HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA

PARA ADULTOS
DRA. ADELA SAMALVIDES LINARES
 HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA
ADULTOS Y PAREJA
1. FICHA PERSONAL

Nombre.
Edad
Fecha de nacimiento..
Estado Civil.
N de hijos..
Tiempo de relacin.
Nivel Educativo.
Ocupacin...
Direccin y telfono..
2. MOTIVO DE LA CONSULTA

3. DATOS GENERALES

A. Datos Familiares

Profesin del padre.. Edad.

Profesin de la madre.. edad
Numero de Hnos.edades..
Descripcin del padre y su actitud hacia el paciente

Descripcin de la madre y su actitud hacia el paciente

 Problemas familiares mas importantes
..
Ambiente familiar durante la infancia
..
Relaciones con los padres durante la infancia
..
Castigos.
Educacin religiosa

Educacin sexual

Otros datos

 Nivel educativo

Trabajo actual.
..
Grado de satisfaccin en el trabajo
..
Relaciones con los compaeros de trabajo

Problemas laborales

Aspiraciones profesionales y sociales

Trabajos anteriores

Ingresos, problemas econmicos, otros

 B. Topografa Social

Frecuencia de contactos sociales

Criterios de seleccin de estos contactos

.
Numero de amistades

. Importancia subjetiva de la
amistad
. Facilidad para establecer nuevas relaciones y conservarlas

..
 Dificultad en las relaciones sociales

Miedos sociales

Ocupacin del tiempo libre

Alguna persona actualmente le perturba

Alguna persona que cree que la ayuda o la
ayudara

Otros datos

 C. Intereses Y Motivaciones

En que ocupa la mayor parte del tiempo

Que suele hacer en sus das libres

Como le gusta divertirse

Que temas o problemas le interesan ms

En que lugar se encuentra mas a gusto y en que situaciones

Que persona es mas importante en sus vida

 Cuales son sus preocupaciones mas importantes

Que espera de los dems

Que cosa deseara que cambiaran en sus vida

Cual es su mayor ilusin

Otros datos
 D. Sexualidad y Pareja

Estado.
Instruccin sobre el sexo

Miedos y sentimientos de culpa respecto al sexo

Problemas menstruales o genitales
Descripcin de la pareja

Relaciones sexuales actuales, Satisfactorias o no, problemas especficos

reas de compatibilidad con la pareja

 reas de incompatibilidad con la pareja
..

Nivel de comunicacin

Compaero ideal

Hijos. Problemas con los hijos

Que piensa su pareja de su problema

Tendencia sexual

Experiencias sexuales previas. Grado de satisfaccin

Experiencias extramatrimoniales. Grado de satisfaccin

Otros datos
 E. Problemas Obsesivos
Tiene ideas que no es capaz quitarse de la cabeza
..
Se le presentan ideas absurdas o desagradables

Existen cosas que se siente obligado a hacer o de lo
contrario se siente nervioso

Es supersticioso

Hay pensamientos que trata de evitar a toda costa

Repite numerosas veces una tarea

 F. Patologa Orgnica Y Psicosomtica

Enfermedades importantes padecidas

Enfermedades que padece actualmente

Enfermedades en los otros miembros de la familia

Siente actualmente alguna molestia fbica. Cuales

Diagnsticos, tratamientos anteriores y evolucin.

G. CUESTIONARIOS
 4. ANALISIS CONDUCTUAL

Delimitacin de las conductas problema

-descripcin por el paciente de lo que pasa

.
-Evolucin. Cuando y como empez. Mejoras y
empeoramientos. A que lo atribuye el paciente.
Tratamientos anteriores.


 -Gravedad. Como afecta al paciente y su medio

b. Lnea Base
Frecuencia
Ritmo De aparicin

Duracin
Latencia
Intensidad
 c. Determinantes ambientales
Estmulos condicionados EC o ED. Lugar, personas, horas

Contingencias ambientales

Factores especialmente agravantes y aliviantes.

d. Conductas Instrumentales
Que hace cuando se presenta el problema

Que hace para resolver el problema

Que piensa sobre su problema

Que resultados espera

 e. Descripcin operativa del problema
..
5. RECOGIDA COMPLEMENTARIA DE DATOS
-registros

..
-Entrevistas con familias conocidas


-Cuestionarios especficos

..
 6. Hiptesis explicativa y plan de tratamiento
se establecer una o varias hiptesis explicativas del cuadro del paciente y, en
funcin de ellos, se diseara un plan de tratamiento, especificando objetivos,
secuencias y tiempos.
.
.
7. EVOLUCIN
a. Escala subjetiva de sntomas
b. Registros objetivos
c. Ejecucin o no del plan previsto. Incidencias

d. Replanteamiento del caso

e. Alta, motivos y condiciones

..
 8.SEGUIMIENTO