Unidad Temtica IX. La marcha.

AUTOR:
Miguel Rivas Salcedo
Tc. Medio Superior de Terapia Fsica y
Rehabilitacin
Objetivos:

Explicar los grupos musculares que intervienen en la

marcha normal, con la finalidad de establecer un adecuado
programa de entrenamiento.

Identificar las marchas patolgicas, diferencindolas de las

marchas fisiolgicas o debidas a condiciones geosociales del
individuo.

Conocer y dominar las fases de la rehabilitacin de la

marcha.
Todo nio tiene las condiciones creadas para la
bipedestacin, aproximadamente a los 9-12 meses de vida,
siempre que su desarrollo motor sea normal, y podr caminar,
entre los 12-15 meses, pues es en ese momento cuando
comienza la etapa de coordinacin para producir la marcha
normal, la que sufre diferentes transformaciones.

Existen autores que plantean que la misma alcanza su

perfeccionamiento a los 7 aos de vida. En consecuencia se
puede afirmar, que la marcha necesita de un desarrollo motor
determinado, pero tambin es preciso que el desarrollo
psquico haya evolucionado paralelo al primero.
Si estudiamos la marcha a partir de la biomecnica,
podemos asegurar que es uno de los eventos ms
complicados de la vida del hombre, puesto que se ponen en
funcin muchos grupos musculares, varias articulaciones y
sobre todo una actividad muy compleja del Sistema
Nervioso Central. La coordinacin no alcanza su madurez,
hasta los 15 aos de vida, pero la misma se manifiesta en
las distintas etapas de forma tal que es la reguladora y
controladora de dicha actividad.

En el caso de la bipedestacin, sucede exactamente igual,

la accin de los estmulos hacen que el nio intente pararse
en sus dos pies, pero el control y la regulacin para lograr
larga estada, depende directamente del proceso evolutivo
del Sistema Nervioso Central.
La bipedestacin es muy importante para la marcha, pero el
ejecutar el primer paso es an ms importante, porque es en
ese momento cuando el nio manifiesta su verdadera
disposicin para la marcha, la cual no ser la definitiva,
puesto que la misma responde a la facilidad de mantener un
equilibrio estable, y si nos detenemos a observar un nio al
dar sus primeros pasos, veremos que camina con las piernas
ligeramente abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia
fuera, con rotacin de caderas y muy inclinado hacia atrs.
El equilibrio general del cuerpo es muy importante para la
marcha, es preciso poner atencin en esto porque, si se
marcha permanentemente con una actitud incorrecta, este
nio en el futuro ha de sufrir desviaciones en la columna
vertebral, recordemos que cada segmento corporal adopta
un equilibrio individual y que este equilibrio individual influye
en el equilibrio general, pero si un segmento corporal adopta
una posicin incorrecta y la misma perdura, entonces se
desarrolla un reflejo inadecuado que puede perpetuarse.
 Fases del patrn normal de la marcha.

Hay dos fases bsicas en el ciclo completo de un paso

Apoyo completo Balanceo

Perodo de sostn del peso Porcin del paso que no

sostiene peso
En la investigacin sobre la marcha, se han creado una
serie de subdivisiones para el estudio detallado de ambas
fases
Choque del taln Fase I

Grupos musculares que intervienen

Extensores de la rodilla.
Flexores de la cadera.
Flexores y extensores de la rodilla.
Dorsiflexores del tobillo.
Evertores del pie
Apoyo medio Fase II

Grupos musculares que intervienen

Abd. y Add. de la cadera.

Rotadores internos de la cadera.
Flexores plantares del tobillo.
 Empuje Fase III

Grupos musculares que intervienen

Dorsiflexores plantares del tobillo.

Extensores de cadera y rodilla.
Abductores, extensores y flexores de
la cadera.
Balanceo medio Fase IV

Grupos musculares que intervienen

Flexores de cadera y rodilla.

Dorsiflexores del tobillo.
Rotadores internos de la cadera.
Evertores del pie.
Extensores dorsales de la cadera
 Elementos del patrn normal de la marcha

Movimientos groseros Movimientos finos

Alineamiento
Alineamiento

Cabeza erguida

Hombros nivelados

Tronco vertical
 Los brazos se balancean recprocamente y
con igual amplitud a la velocidad normal de
marcha.

Los pasos tienen la misma longitud e igual

tiempo de duracin.

El cuerpo sufre oscilaciones verticales

definidas y que tienen igual tiempo.

Movimientos
groseros
 Movimientos finos A nivel de la pelvis

Rotacin transversa: Es una rotacin interna que se

produce del final del empuje al apoyo medio y rotacin
externa del apoyo medio al empuje.

Rotacin anteroposterior: La inclinacin anterior de la

pelvis se mantiene durante todo el ciclo. El grado mximo
de rotacin anterior se observa antes del choque del taln y
el mnimo antes del apoyo medio (amplitud de 3-5 grados).

Balanceo lateral: Es mximo del lado de la pierna que

avanza a la mitad del paso.

Desplazamiento lateral: Es mximo en el apoyo medio en

la pierna que sostiene el cuerpo.
 Movimientos finos A nivel de la pierna

La pierna gira ligeramente hacia adentro junto con la

cadera y la rodilla durante el balanceo y el choque del
taln para terminar antes del apoyo medio, seguido de
rotacin externa que se contina hasta el empuje.
 Movimientos finos A nivel de la rodilla

Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos movimientos

alternos: Flexin y extensin.

Extensin de la rodilla en el choque del taln.

Ligera flexin despus del choque del taln (que contina

hasta el apoyo medio).

Extensin despus del apoyo medio.

Flexin durante el empuje y el balanceo.

 Movimientos finos A nivel de tobillos

Giran hacia delante en un arco cuyo radio est formado

por el taln en el choque del mismo y cuyo centro est
en la parte delantera del pie en el empuje.

Hay dorsiflexin mxima al final de la fase del apoyo y

flexin plantar mxima al final del empuje.
 Componentes principales de la marcha

Equilibrio Locomocin

Es la capacidad de Es la capacidad
adoptar la posicin para iniciar y
vertical y de mantener mantener un paso
la estabilidad rtmico

Estos componentes de la
marcha son diferentes pero
estn interrelacionados
Marcha Patolgica.

Existen varias causas que dan origen a la marcha patolgica:

Las estructuras donde se destacan segmentos corporales

asimtricos por diferentes longitudes de los huesos.

Los trastornos patolgicos de articulaciones y del tejido

blando.

Contracturas musculares y trastornos neuromusculares,

que pueden ser originados por deficiencias en el Sistema
Nervioso Central o Perifrico.
Tipos de Marchas Patolgicas. Algunos ejemplos.
Caractersticas.

Marcha Espstica

Lesiones medulares.
Hemipljicos capsulares.

Caractersticas

El miembro afectado parece ser ms largo, hay apoyo e

inclinacin sobre el miembro indemne. Dificultad para
ejecutar la triple flexin. Hay lateralizacin, siendo un
mecanismo de defensa la marcha de guadaa, apoyando el
borde externo y la punta del pie, desplazando el centro de
gravedad hacia el lado sano.
 Marcha Partica

Lesin del nervio perifrico citico.

Lesin de la motoneurona del asta anterior de la mdula
espinal.
Poliomielitis.
Guillain-Barr.

Caractersticas

Se arrastra el pie sano, mira al suelo, eleva de forma

exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie
toque el piso, dejndolo caer de golpe.
Marcha Atxica o Tabtica

Sndrome cerebeloso.
Tabes dorsal.

Caractersticas

Se caracteriza porque es inestable, con base de

sustentacin amplia, realiza movimientos laterales y
efecta marcha en zigzag, de modo que en cada paso,
la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que
la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando
el suelo con toda la planta. Existe trastorno de la
sensibilidad, el paciente mira constantemente al piso,
los ojos son las muletas.
Marcha Cerebelosa

Sndrome cerebeloso.

Caractersticas

Ambula aumentando la base de sustentacin, piernas y

brazos en abduccin y desva lateralmente su cuerpo
hacia el lado donde se encuentra la lesin (lateropulsin
que eleva la rodilla y da pasos en forma asimtrica). Es
un deambular vacilante, con una base de sustentacin
amplia, como lo que se puede apreciar en una persona
ebria.
Marcha Parapljica

Lesiones medulares.

Caractersticas

Cuando la lesin se encuentra en D2 y hasta L1,

marcha pendular trpode. Si la lesin se encuentra
entre las vrtebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero
no es normal desde el punto de vista fisiolgico.
Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma
del tobillo.
Marcha equina o "steppage".
Polineuritis.
Algunas lesiones medulares.

Caractersticas

Debido a una imposibilidad de efectuar la flexin

dorsal del pie por parlisis de los msculos peroneos,
la persona debe levantar ms la pierna de modo de no
arrastrar el pie y luego ste se apoya primero en la
punta y luego en la planta. Recuerda el trote elegante
de algunos caballos (steppage).
Marcha del hemipljico

Hemiplejias.

Caractersticas
Se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad
inferior del lado pljico haciendo un semicrculo
arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo
se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y
la mano, por delante del tronco, estn en semiflexin y
pronacin.
Marcha parkinsoniana

Enfermedad de Parkinson.

Caractersticas

Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se

caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo
flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la
estabilidad, y ausencia de braceo.
Factores que influyen en la marcha patolgica:

Enfermedades del Sistema Nervioso Central.

Enfermedades metablicas.
Traumatismos craneales.
Ausencia parcial o total de miembros.
Asimetra esqueltica (acortamiento o discrepancia).
Afecciones del SOMA.
Marcha Funcional.

Es un patrn de marcha en el que el paciente puede

desplazarse con:

La mayor economa de esfuerzo.

Conservando rasgos estticos.
Acorde con su patologa, secuelas y caractersticas.
Exploracin y examen de la marcha. Tcnica. Variante I.

Paciente desprovisto de ropa y calzado.

Se debe observar al paciente de frente, de lado y de

espalda.

Orientarlo que realice una marcha en todas las

direcciones.
Aspectos fundamentales a observar:
Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no por
prdida de equilibrio.
Presencia de rigidez o espasticidad.
Determinar si existe simetra en los movimientos.
Observar la amplitud y el ritmo de los desplazamientos
verticales y laterales del cuerpo.
Se medir la longitud de los pasos.
Anchura de la base de sustentacin.
Se observarn los movimientos de cadera, rodilla y
tobillo. En este ltimo durante el apoyo se observa la
flexin y en el impulso la extensin para preparar el paso
siguiente.
Se observarn los movimientos de cabeza, miembros
superiores, cintura escapular, columna vertebral, cintura
plvica, rodillas, tobillos y pies.
Examen de la postura y de la marcha. Variante II.

Postura
Postura de la cabeza, de las extremidades y del tronco
Bipedestacin con base espontnea
Bipedestacin con los pies juntos Marcha
Inicio
Longitud del paso
Separacin pie-suelo
Maniobras especiales Balanceo de miembros superiores
Maniobra de Romberg Marcha en "tandem"
Maniobra del empujn
Levantarse de una silla
Examen articular, motor y sensitivo (decbito)
Movilizacin articular pasiva
Masa muscular
Tono
Fuerza
Movimientos del tronco (darse la vuelta)
Reflejos profundos
Maniobra taln-rodilla
Ambulacin.

Antes de comenzar esta fase de la rehabilitacin, es preciso

entrenar al paciente en los siguientes aspectos:

Fortalecer tronco y miembros superiores, estos ltimos

con el fin de sustituir la funcin de sostn de las piernas o
de servir para un apoyo adicional, cuando se utilizan
muletas, bastones o burros para la marcha.

Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor estabilidad

posible cuando se produzca el entrenamiento de la
ambulacin, con el fin de proteger al paciente evitando las
cadas.
Los objetivos de la ambulacin son:

Corregir la postura.

Mantener el equilibrio.

Fortalecer el tronco.

Devolver al paciente poco a poco la posicin de

bipedestacin. Entrenamiento de la marcha de acuerdo a
su patologa.
Elementos que contribuyen al entrenamiento de la
marcha.

Elementos de apoyo externo.

Paralelas.
Muletas.
Bastones.
Burros.

En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar uno

de estos elementos de apoyo externo, como medio
de garantizar su marcha despus de sufrir las
causas que originan trastornos en la locomocin.
Fases del entrenamiento en la Rehabilitacin de la Marcha.
Primera fase o Preparatoria.
Mesa inclinada o basculante.
( se inicia por plano inclinado 30-15 minutos hasta lograr plano
vertical 90-1 hora)
Bipedestacin progresiva en paralelas.
Incorporacin entre paralelas de una silla de ruedas
(2 tandas, 10-15 repeticiones, descanso de 2, depender de
enfermedad de base, edad y constitucin fsica del paciente)
Al inicio con asistencia, pero sin usar las manos
Descargas de peso o transferencias de peso en el banquito
(Se realiza correccin del Genus flexus o Recurbatum)
frente al espejo.
Correccin del Genus Flexus
Poner pie sano sobre el banquito
Mandar a flexionar el pie sano
Con la rodilla del tcnico, bloquearle la del paciente (lado
afecto).
 Correccin del Recurbatum
Banco de cudriceps invertido.

Patrones de iniciacin de la marcha

Pie hacia delante, adentro, afuera y atrs
Se inicia con el pie sano y luego se realiza con el afecto
Siempre se acompaarn de braceo; flexiones,
extensiones y lateralizacin del tronco.
Inicialmente con asistencia y luego solo.

Correccin de postura, estabilidad y equilibrio entre paralelas

se realiza con voz de mando
paciente parado con postura correcta y una buena base de
sustentacin y sujeto a las paralelas por el lado sano
No empujar, imprimir una fuerza en diferentes sentidos.
 Segunda fase o de Re-educacin de la marcha o de
Coordinacin Simple.
Patrones dinmicos de la marcha dentro de las paralelas.
Marcha de frente
Marcha hacia atrs
Marcha lateral
Rotaciones
Vueltas o giros
* Combinar con ejercicios respiratorios

Patrones de coordinacin dentro de las paralelas.

Se realizan conjuntamente con la anterior
Alternancia de miembros
Marcha de 4 puntos
Marcha de 3 puntos
 Segunda fase o de Re-educacin de la marcha o de
Coordinacin Simple.
Marcha con obstculos dentro de las paralelas.
Marcha de frente
Marcha hacia atrs
Marcha lateral

Adiestramiento del apoyo auxiliar

(rtesis, bastones, muletas, andadores).

Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre

paralelas.

En el lesionado Medular, Guillain-Barr y el Amputado , se

realiza a partir de esta etapa:
Flexin del tronco
Elevacin y balanceo de la pelvis
Abdominales
 Tercera fase o de Coordinacin Compleja.

Patrones dinmicos de la marcha fuera de las paralelas.

Patrones con cambio de ritmo y direccin.
Patrones dinmicos en terrenos lisos e irregulares

Patrones de coordinacin fuera de las paralelas.

Se realizan conjuntamente con la anterior
Alternancia de miembros
Marcha de 4 puntos
Marcha de 3 puntos

Marcha con obstculos fuera de las paralelas.

Marcha de frente
Marcha hacia atrs
Marcha lateral
 Tercera fase o de Coordinacin Compleja.

Subir y bajar escaleras

Se sube con el pie sano, seguido del afecto al mismo
escaln
Se baja con el pie afecto.
Si usa bastn: un pie bastn el otro pie.

Realizar Semicuclillas en espalderas.

Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre

paralelas.
Correccin de coordinacin entre apoyo auxiliar y miembro
de apoyo.
 Cuarta fase o de Consolidacin.

Patrones dinmicos de marcha por todo tipo de terreno.

Con o sin apoyo externo, usarlo en personas mayores de
60 aos.

Ascender y descender planos inclinados.

Adiestramiento en cadas e incorporaciones.

Postura, equilibrio y estabilidad.

Reforzamiento de la postura, estabilidad y equilibrio entre

paralelas.
Reforzar la coordinacin entre apoyo auxiliar y miembro
de apoyo.
Marcha del paciente con
polineuritis perifrica (marcha
equina o "steppage"). Se
muestra el momento que el
paciente levanta la pierna y
queda el pie cado al no
responder los msculos
peroneos.
Marcha del paciente con
polineuritis perifrica (marcha
equina o "steppage"). Se
muestra el momento que el
paciente apoya el pie: primero la
punta y luego el taln.