere analizar y que hacen que se
presente de una manera determinada. Se asume que
todas las causas del problema que se identifiquen, pueden
clasificarse dentro de una u otra categora. Para este se
puede realizar una lluvia de ideas. Cada categora que se
identifique debe ubicarse independientemente en una de
las espinas principales del pescado.
maquina, mano de obra, materiales, mtodos, son los ms comunes y aplican en
muchos procesos.
Operario Equipo
Accidente
en mquina
Materiales Mtodo
Siguiendo con el ejemplo, se puede decir que las causas del problema,
fisuras en la superficie, pueden clasificarse dentro de las siguientes
categoras o factores que influyen en este: a) Operario o personal;
b) Equipo; c) Mtodo; y d) Materiales.
3. IDENTIFICAR LAS CAUSAS DEL PROBLEMA:
Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las categoras

encontradas, identifique las causas del problema. stas son por
lo regular, aspectos especficos de cada una de las categoras
que, al estar presentes de una u otra manera, generan el
problema.
Las causas que se identifiquen se deben ubicar en las espinas,
que confluyen en las espinas principales del pescado. Si una o
ms de las causas identificadas es muy compleja, sta puede
descomponerse en subcausas. stas ultimas se ubican en
nuevas espinas, espinas menores, que a su vez confluyen en la
espina correspondiente de la causa principal.
Se identifican preguntndose el por que?, de cada categora por
los menos tres veces.
Operario Equipo
Falta de Vibracin
experiencia del tambor
Falta de Prdida de
entrenamiento Inadecuada dimensin
Frecuencia
seleccin
de rotacin
Inestabilidad
Condicin En el soporte
fsica
Accidente
en mquina
Presin de
Partculas trabajo elevada
Arranque
extraas
forzado
Nuevo
proveedor
Herramienta
Material blando
inadecuada
Mal
rectificado
Materiales Mtodo
En el ejemplo, se identificaron diferentes causas del problema y se

clasificaron en las categoras correspondientes. En el caso de la
categora Operario, se estableci que una causa potencial es la falta
de experiencia y una subcausa seleccin inadecuada.
4. Analizar y discutir el diagrama
Cuando el Diagrama ya est finalizado, el grupo puede

discutirlo, analizarlo y, si se requiere, realizarle
modificaciones. La discusin debe estar dirigida a identificar
la(s) causa(s) ms probable(s), y a generar, si es necesario,
posibles planes de accin.
Errores comunes son construir el diagrama antes de analizar

globalmente los sntomas, limitar las teoras propuestas
enmascarando involuntariamente la causa raz, o cometer
errores tanto en la relacin causal como en el orden de las
teoras, suponiendo un gasto de tiempo importante.
METODOLOGIA DEL ARBOL DE CAUSAS
El rbol de causas o diagrama de factores del accidente,

persigue evidenciar las relaciones entre los hechos que
han contribuido en la produccin del accidente.
El rbol acostumbra a construirse de arriba hacia abajo

partiendo del suceso Ultimo: dao o lesin, aunque
puede tambin construirse de derecha a izquierda o de
izquierda a derecha partiendo en todos los casos de la
lesin o del dao.
A partir del suceso ltimo se delimitan sus antecedentes

inmediatos y se prosigue con la conformacin del rbol
remontando sistemticamente de hecho en hecho,
respondiendo SIEMPRE a la pregunta siguiente:
En la bsqueda de los antecedentes de cada uno de los hechos

podemos encontrarnos con distintas situaciones:
Primera situacin
El hecho (x) tiene un slo antecedente (y) y su relacin es tal que

el hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiera
previamente producido.
(x) e (y) se dice que constituyen una cadena y esta relacin
se representa grficamente del siguiente modo:
Y X
Segunda situacin
El hecho (x) no se producira si el hecho (y) no se hubiese previamente

producido, pero la sla produccin del hecho (y) no entraa la produccin
del hecho (x), sino que para que el hecho (x) se produzca es necesario que
adems del hecho (y) se produzca el hecho (z).
El hecho (x) tiene dos antecedentes (y) y (z).
Se dice que (y) y (z) forman una conjuncin que produce (x) y
esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(y) y (z) son hechos

Y independientes no estando
directamente relacionados entre
X s, es decir, para que se
Z produzca (y) no es preciso que
se produzca (z) y a la inversa.
Tercera situacin
Varios hechos (x1), (X2) tienen un nico hecho antecedente (Y) y su relacin
que ni el hecho (X1), ni el hecho (X2) se produciran si previamente no se
produjera el hecho (y).
Esta situacin en que un nico hecho (y) da lugar a distintos hechos

consecuentes (X1) y (X2) se dice que constituye una disyuncin y
esta relacin se representa grficamente del siguiente modo:
(X1) y (X2) son hechos

independientes no estando
X1 directamente relacionados entre
Y s, es decir, para que se produzca
(X1) no es preciso que se
X2 produzca (X2) y a la inversa.
Cuarta situacin
No existe ninguna relacin entre el hecho (x) y el hecho (y) de modo

que (x) puede producirse sin que se produzca (y) y viceversa.
Se dice que (x) e (y) son dos hechos independientes y

en su representacin grfica, (x) e (y) no estn relacionados.
(Y) (X)
Caso prctico de aplicacin (1pag de 2)

Descripcin del accidente
El accidente sobrevino en un taller de reparacin de vehculos.
El accidentado estaba cambiando el aceite del motor de un camin. Al dejar de

fluir el mismo por el orificio de vaciado del carter, apart fuera del camin la lata
de recogida de aceite que estaba en el suelo, para proceder a colocar la tuerca
que tapona el orificio del carter y rellenar con aceite nuevo.
Por la parte trasera del camin otro operario, completamente ajeno a la

operacin de cambio de aceite, estaba puliendo con una pulidora porttil una
soldadura que haba realizado anteriormente para reparar una plancha de la
caja del camin.
Las partculas metlicas incandescentes proyectadas por la pulidora fueron a

caer sobre el aceite de la lata en la que quedaban residuos de gasolina, ya que
esta misma lata haba sido utilizada poco antes en la reparacin del tanque de
gasolina de un coche, para recoger la gasolina que pudiera derramarse. El
contenido de la lata se inflam rpidamente.
Caso prctico de aplicacin (2 pag. de 2)

Al ver el fuego, el operario que estaba ms prximo a la lata intent apagarlo
con el pe ya que el fuego apenas estaba iniciando y por otro lado el nico
extintor que exista en el taller estaba ubicado junto a la puerta de entrada,
justo en el lado opuesto al que se estaba produciendo el incendio. Las llamas
le prendieron en las botas del pantaln.
Los otros operarios del taller no usaron el extintor existente para apagarlas
llamas del pantaln por desconocer si el agente extintor poda ser txico para
las personas y acabaron con el fuego arrancando violentamente la ropa de
trabajo del cuerpo del accidentado y una vez atendido ste, apagaron el fuego
que se haba extendido por el taller al volcar la lata, mediante el extintor del
taller y otros dos extintores que haban acercado los operarios de otra
empresa vecina.
El incendio produjo quemaduras de 2 y 3 grados en ambas piernas del

trabajador accidentado.
Organizacin de los datos recabados
Se parte de las consecuencias del accidente
Quemaduras de 2 y 3er grados en ambas piernas del accidentado
A partir de este suceso se determinan sus antecedentes inmediatos,
respondiendo a las preguntas:
P Que tuvo que ocurrir? para que el operario sufriera quemaduras en ambas
piernas?
R Que se produjera un conato de incendio.
P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que el operario intentara apagar las llamas con los pies.
P Fue preciso que ocurriera algo ms?
R Que los compaeros no hicieran uso del extintor para apagar los
pantalones.
La metdica aplicacin de estas preguntas y sus respuestas definen la

situacin que se esta presentado y nos ayudan a construir el rbol de
Causas
Las respuestas a las preguntas planteadas nos llevan a construir

una CONJUNCION, en donde se identificaron tres causas, las
cuales debieron estar presentes para que sucediera el accidente.
Se produce un conato de
incendio El operario
sufre
El operario intenta apagar las quemaduras
llamas con los pies de 2o y 3er
grado en
Los compaeros no usan el ambas
extintor para apagar los piernas.
pantalones
Se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente de

hecho en hecho, analizando de modo independiente las distintas ramas que
puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de cada hecho).
P Qu tuvo que ocurrir para que se produjera un conato de incendio?

R Que existiera una mezcla inflamable
P Tuvo que ocurrir alguna otra cosa?
R Que sobre la mezcla inflamable incidieran partculas
incandescentes
Se produce una nueva conjuncin
Existe una mezcla Inflamable

Se produce
un conato de
En la mezcla impactan
incendios
partculas incandescentes.
Se prosigue con la conformacin del rbol remontando sistemticamente

de hecho en hecho, analizando de modo independiente las distintas
ramas que puedan surgir, (tantas como antecedentes inmediatos de
cada hecho).
Es muy importante que siempre se hagan las tres preguntas planteadas,

esto facilitara las construccin de las diferentes ramas del rbol, que
nos permitirn identificar las causas bsicas del accidente.
Si solo hay respuesta para la primer

pregunta planteada, se tratara de
una Cadena, si hay mas de una
respuesta se tratara de una
Conjuncin.
El rbol finaliza cuando
Se identifican las causas Bsicas (Hechos a las cuales no se les

encuentra una respuesta o que no precisan de una situacin anterior para
ser explicadas.
Debido a una toma de datos incompleta o incorrecta se desconocen los

antecedentes que propiciaron una determinada situacin de hecho.
Como se aprecia, las causas Bsicas del rbol
1
causal son fundamentales fallos organizativos que
10
son los que permiten que los fallos tcnicos o de
comportamiento humano (Causas inmediatas) no 30
estn debidamente controlados.
600
La representacin grfica de los resultados ??????????
obtenidos se indica en la siguiente grfica, que ACTOS INSEGUROS Y
CONDICIONES INSEGURAS
contribuye a dar una visin global de las distintas FACTORES PERSONALES
causas actuantes. FACTORES DE TRABAJO
rbol de Causas Terminado
Diagrama Corbatn
FACTORES
CONTROLES AGRAVANTES C
MEDIDAS DE O
P CAUSAS
RECUPERACION
N
E
S
L CAUSAS E
C
I
CAUSAS EVENTO U
G LIMITE
E
N
R
C
O
I
CAUSAS
S A

OPERACION
ARBOL ARBOL

DE DE

EVENTOS
FALLAS

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SECUENCIA DEL DOMINO EN EL ANLISIS DE

Son los sucesos anteriores a la perdida, que al

Basndose en su conocimiento de los procesos de trabajo,

Posicin de los trabajadores lesionados

Edad del accidentado

Aos que lleva en la empresa

Sitio exacto donde ocurri el accidente

Descripcin clara del sitio del accidente

2- Dnde ocurri el accidente? rea donde ocurri

Hora exacta del accidente

3- Cundo ocurri el Fecha (dd/mm/aaaa)

Etapa / proceso que la

La persona hizo contacto con su

Algo del ambiente de trabajo fue hacia la

La persona se movi hacia el objeto del

Como es la lesin de la persona

Relacin existente entre la lesin y el

Ubicar la la posicin que la persona tena

Buscar las condiciones que hicieron

Revise la existencia de fotos, dibujos o

Explicar a los trabajadores el propsito de la

No buscar CULPABLES o sancionar a alguien

El objetivo es llegar a las causas del accidente para

Pedir un relato lo ms objetivo posible de los hechos

No tomar notas escritas para evitar el nerviosismo

Tomar nota mental y guardar cualquier duda para

Hacer preguntas que complementen el relato

Verificar cualquier duda que se haya presentado

Preguntar con tacto, tratando de escuchar

Verificar si el investigador comprendi lo

Discutir con el entrevistado posibles

Identificar las causas BASICAS e INMEDIATAS

Procedimientos de seguridad, s existen y

Capacitacin y entrenamiento del

Competencia del trabajador para

Mantenimiento de equipo, maquinaria,

Programa de elementos de proteccin

Condiciones de trabajo, listas de chequeo,

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS

Circunstancias que se Razones por las que se presentan las

La razn por la cual se

Una situacin peligrosa

La causa por la cual no se adoptaron las

1. Factores 2. Factores del

I Defecto de los agentes

Limpieza, lubricacin, ajuste o

C M Inseguros Omitir el uso de equipo de proteccin

Hacer inoperantes los dispositivos de

Falta de atencin a las

Explicar las metodologas estandarizadas o adoptadas

Ilustrar por medio de ejemplos las metodologas

1.Por qu? Porque es manipulado por personal de aseo con mas

El diagrama Causa-Efecto es un vehculo para ordenar,

Se conoce tambin como diagrama de Ishikawa (por su

Est compuesto por un recuadro (cabeza), una lnea

1. IDENTIFICAR EL PROBLEMA: Identifique y defina con exactitud el

Una vez el problema se delimite correctamente, debe escribirse con una

2. IDENTIFICAR LAS PRINCIPALES CATEGORAS

Para esto es necesario definir los factores o agentes

3. IDENTIFICAR LAS CAUSAS DEL PROBLEMA:

Mediante una lluvia de ideas y teniendo en cuenta las categoras