Dolor Jose

PRINCIPIOS BSICOS EN EL
TRATAMIENTO DEL DOLOR OROFACIAL
Pontificia Universidad Javeriana

Jose Manuel Valdes
R1 CXMF
Docente: Dra. Luz Karime Snchez
CXMaxilofacial
DOLOR
Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada
con una lesin presente o potencial o descrita en trminos de
la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su
causa o manifestaciones, una enfermedad por si misma.
Ibarra Eduardo. Una Nueva Definicin de "Dolor": Un Imperativo de Nuestros Das. Rev. Soc. Esp. Dolor [Internet]. 2006 Mar [citado 2017 Oct 25] ; 13( 2 ): 65-72.
FACTORES AGRAVANTES O DE ALIVIO
REPERCUSIN EN FUNCIONES
AGRAVANTES
Masticacin
Cambios perjudiciales
en dieta
Habla
Aislamiento social
Cepillado dientes
Descuido dental
Clasificacin de las fibras nerviosas de los mamferos
Tipo Dimetro Velocidad Funcin
A (A-alfa) 12-22m 70-120 m/s Motora: propiocepcin
A (A-beta) 5-12m 30- 70 m/s Sensorial: presin y tacto
A (A-gamma) 3-6m 15- 30 m/s Motora: msculos

A (A-delta) 2-5m 12-30 m/s Sensorial: dolor agudo
B < 3m 3-15 m/s Autnoma preganglionaria
C <2m 0.5-2 m/s Sensorial: dolor sordo (autnoma

posganglionaria)
Yair Sharav. Rafael Benoliel. Dolor orofacial y cefalea. Elsevier 2011

Jeffrey Okeson propuso:
La clasificacin para del dolor orofacial agudo relacionado con el Eje I: somtico superficial
(dolor cutneo y mucogingival), somtico profundo (msculo-esqueltico y visceral) y
neuroptico (perifrico y central).
Jeffrey P O. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Mosby. 2008; 6 edicin.

Dolores somticos
Dolor msculo-esqueltico
Dolor de articulacin temporomandibular
Dolor miofascial, Miositis, Mioespasmo, Mialgias locales
Alteraciones disco articular
Sinovitis y capsulitis
Artrosis
Dolor visceral pulpar glandular
Jeffrey P O. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Mosby. 2008; 6 edicin.

Dolores Neurovasculares
Cefalea de tipo tensional:
Dolor de cabeza primario que afecta las zonas occipital, parietal, temporal o frontal,
usualmente bilateral, de intensidad leve a moderada, con una duracin de pocas horas a
siete das. Contrario a la migraa, no cursa con nuseas o vmitos y no hay
empeoramiento del dolor con la actividad fsica de rutina.
Phero J C, Becker D E, Dionne R A. Contemporary Trends in Acute Pain Management. Current Opinion in Otolaryngology and Head and Neck Surgery. 2004;12:209-216.
Dolores Neurovasculares
Cefalea tensional crnica:
Se caracteriza por dolor de cabeza por ms de quince das cada mes, durando hasta tres
meses o ms.
Dolores Neuropticos
Neuralgia del Neuralgia del

trigmino glosofarngeo
Neuralgia post-
Traumtica
herptica
Neuralgia
Idioptica de
Otros nervios
Fibromialgias:
Cursa con trastornos reumatolgicos inespecficos, presente durante tres meses o ms, con
respuesta aguda a la palpacin digital en por lo menos once de los dieciocho puntos
sensibles examinados bilateralmente:
Occipital, cervical, trapecio, supraespinoso, segunda costilla, epicndilolateral, glteos,
trocnter mayor y rodilla.
Afecta del 2% al 4% de la poblacin y se acompaa de trastornos del sueo, rigidez, fatiga, depresin y ansiedad.
Algoritmo de Tratamiento
Abordaje Teraputico Multimodal
1. Deteccin de factor etiolgico.
2. Control de fuerzas anormales sobre la ATM, control de la dieta,

disminucin de los movimientos funcionales, concientizacin de hbitos,
ajuste oclusal por tallado selectivo, control de parafuncin.
3. Requerir el uso de analgsico y antiinflamatorio no esteroideo. (se puede

combinar con relajante muscular)
4. Medios fsicos como calor hmedo altero 20 minutos de 3 a 5 veces se
puede combinar con diferentes terapias fsicas.
5. Manejo de estrs emocional: recomendacin de relajacin (yoga,

ejercicios de bajo impacto), medicamentos como antiansioloticos,
benzodiacepinas solo en casos agudos
6. Ozonoterapia, Botox, Artrosentesis entre otros

procedimientos quirrgicos.
Otro Algoritmo de Tratamiento
I - Educacin del paciente
1. Explicacin de la causa y naturaleza benigna del trastorno.
2. Entrenamiento de autocuidado.
Cabrera Villalobos Yanelys, Albornoz Lpez del Castillo Carlos M, Hidalgo Hidalgo Siomara. Teraputica actual de los trastornos temporomandibulares. AMC [Internet]. 2002 Abr [citado 2017 Oct 25] ; 6( 2 ): 194-202
Entrenamiento en el autocuidado:
1. Limitacin de la funcin mandibular: dieta blanda, evitar el bostezo amplio as
como cantar y masticar chicle.
2. Preocupacin y modificacin de los hbitos presentes: identificacin y eliminacin
del bruxismo, lengua protrctil, mordedura de objetos y onicofagia entre otros.
3. Masajes de los msculos afectados con aplicacin de vapor por 20 minutos,
cuatro veces al da.
4. Evitar estimulantes del tipo cafena (caf).
5. Ejercicios mandibulares isomtricos a medida que la sensibilidad muscular y el
dolor desaparecen.
6. Evitar el estrs emocional mediante la identificacin de las fuentes tensionales y
reconocimiento de su asociacin con el trastorno y cambios en el modo de vida
favorablemente.
7. Dormir en decbito supino (cuello y mandbula alineados).
8. Visitas regulares de seguimiento
II- Terapia conductual
III- Psicoterapia
IV- Farmacoterapia
no hay medicamento alguno que sea efectivo para todos los

pacientes con TTM
V- Terapia fsica o fisioterapia
Masaje, Movilizacin articulatoria, Acupuntura
Incisivos y caninos
Premolares y Molares
Neuralgia Trigeminal Sndrome doloroso de ATM:
Ig4
Vejiga 2.
Vb 20
Estmago 4, 5, 6, 7,8, 44
Intestino Grueso 19,20.
Intestino Delgado 18.
Vescula Biliar 1, 2, 3,4.
Triple Funcin 22, 23.
Vaso Gobernador 20, 23,26.
Vaso Concepcin 24.
Puntos distales:
Corazn 3.
Triple Funcin 4,5.
VI- Terapia mecnica
VII. Terapia oclusal
VIII- Terapia quirrgica
Medicamentos utilizados en el
tratamiento del dolor orofacial
Analgsicos Opioides
Los opioides son sustancias de origen natural y sinttico que interactan con receptores
acoplados a protenas Gi (inhibitorias) en neuronas localizadas a nivel central y perifrico;
hacen parte de un sistema corporal especializado que media la transmisin y percepcin de
los estmulos dolorosos proporcionando analgesia y son tradicionalmente usados para el
manejo del dolor agudo y crnico.
Zuniga J R, Ibanez C, Kozacko M. The Analgesic Efficacy and Safety of Intra-Articular Morphine and Mepivicaine Following Temporomandibular Joint Arthroplasty. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery. 2007;65:1477-1485
El tramadol es un frmaco que se usa solo, o en terapia combinada con el acetaminofn
Interacta con receptores de serotonina

y norepinefrina
2.5 mg y 5 mg por gotas
En un estudio multicntrico realizado en el 2003 con tramadol (37,5 mg) y acetaminofn (325mg)
en tabletas combinadas para el tratamiento de fibromialgia y trastornos articulares, se observ
mejora del dolor en el 75,6% de los pacientes, n:416
Antinflamatorios no esteroideos
Los AINES son frmacos que inhiben la accin de la enzima ciclooxigenasa en sus
diferentes isoformas, COX-1, COX-2 y COX-3, disminuyendo la produccin de
prostaglandinas y tromboxanos, eventos que reducen la nocicepcin.
El acetaminofn, un analgsico perteneciente al grupo de los AINEs derivado del acido
para-aminofeno-sinergia demosrada con opiodes
En dosis de cuatro gramos diarios divididos en cuatro dosis, teniendo precaucin en

pacientes alcohlicos, desnutridos, o con disfuncin heptica
Antidepresivos Tricclicos
dosis usualmente bajas
Poseen mltiples mecanismos de accin relacionados con el transporte de

neurotransmisores (norepinefrina, serotonina), bloqueo de receptores (histamina,
acetilcolina) y transporte de iones (Na y K). Tambin han mostrado utilidad en la
cefalea tensional crnica
Amitriptilina en fibromialgias, recomendndose dosis de 10-25 mg en horas nocturnas,
a fin de mejorar el patrn de sueo y el efecto analgsico.
En neuralgias posherpticas se ha usado en dosis de entre 12,5 a 25 mg/da, con un

mximo de 250 mg/da
En trminos generales, su rango de dosis efectiva es de 12,5 a

150 mg diarios, con una dosis promedio es de 70 g/ da
Benzodiacepinas
En esos casos las benzodiacepinas, que pertenecen al grupo de los ansiolticos y que son
agonistas del receptor del GABA (cido-gamino-butrico) producen una respuesta clnica
significativa en el paciente politraumatizado, disminuyendo el dolor, la sedacin y la
ansiolisis.
6-8 mg/da
Diazepam
Clonazepam
Loracepam
Midazolam
Shiemann Delgado P et al. Dolor Orofacial. Editorial Javeriana, 2014.

Anticonvulsivantes
Estos medicamentos se vienen utilizando desde hace ms de cincuenta aos en el manejo del
dolor neuroptico crnico y se considera que su efectividad puede llegar hasta el 95%.
Anticonvulsivantes
El gabapentn la pregabalina, anlogos estructurales de la g-amino-butrico, reducen como

tal la entrada de calcio en los canales de calcio, incrementando la actividad no adrenrgica y
reduciendo en la mdula espinal la excitacin de aminocidos, glutamato y aspartato.
Anticonvulsivantes
Se inicia a 300 mg, tres veces al da, aumentando 300 mg por dosis cada tres das, hasta un
mximo de dosis diaria de 3,6 g.
La carbamazepina es el pilar de la farmacoterapia para la neuralgia del trigmino y la primera
eleccin para el manejo de esta patologa
Las dosis utilizadas van desde 100 a 2400 mg al da, con un importante porcentaje de
pacientes que responden con 200 a 800 mg al da, divididos en dos o tres dosis diarias
Relajantes musculares
sndrome miofascial y de mioespasmos
La tizanidina, un agonista a-2-adrenrgico derivado de la imidazolina es uno de los ms
usados, en dosis de 2 a 4 o mg, con incremento de dos mg si es necesario, para un mximo
de 36 mg da.
El metocarbamol, carbamato anlogo derivado del mefenesn, produce inhibicin
de los reflejos polisinpticos y se suministra en tabletas de 500 a 750 mg.

TERAPIA FSICA
A travs de ejercicio fsico y mediante la manipulacin de los tejidos del cuerpo busca
mejorar la circulacin, disminuir el espasmo muscular, relajar los msculos alrededor de la
articulacin, aumentar la coordinacin y la fuerza muscular y recuperar la funcin

Terapia Multimodal (combinacin de varias clases de frmacos
e intervenciones teraputicas)
Toxina Botulnica Tipo A previene la unin de la acetilcolina

en las terminales presinpticas neuromusculares
Distonas y mialgias de cabeza y cuello, as como disfunciones de la

articulacin temporo-mandibular; confiere tambin mejora de los sntomas
durante aproximadamente cuatro meses
Ajuste Oclusal
El tratamiento de desgaste selecivo fue evaluado de eficiente en la casi totalidad de los
pacientes, ms de las tres cuartas partes de los signos y sntomas que presentaban antes de
iniciado el mismo remitieron despus de aplicado este, resaltando que la tcnica de
tratamiento de correccin oclusal mediante desgaste selectivo aplicada, dada la efectividad de
la misma, constituye un eficaz mtodo en la mejora de la salud bucal de los pacientes y de la
calidad de vida de los mismos y se debe incluir en los tratamiento para el manejo de los
Trastornos Temporomandibulares.
esis.repo.sld.cu/611/1/IleanaGrau.pdf
Frula de relajacin muscular o estabilizacin:
Frula de Reposicionamiento Anterior:
Frula Pivotante:
Fulcro + contacto posterior + distencin + evita sobrecarga ATM
Desciende el cndilo y asciende el mentn

Conclusiones
El adecuado manejo teraputico del paciente con dolor orofacial depende de un correcto
diagnstico, siendo necesario para ello una rigurosa historia clnica, que debe incluir mximo
de antecedentes fisiolgicos, patolgicos, psicolgicos y ambientales, esenciales la
identificacin de los factores propuestos para los ejes I y II, determinantes en la conducta a
seguir.
Muchas Gracias

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PRINCIPIOS BSICOS EN EL

TRATAMIENTO DEL DOLOR OROFACIAL

Pontificia Universidad Javeriana

Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada

con una lesin presente o potencial o descrita en trminos de

la misma, y si persiste, sin remedio disponible para alterar su

causa o manifestaciones, una enfermedad por si misma.

A (A-beta) 5-12m 30- 70 m/s Sensorial: presin y tacto

A (A-gamma) 3-6m 15- 30 m/s Motora: msculos

B < 3m 3-15 m/s Autnoma preganglionaria

C <2m 0.5-2 m/s Sensorial: dolor sordo (autnoma

Yair Sharav. Rafael Benoliel. Dolor orofacial y cefalea. Elsevier 2011

Jeffrey P O. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Mosby. 2008; 6 edicin.

Jeffrey P O. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion. Mosby. 2008; 6 edicin.

siete das. Contrario a la migraa, no cursa con nuseas o vmitos y no hay

empeoramiento del dolor con la actividad fsica de rutina.

Neuralgia del Neuralgia del

sensibles examinados bilateralmente:

Occipital, cervical, trapecio, supraespinoso, segunda costilla, epicndilolateral, glteos,

trocnter mayor y rodilla.

Abordaje Teraputico Multimodal

1. Deteccin de factor etiolgico.

2. Control de fuerzas anormales sobre la ATM, control de la dieta,

3. Requerir el uso de analgsico y antiinflamatorio no esteroideo. (se puede

5. Manejo de estrs emocional: recomendacin de relajacin (yoga,

6. Ozonoterapia, Botox, Artrosentesis entre otros

I - Educacin del paciente

1. Explicacin de la causa y naturaleza benigna del trastorno.

1. Limitacin de la funcin mandibular: dieta blanda, evitar el bostezo amplio as

como cantar y masticar chicle.

2. Preocupacin y modificacin de los hbitos presentes: identificacin y eliminacin

del bruxismo, lengua protrctil, mordedura de objetos y onicofagia entre otros.

3. Masajes de los msculos afectados con aplicacin de vapor por 20 minutos,

cuatro veces al da.

4. Evitar estimulantes del tipo cafena (caf).

6. Evitar el estrs emocional mediante la identificacin de las fuentes tensionales y

reconocimiento de su asociacin con el trastorno y cambios en el modo de vida

7. Dormir en decbito supino (cuello y mandbula alineados).

8. Visitas regulares de seguimiento

no hay medicamento alguno que sea efectivo para todos los

Masaje, Movilizacin articulatoria, Acupuntura

Interacta con receptores de serotonina

2.5 mg y 5 mg por gotas

diferentes isoformas, COX-1, COX-2 y COX-3, disminuyendo la produccin de

prostaglandinas y tromboxanos, eventos que reducen la nocicepcin.

En dosis de cuatro gramos diarios divididos en cuatro dosis, teniendo precaucin en

dosis usualmente bajas

Poseen mltiples mecanismos de accin relacionados con el transporte de

En neuralgias posherpticas se ha usado en dosis de entre 12,5 a 25 mg/da, con un

En trminos generales, su rango de dosis efectiva es de 12,5 a

significativa en el paciente politraumatizado, disminuyendo el dolor, la sedacin y la

Shiemann Delgado P et al. Dolor Orofacial. Editorial Javeriana, 2014.

El gabapentn la pregabalina, anlogos estructurales de la g-amino-butrico, reducen como

sndrome miofascial y de mioespasmos

La tizanidina, un agonista a-2-adrenrgico derivado de la imidazolina es uno de los ms

usados, en dosis de 2 a 4 o mg, con incremento de dos mg si es necesario, para un mximo

de los reflejos polisinpticos y se suministra en tabletas de 500 a 750 mg.

mejorar la circulacin, disminuir el espasmo muscular, relajar los msculos alrededor de la

articulacin, aumentar la coordinacin y la fuerza muscular y recuperar la funcin

Toxina Botulnica Tipo A previene la unin de la acetilcolina

Distonas y mialgias de cabeza y cuello, as como disfunciones de la

iniciado el mismo remitieron despus de aplicado este, resaltando que la tcnica de

tratamiento de correccin oclusal mediante desgaste selectivo aplicada, dada la efectividad de

la misma, constituye un eficaz mtodo en la mejora de la salud bucal de los pacientes y de la