Sistemas de utilizacin

de medicamentos
 4. EL SISTEMA DE UTILIZACIN
DE LOS MEDICAMENTOS
En 1989, un panel de expertos convocados por la Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations (JCHCO) defini el sistema de
utilizacin de los medicamentos como el conjunto de procesos
interrelacionados cuyo objetivo comn es la utilizacin de los
medicamentos de forma segura, efectiva, apropiada y eficiente
PROCESOS
INVOLUCRADOS
EN EL MBITO
HOSPITALARIO
 OBJETIVOS DE EVALUAR EL
SISTEMA
Identificar los componentes del sistema proclives a errores (puntos de riesgo) que es preciso
mejorar.
Implementar estrategias efectivas que permitan prevenir o reducir los errores.
Comprobar el resultado de las estrategias de mejora que se incorporen.
 5. ANLISIS DE LOS ERRORES
DE MEDICACIN
Fundamentalmente conviene clasificarlos en funcin del proceso de la
cadena teraputica donde se originan, de la gravedad de las posibles
consecuencias para el paciente y de las caractersticas del error (tipos).
Asimismo, es fundamental analizarlos para conocer las causas y factores
que han contribuido a su aparicin.
 5.1. Proceso de la cadena donde
se originan
A nivel hospitalario, los procesos en los que se suele observar una frecuencia ms alta de EM
son la administracin, transcripcin y dispensacin.

En el ADE Prevention Study se

analizaron AAM ocurridos en pacientes
hospitalizados.
cuando se registran AAM que se
originan en el mbito ambulatorio,
como los que motivan consultas en
Urgencias o el ingreso hospitalario
 5.2. Gravedad
El NCCMERP adopt en 1996 el sistema propuesto por Hartwig para categorizar los EM segn la
gravedad del dao producido.
Se propusieron nueve categoras de gravedad diferentes, de la A a la I, en funcin de factores.
Estas nueve categoras se agruparon en cuatro niveles o grados principales de gravedad:
error potencial o no error
error sin dao
error con dao
error mortal
CATEGORAS DE
GRAVEDAD DE
LOS ERRORES DE
MEDICACIN
recientemente se
ha publicado una
versin
actualizada de
esta clasificacin
Esta nueva versin se
acompaa de un
algoritmo para facilitar
esta clasificacin de
los errores.
5.3. Tipos de
errores
En 1993 la American
Society of Health-System
Pharmacists (ASHP)
public las Directrices para
la prevencin de errores
de medicacin en los
hospitales, en las que
incluy una clasificacin
de los EM en 11 tipos
En la taxonoma espaola
se consideran 15 tipos de
EM, ya que se incorporan
los errores de frecuencia
de administracin,
preparacin incorrecta e
incumplimiento del
paciente, y no se
especifica el error de
concentracin.
 5.4. Causas de los errores de medicacin
Las causas de los EM son muy complejas. En la mayora de los casos los errores son
multifactoriales, debido a que resultan de mltiples factores o fallos, adems los EM son
multidisciplinares, pues pueden afectar a varios procesos, y por lo tanto, a los diferentes
profesionales implicados en la cadena teraputica
La clasificacin ms utilizada en el momento actual es la de la taxonoma del
NCCMERP, empleada por los programas de notificacin de EM. En ella se clasifican las
causas de los EM en cinco categoras y se definen 13 factores contribuyentes
relacionados con el sistema.
La adaptacin espaola de la taxonoma del NCCMERP agrupa las causas de los EM
en seis categoras y especifica 10 factores contribuyentes principales.
Sistema de
utilizacin de los
medicamentos.
Principales causas
de los errores de
medicacin.
Sistema de
utilizacin de los
medicamentos.
Principales causas
de los errores de
medicacin.