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Universidad Autnoma De Zacatecas

Unidad Acadmica Medicina Humana y Ciencias de la Salud


Programa Acadmico Medicina Humana

Educacin y Tcnicas Quirrgicas

Escobedo Soto Jos Francisco

Arteaga Ramos July Celeste


Puente Escareo Alexandra

Grado :4 Grupo: A
INFECCIN DE SITIO QUIRRGICO:
EPIDEMIOLOGIA, CARGA DE LA ENFERMEDAD Y
VIGILANCIA
Infeccin de sitio quirrgico
incisional superficial
Ocurre en el sitio de la incisin y slo involucra piel y tejido celular
subcutneo del sitio de la incisin.
Se presenta dentro de los 30 das posteriores a la ciruga. Con uno
o ms de los siguientes criterios:
1) Drenaje purulento de la incisin superficial, con o sin cultivo
positivo

2) Cultivo positivo de la secrecin o del tejido obtenido en forma


asptica de la incisin.

3) Presencia de por lo menos un signo o sntoma de infeccin.

4) Herida que el cirujano de manera delibera abre (con o sin


cultivo positivo) o juzga desde el punto de vista clnico infectada y
se administran antibiticos.
Infeccin de sitio quirrgico
incisional profunda
Ocurre en el sitio de la incisin quirrgica y abarca la fascia y el
msculo.
Se presenta en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se
coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante.
Con uno o ms de los siguientes criterios:
1)Secrecin purulenta del drenaje colocado por debajo de la
aponeurosis, con o sin cultivo positivo.
2) Una incisin profunda dehiscente, o que deliberadamente es
abierta por el cirujano, acompaada de fiebre o dolor local.
3) Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin
observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos.
4) Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de
antibiticos.
Infeccin de rganos y
espacios
Involucra cualquier regin (a excepcin de la incisin), que se
haya manipulado durante el procedimiento quirrgico.
Ocurre en los primeros 30 das despus de la ciruga si no se
coloc implante, o dentro del primer ao si se coloc implante.
Para la localizacin de la infeccin se asignan sitios especficos
(hgado, pncreas, conductos biliares, espacio subfrnico o
subdiafragmtico, miometrio, periarticular, mediastino,
intracraneal, entre otros). Con uno o ms de los siguientes criterios:
1)Secrecin purulenta del drenaje colocado por el contrario
abertura en el rgano o espacio.
2)Presencia de absceso o cualquier evidencia de infeccin
observada durante los procedimientos diagnsticos o quirrgicos.
3) Cultivo positivo de la secrecin o del tejido involucrado.
4) Diagnstico de infeccin por el cirujano o administracin de
antibiticos.
FACTORES DE RIESGO DE INFECCIN
DE SITIO QUIRRGICO Y SU
PREVALENCIA
Los factores de riesgo son la causa ms predecible de las complicaciones que
pueden llevar a una muerte temprana o tarda, despus de la operacin.
Los pacientes con riesgo sufren ms complicaciones, de manera especfica
infecciones despus del procedimiento anestsico y el acto quirrgico.
Las infecciones prolongan el tiempo de estancia hospitalaria, acentan el sufrimiento
de los pacientes y elevan de manera considerable los gastos de salud.
Las infecciones quirrgicas se pueden definir como aquellas que requieren un
tratamiento quirrgico para su resolucin (como las fascitis necrosantes, gangrena,
infecciones en cavidades corporales, rganos y articulaciones) o bien las infecciones
que resultan del tratamiento quirrgico de la herida, las colecciones purulentas
localizadas (absceso) o generalizadas (cavidades corporales, empiema, peritonitis) y
las afecciones relacionadas con el material prosttico.
Otras:
Adquiridas durante la estancia hospitalaria: neumonas, infeccin en el sitio de los catteres y las
sondas, infeccin de las vas urinarias, colitis por antibiticos y colecistitis.

Es posible reducir o eliminar la mayor parte de estas complicaciones al tomar en cuanta los
factores de riesgo y modificarlos.
Los individuos sometidos a una intervencin quirrgica se encuentran en riesgo de desarrollar un
episodio infeccioso, localizado o sistmico
Factores:
Equilibrio entre el husped, la herida y los microorganismos.

Otros factores de infeccin:


Condiciones del paciente
Lugar donde se realiza la intervencin
Capacitacin del personal quirrgico
Hora de la operacin
Naturaleza electiva o urgente del procedimiento
El politraumatismo y la estancia hospitalaria.
Los factores de riesgo se han
clasificado:
1) Locales.
2)Referentes a la herida o sitio quirrgico.
3)Generales o sistmicos.

Los factores locales ms afectados en el mbito mundial se basan en el grado de


contaminacin de la herida. De esta manera, las heridas limpias sufren infeccin en 1
a 5%, las limpias contaminadas en 10 a 27% y las sucias o infectadas en 100 por ciento.
FACTORES
1) Una operacin prolongada que aumenta el tiempo de
QUE PUEDEN
exposicin de microorganismos del medio ambiente o por el MODIFICAR
contrario, que reduzca el lapso en el cual el antibitico LA TCNICA
profilctico ejerce su accin sobre el sitio operatorio. QUIRRGICA
2) Conductas que pueden alterar la presencia de una
contaminacin adicional y el adecuado suministro de oxgeno y
nutrimentos al tejido.

3) Los bordes de la herida deben tener capilares abundantes.

4) Debe evitarse el uso excesivo del cauterio, sobre todo en el


paciente que ya posee una vascularizacin defectuosa en la
radioterapia previa de la zona.

5) La presencia de hematomas o tejido necrtico predispone a la


aparicin de infeccin en el sitio quirrgico.
6) Las suturas deben considerarse un cuerpo extrao; son FACTORES
preferibles las de monofilamento. QUE PUEDEN
7) La utilizacin de drenes no slo ejerce un notorio efecto como MODIFICAR
cuerpo extrao, sino que puede favorecer la entrada de agentes LA TCNICA
patgenos exgenos. QUIRRGICA
Contaminacin endgena
Refiere a las fuentes de contaminacin que provienen de la piel del paciente o de las
membranas mucosas cercanas al sitio de la incisin, o bien, de una vscera hueca
manipulada durante la ciruga.

Contaminacin exgena
Son las que se originan por contacto de la herida con el ambiente, personal del
quirfano, aire que circula en la sala de operaciones, instrumentos quirrgicos, entre
otros. stas son en particular trascendentes en los procedimientos limpios y de all la
importancia de incidir sobre ella.

Hematgenas
La diseminacin hematgena o linftica de los microorganismos se da por lo general
durante la intervencin quirrgica y se considera poco probable que ocurra durante los
cuidados posoperatorios, ya que 24 h despus de la ciruga las heridas cerradas por
primera intencin estn lo suficientemente selladas, lo que en principio las hace
resistentes a su inoculacin potencial. En cambio, un foco distante de infeccin puede
diseminarse en forma hematgena o linftica semanas o meses despus de la ciruga.
Las infecciones de vas urinarias, respiratorias y de tejidos blandos son las que con mayor
frecuencia se ven involucradas. En pacientes con prtesis o implantes, este mecanismo
de diseminacin es an ms importante y siempre hay que tenerlo presente en el
seguimiento de estos pacientes.
Los factores de riesgo ms
estudiados relacionados con el
paciente son:
Edad, obesidad, diabetes, desnutricin (hipoproteinemia), estancia hospitalaria
preoperatoria prolongada, infeccin en sitios locales o distantes, uso de esteroides
sistmicos,tabaquismo,alcoholismo,toxicomanas,cncer,enfermedades crnicas o
insuficiencia cardiorrespiratoria heptica o renal.
INMUNOSUPRESIN NATURAL O
IATROGNICA
Los pacientes con trasplante y los transfundidos con sangre o hemoderivados algenos
pueden trastornar la blastognesis de linfocitos, con supresin de las clulas asesinas
naturales (NK) y la actividad opsonizante y alteracin de la subpoblacin de linfocitos
T5.
Las suturas subcutneas tienen riesgo elevado de ocasionar infeccin en la herida y
por lo tanto, el cirujano debe prescindir de ellas tanto como sea posible.
El efecto ms importante del uso de los esteroides sobre la unidad sistmica es la
disminucin del cmulo de leucocitos en los sitios de inflamacin, con menor
adherencia de los leucocitos y conservacin de la quimiotaxis de los neutrfilos, mas
no as la de los monocitos. Estos efectos tienen como resultado la aparicin de
infecciones graves con escasos signos clnicos y, en consecuencia, diagnsticos
tardos.
Las transfusiones
Introducen al organismo agentes patgenos virales inmunosupresores, como el
citomegalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de la hepatitis, con agravacin del
husped.
Est demostrado que basta mantener en el paciente cifras de hemoglobina de 7 a 9
g/dL y siempre que se indique una hemotransfusin se debe considerar el riesgo de
transmisin de infecciones, desencadenar una respuesta inflamatoria sistmica,
reaccin de injerto contra husped y otras reacciones inmunolgicas, entre otras
complicaciones
CLASIFICACIONES DE LA INFECCIN DE LA HERIDA
QUIRRGICA
Microbiota (antes llamada flora normal) organismos que
constituyen el microbioma, cuya composicin dentro de una
comunidad puede variar de forma sustancial entre regiones y
personas, tanto sanas como con alguna enfermedad.

Microbioma totalidad de microbios, su informacin gentica y la


manera en la cual interactan.
El ambiente de cada hospital genera lo que se conoce como flora
nosocomial u hospitalaria, en la cual tienden a predominar
microorganismos resistentes.

En Mxico los principales microorganismos aislados en infecciones


asociadas con la atencin a la salud (IAAS) son bacilos gramnegativos
incluidas enterobacterias, Pesudomonas spp., y en los ltimos
aos Klebsiella y Acinetobacter drogo-resistentes
MICROORGANISMOS MULTIDROGO RESISTENTES (MDR)

Tienen la capacidad de sobrevivir periodos prolongados en el


ambiente hospitalario, lo que contribuye a su habilidad para causar
brotes.

Tienen facilidad de diseminacin tanto a nivel comunitario como en


los hospitales aunado a una carencia de terapia antimicrobiana
efectiva con el consiguiente aumento de morbilidad y mortalidad.
La propuesta internacional de expertos distingue tres categoras:

Multidrogo resistente (MDR),


Extensamente drogo resistente (XDR)
Pandrogo resistente (PDR).

Para definir entre estas categoras se determinan los grupos de


antibiticos a los cuales es susceptible o resistente un microorganismo,
segn los puntos de corte de estndares de laboratorio internacionales
INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS DE MICROBIOLOGA

Para la correcta interpretacin de los resultados del laboratorio de


microbiologa se deben considerar los siguientes tres puntos bsicos:

a) tomar la muestra de preferencia antes del inicio o cambio de la terapia


antimicrobiana, por lo general de lquidos o secreciones obtenidos de
manera asptica de las sitios intervenidos.

b) seguir las especificaciones de calidad del laboratorio para la toma,


identificacin y transporte de la muestra.

c) recordar que no todo lo que crece en cultivo es patgeno y no todo


patgeno crece en cultivo.
el laboratorio deber identificar y realizar las pruebas de susceptibilidad
correspondientes solo en los aislamientos de importancia clnica y por tal
motivo la comunicacin con el cirujano es esencial.
DIAGNSTICO TEMPRANO DE LA INFECCIN

Auxiliares para el diagnstico temprano

La sola observacin de material purulento o eritema en la herida quirrgica por el


cirujano suele ser suficiente para el diagnstico de infecciones quirrgicas.

En ocasiones el reconocimiento oportuno representa un reto mayor y se hace uso


de otros marcadores, los tipos de biomarcadores que en la actualidad se utilizan
o se encuentran en investigacin se pueden dividir en:

Reactantes de fase aguda


Citosinas
Biomarcadores de coagulacin
Receptores solubles
Marcadores de superficie celular
Otros
marcadores clsicos

Quiz el marcador utilizado con mayor frecuencia para el diagnstico


de infecciones quirrgicas sea la serie blanca en la biometra hemtica,
siendo su principal inconveniente la baja sensibilidad descrita para algunos
procedimientos.

De manera general, estos marcadores pueden ayudar en casos graves,


pero no ofrecen la suficiente sensibilidad y especificidad para ser
biomarcadores nicos, debido a la posibilidad de una interpretacin
equivocada e imprecisa en las primeras fases de la infeccin.
Protena C reactiva

protena plasmtica no glucosilada, perteneciente a la familia de las pentatraxinas y


formada por cinco subunidades idnticas, dispuestas por simetra pentamerica cclica
alrededor de un poro central.

En condiciones fisiolgicas es una molcula muy estable, muy resistente a la


protelisis.

Es un reactante de fase aguda clsico con sntesis en especial heptica en respuesta


al dao tisular o a procesos infecciosos, previa estimulacin de los hepatocitos por las
citocinas. Tambin existe una sntesis en lesiones aterosclerticas, rin, neuronas y
macrfagos alveolares.

Su vida media en el plasma es alrededor de 19 h.


Procalcitonina (PCT)

La cintica de elevacin es muy rpida, detectndose en el suero a


las 6 a 12 h, tras un estimulo infeccioso.

la concentracin srica de PCT aumenta en especial con la inflamacin


sistmica grave de origen bacteriano cuando presentan una respuesta
generalizada.

Alcanza su mxima concentracin a las 12 a 16 h, normalizndose tras la


curacin de la infeccin casi de manera inmediata.
Marcadores emergentes

IL-6

Su liberacin es muy rpida, detectndose concentraciones elevadas en


circulacin sistmica en las primeras 2 h tras el estimulo inductor.

Se aclara con rapidez a las 24 a 48 h del inicio de la infeccin y sus niveles


disminuyen hasta ser indetectables.

Durante el periodo posoperatorio, su elevacin esta relacionada con el


dao tisular y existen informes tras ciruga mayor oncolgica o neurociruga
que se comporta como un indicador temprano de sepsis.
TREM-1

Es un miembro de la superfamilia de las inmunoglobulinas (triggering


receptor expressed on mieloide cells-1).

cuya expression esta aumentada en las clulas encargadas de la


fagocitosis incrementando la respuesta inflamatoria en presencia de
bacterias u hongos.

Existe en dos formas: unida a la membrana y en forma soluble (sTREM-1),


esta ultima ha sido detectada en el plasma de pacientes con sepsis, presenta
como inconveniente que no siempre correlaciona con la gravedad y tiene
baja especificidad.
Adrenomedulina

La adrenomedulina (ADM), es un pptido involucrado en la regulacin endotelial,


proteccin contra el dao orgnico por sepsis o hipoxia y una potente actividad
antimicrobiana a travs de la modulacin de la cascada del complemento.

Se han detectado valores elevados en pacientes con insuficiencia cardiaca,


pacientes con cirrosis, infartos y asociado a eventos quirrgicos.

Tambin se ha visto incrementada en pacientes con sepsis y choque sptico, donde


se correlaciona con los ndices de gravedad.
Estudios de imagen

Radiografa simple
Su utilidad en el diagnostico depende del tipo de ciruga y complicacin
que se sospecha.

Ultrasonido
Se utiliza en especial para la deteccin de colecciones abdominales,
donde la sensibilidad y especificidad de la tcnica oscila entre 71 a 92% y 87 a
99% de manera respectiva.

Tomografa
Su sensibilidad y especificidad se sita entre 95 a 97% y 94 a 95%
respectivamente para la deteccin de colecciones.

Resonancia magntica
Permite una mejor definicin de las caractersticas y extensin de colecciones,
y constituye la modalidad de preferencia para el diagnostico en los casos en los
que se sospecha osteomielitis.
Gammagrama
El galio se concentra en las zonas de infeccin y tiene potenciales ventajas
en la localizacin de abscesos.
FDG/PET/CT
(tomografa por emisin de positrones con (18) fluoro-2 dexosiglucosa)

podra ser til en particular para casos complejos, como en el diagnostico


de infeccin de prtesis valvulares o dispositivos mecnicos cardiacos
donde la localizacin asertiva del sitio de infeccin como abscesos de la
vlvula anular o perianular resulta ser critico.

Deteccin de clulas inflamatorias en las fases iniciales del proceso


de infeccin, antes de que ocurran cambios morfolgicos.
Radiologa intervencionista
Los avances en radiologa intervencionista permiten en la actualidad el
diagnostico y tratamiento -drenaje- de ISQ( infecciones de sitio quirrgico), lo
que se ha convertido en una herramienta til en la practica cotidiana.
Los antibiticos profilcticos se encuentran indicados cuando:

1. Las consecuencias de la herida infectada puedan ser desastrosas, aun cuando


la frecuencia de infeccin en el sitio quirrgico sea baja.

2. La frecuencia de infeccin el sitio quirrgico sea considerable, aunque rara vez


ponga en peligro la vida o la extremidad del paciente.

3. El paciente tenga tal alteracin en su sistema de respuesta inmunitaria que


cualquier infeccin, no importa que tan pequea sea, adquiera posibilidades
de volverse sistmica, y por lo tanto fatal.
Consideraciones bsicas para la seleccin de un antibitico profilctico:

1. Efectividad comprobada, del antibitico contra el patgeno esperado. No


se debe seleccionar un solo antibitico o combinacin de antibiticos
como eficaz para todas las cirugas. Los hospitales deben mantener un
censo vigente de las bacterias involucradas, con patrones de resistencia a
los antibiticos utilizados como profilcticos.

2. Falta de toxicidad, reacciones alrgicas o secundarias poco frecuentes,


por ejemplo, riesgo de colitis asociada con Clostridium difficile.

3. Distribucin tisular que permita al antibitico alcanzar concentraciones


tisulares en el rea anatomoquirurgica especifica durante el procedimiento.
4. Costo de cada antibitico, recordar que el costo de laprofilaxis incluye
no solo el del frmaco administrado, sino los asociados con falla en la
profilaxis.

5. Paciente portador de Staphylococcus resistente u otra bacteria


multirresistente: historia de internamiento previo en los ltimos seis meses,
historia de uso de antibiticos, diabetes mellitus.

6. No utilizar como antibiticos profilcticos aquellos que son de primera


eleccin en el tratamiento de las infecciones posoperatorias mas
frecuentes.
Factores de riesgo y fisiopatologa
Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo diabticos con virus de
inmunodeficiencia humana, desnutridos, insuficiencia arterial, uso de drogas
intravenosas, obesidad y enfermedad renal.

La infeccin polimicrobiana esta asociada con cuatro tipos


de diseminacin:
1. Absceso perianal, traumatismo penetrante de abdomen o procedimientos
quirrgicos que involucren el abdomen.
2. Ulceras de decbito.
3. Sitios de inyeccin utilizados por drogadictos.
4. Diseminacin por absceso de glndula de Bartholin,
herida de episiotoma, infeccin vulvovaginal
Diagnostico

Sigue siendo un reto el diagnostico de fascitis necrosante, ya que en la


exploracin fsica de inicio puede tener datos no especificos, se deben tomar
en cuenta los factores de riesgo.

Los signos y sntomas iniciales incluyen desde celulitis 80%, piel descolorida o
gangrena 70%, anestesia de la piel afectada, estos sntomas pueden
progresar a edema, equimosis, ampollas o bulas, necrosis y crepitacin.
Es patognomnico la descarga de material purulento tipo lavavajillas del
rea involucrada, adems esta es mas liquida.

A nivel sistmico el paciente presenta fiebre, taquicardia,


hipotensin, choque. Aunque estos son los datos tpicos en la
infeccin necrosarte de tejidos blandos su sensibilidad es disminuida.
Tratamiento

Es una urgencia quirrgica y requiere:

manejo agresivo con restitucin de fluidos


desbridacion quirrgica
uso de antibiticos de amplio espectro.
INFECCIONES NO NECROSANTES DE LA PIEL

Las infecciones superficiales de la piel involucran infeccin e


inflamacin entre epidermis y dermis que puede tratarse solo
con antibiticos, si es un absceso bien delimitado con drenaje
de este.
celulitis y la erisipela
son infecciones que se desarrollan como resultado de la entrada de
bacterias por una solucin de continuidad en la piel.
Absceso cutneo, quiste epidermoide
Son colecciones de material purulento entre la dermis y el
tejido profundo de la piel, suelen doler, fluctuan, hay aumento de volumen
e hiperemia, a continuacin una pstula, inflamacin
y un borde eritematoso.

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