ASTMUL BRONSIC

1. Natura bolii astmatice

1.1. Definitie a AB (cuvinte cheie)
sindrom inflamator cronic al cailor aeriene
implicare a numeroase celule (eozinofile,
limfocite, macrofage, mastocite, epiteliu, f m
netede etc), citokine si mediatori
apare la indivizi susceptibili genetic
obstructie bronsica reversibila
partial/complet, spontan/sub tratament
HRB la factori variati
Sindrom
Tablou clinic si morfopatologic unitar
tipuri etiopatogenice distincte
(ACTUALMENTE NU SE MAI UTILIZEAZA)
astm extrinsec (alergic)
astm intrinsec (deseori intricat cu BPOC)
sensibil la antiinflamatorii nonsteroidiene
profesional
2. CUNOASTEREA IMPACTULUI
BOLII ASTMATICE. DATE
EPIDEMIOLOGICE ACTUALE
2.1. Prevalenta si mortalitate
2.2. Impactul bolii asupra individului
2.3. Impactul bolii asupra societatii
2.1. Prevalenta si mortalitate
Cresterea prevalentei.
1960-1970 prevalenta in populatia
neselectionata
SUA si in Romania 1,5-2 %
1990 pana in prezent prevalenta
SUA 4,3 % (1992)
Romania 4,5 % (1995)
EPIDEMIOLOGIE cont
Factori influentind prevalenta
poluarea atmosferica (Romania)
salariati din intreprindere intens poluata 12,4 %
populatie rurala 3,3 %

poluantii cei mai incriminati: chimici volatili

varsta
prevalenta maxima intre 1-17 ani si 45-64 ani
copiii astmatici prezinta in 50 % din cazuri
remisiune de simptome la pubertate
EPIDEMIOLOGIE cont
Dieta copiilor: consumul alimentar de peste
confera o protectie fata de astm sau fata de
dezvoltarea hiperreactivitatii bronsice
(Australia 1994 si SUA 1995)
Statutul socio-economic: mai mare
prevalenta in tarile sau populatiile cu
standarde mai inalte (mod de viata
occidental); familiile cu copii mai multi au
prevalenta mai mica (Italia, 1998)
2.2. Impactul bolii asupra
individului
Copiii astmatici:
tulburari de personalitate (crestere intr-un
mediu familial anxios, complexul de a fi altfel
decat ceilalti)
tulburari de scolaritate (lipsa de la scoala,
performante mai slabe justificate)
efecte secundare ale medicatiei (teofilina)
spitalizari uneori frecvente
IMPACT INDIVID cont
Adultii astmatici:
tulburari de personalitate (anxiosi, depresivi,
complexe de inferioritate, frustratie); profil
psihologic astmatic
probleme profesionale (absenteism, handicap
fata de unele profesiuni)
incapacitate de a practica unele sporturi
sentimentul de handicap social
dificultate de a intemeia o familie
MORTALITATE cont
Factori psihosociali legati de decese:
depresie sau alte modificari psihiatrice
semnificative
tulburari severe de scolaritate
alcoolism sau toxicomanie
tabagism sau fumat pasiv
stress major familial/familii cu probleme
izolare sociala, fara domiciliu
saracie severa
EPIDEMIOLOGIE cont
Fumatul matern (SUA, 1986 si1992) copiii
de mame fumatoare (>10 tigari/zi in timpul
sarcinii) au de 2,5 ori mai mare risc de astm
copiii fumatori pasivi (mama sau tata fumatori)
au risc mai mare de infectii respiratorii in
primul an de viata (de 2 ori>)
functie respiratorie dupa nastere mai mica
EPIDEMIOLOGIE cont
Explicatii:
crestere a poluarii de mediu (factori exogeni
conditionind astmul)
efecte tardive ale excesului de tabagism in
randul femeilor din anii 1960-1990
eficienta crescuta a tratamentului antiastmatic
induce o calitate a vietii superioara indivizilor
cu astm care au mai multi copii (gene
proastmatice mai frecvente in populatie)
frecventa crescuta a unor infectii virale: virus
sincitial respirator
EPIDEMIOLOGIE cont
Chestionarele moderne - instrument mai
sensibil decat metodele de evaluare
populationala din anii 60
MORTALITATE
Anglia, 1982 aparenta crestere a deceselor
prin astm fata de 1970 (>2ori)
ANALIZA deceselor: 86 % din cazuri
puteau fi prevenite!!!
medicii curanti: nu evaluau severitatea cazurilor
pacienti neinstruiti asupra bolii lor
subutilizare a medicamentelor antiinflamatorii
in tratament
MORTALITATE cont
Astmaticii cu forme amenintatoare de
viata au aceiasi factori psihosociali de risc
cu astmaticii decedati
NECESITATEA de a identifica bolnavii
astmatici cu risc major LETAL
1998 pentru prima data mortalitatea la AB
este comparabila cu aceea a populatiei
generale
IMPACT INDIVID cont
TOATE ACESTE CONSECINTE
INDIVIDUALE POT FI MINIMALIZATE
DACA TRATAMENTUL
ESTE PRESCRIS PRECOCE SI CORECT
CONFORM STANDARDELOR
TERAPEUTICE MODERNE
2.3. Impactul asupra societatii
SUA sunt cca 15 milioane de astmatici
Romania sunt cca 1 milion de astmatici!

Cost social major al medicamentelor

Cost major prin spitalizari numeroase
Cost major prin absenteism profesional
IMPACT SOCIETATE cont
ASTMUL BRONSIC - PROBLEMA
MAJORA DE SANATATE PUBLICA

Toate aceste consecinte asupra societatii pot

fi MINIMIZATE prin cresterea calitatii
tratamentului in ASISTENTA
MEDICALA DE FAMILIE
Inflamatie cronica a cailor
aeriene
Studii necroptice (bolnavi astmatici
decedati) Ellis, 1906
Macro: plamani mari , destinsi, atelectazii
circumscrise prin dopuri de mucus care muleaza
bronhii subsegm.
Micro: ingrosare marcata a peretelui bronsic
(edem, hiperplazie glandulara, ingrosare a
membranei bazale, ingrosare a stratului de fm
netede, infiltrat marcat celular mai ales eozinofile
si limfocite); necroza intinsa a epiteliului br. cu
denudare a mucoasei.
 Inflamatia cronica a cailor
aeriene
Studii in vivo: devenite posibile prin tehnica
Fibrobronhoscopiei (1980-)
Biopsia bronsica: modificarile microscopice
intalnite in studiile necroptice se regasesc si la
forme usoare sau medii de AB si chiar si inafara
crizelor
Lavajul bronho-alveolar(LBA): a permis
caracterizarea celulelor si a mediatorilor cu
implicatie in inflamatia astmatica
Imagine - ingrosarea mb. bazale 1
Celule implicate in inflamatia
astmatica
AB: o boala determinata prin mecanism
imunopatologic de tip l, mediata prin IgE
(Gell si Coombs)
Toate celulele implicate in lantul reactiilor
imunopatologice vor fi active si in AB
Mecanisme celulare in AB
Histamina, LT, 5OHT Reactie
MC precoce

Ige
Atg LB
IL4 Reactie
LT IL5 Eoz LT,PAF tardiva
proteine cationice
LTh2 INFLAMATIE CRONICA
CELULE PROINFLAMATORII SI
CELULE TINTA
CELULE INFLAMATORII
MastC
Mf
LT Eoz
MEDIATORI
SI
CELULE TINTA CITOKINE
Epiteliu

Fibroblast
Muschi neted Endoteliu vascular
 RELATIA CELULE-MEDIATORI-
OBSTRUCTIE
CELULE Bronhoconstrictie
ACTIVATE
MastC MIXTURA Perm vasc marita
Mf de
Eoz MEDIATORI Hipersecretie br
Epiteliu histamina
LTh2 leucotriene Hiperreactivitate br
Trombocite peptide
Muschi neted citokine
PMN factori de crestere
 CONCLUZIE
1. Inflamatia cronica cu eozinofile este
principalul substrat patogenic al astmului
2. Este o inflamatie de natura diferita de cea
din BPOC, bronsectazii, bronsite infectioase
sau iritative
3. Raspunde cel mai caracteristic la
CORTICOSTEROIZI
4. NU raspunde la antibiotice
1.2. Cunoasterea raportului intre
inflamatia cronica-obstructie-
simptome
REMODELAREA BRONSICA IN ASTM
- HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
Totalitatea modificarilor produse de catre
procesul inflamator cronic poarta numele de
REMODELARE BRONSICA
ASTMATICA.

Bronhia remodelata capata insusirea de

HIPERREACTIVITATE
 HIPERREACTIVITATEA BRONSICA
Definitie: capacitatea bronhiilor de a-si micsora
lumenul la stimuli in mod normal indiferenti
Natura stimulilor:
1. Fizici: temperatura scazuta - efort
2. Chimici: NO2, SO2, ozon, clor, NH3
3. Infectiosi: virusuri respiratorii
4. Poluanti atmosferici: fum, gaze, volatile
5. Reflexe nervoase: vagale, stimuli psihici
nociceptivi
REMODELARE BRONSICA-HRB
Contractia bronhiei remodelate-ingrosate

NORMAL ASTM
Fibroza bronsica progresiva-
evolutia tardiva a astmului
Fibrozarea progresiva a matricei
extracelulare a peretelui bronsic

Determina un sindrom obstructiv cronic

partial ireversibil
 RELATIA INFLAMATIE-
HRB-SIMPTOME
Alergeni,infectii virale Predispozitie
poluare aer, iritanti genetica-atopie

Hiperreactivitate
bronsica
Inflamatie
cronica
eozinofile
Simptome Factori
astmatice declansatori
CONCLUZII
1. Inflamatia bronsica conditioneaza HRB
2. Severitatea HRB conditioneaza
SIMPTOMATOLOGIA
3. Controlul simptomatologiei impune
DIMINUAREA INFLAMATIEI
4. Infectiile virale pot declansa agravari ale
astmului dar fondul bolii NU ESTE
INFECTIOS.
Factori de Risc (FdR) in Astm
FdR pentru dezvoltarea bolii
predispozanti: status atopic
cauzali: alergeni, AINS, sensibilizanti
profesionali
adjuvanti: infectii respiratorii, poluarea aerului,
fumatul activ si pasiv
FdR pentru agravarea bolii (=factori
declansatori / triggers)
FdR cauzali - importanta
NU SCOLASTIC CI PRAGMATIC
clasificarea astmului cautarea sistematica a
in unui factor cauzal al
alergic/extrinsec, astmului in mediu
profesional, pentru a construi
la aspirina, strategii eficiente de
intrinsec,
evitare a acestuia
etc.
Alergeni
din interior:
acarieni (prima cauza de astm alergic)
alergeni animali (pisica - sensibilizant potent, caine si
rozatoare)
gandacii de bucatarie (prima cauza in unele zone)
fungi

din exterior:
polenuri (arbori, iarba si ???)
fungi
Diagnosticul de Astm
Simptome astmatice
Semne fizice de obstructie/hiperinflatie
Sindrom obstructiv functional variabil =
confirmarea diagnosticului

Boli atopice asociate

Istoric familial de astm / atopie
Identificarea factorilor cauzali si declansatori
(anamneza + teste cutanate)
Care sunt Simptomele Astmatice?
Dispneea
de obicei dominanta, rareori absenta
>/< paroxistica
expiratorie

Wheezing (= respiratie suieratoare

audibila la gura, in expir inspir)
insoteste inconstant dispneea
relativ tipic
Care sunt Simptomele Astmatice?
Tusea
rareoridominanta, de obicei insoteste dispneea
neproductiva / slab productiva (uneori aparent
purulenta - eozinofile!!)
chinuitoare (spastica)

Senzatia de constrictie toracica

insoteste dispneea, inconstanta
Caracterele Simptomelor Astmatice
variabile:
aparitie / agravare cu/fara factori declansatori
evidenti
ameliorare spontana sau sub tratament

predominant nocturne
sau
in prezenta unui factor declansator (ex.
efort)
Cum se manifesta Simptomele
Astmatice?
Criza astmatica

Exacerbarea astmatica

Simptome continui

Astm tusiv
 Criza Astmatica
debut relativ brusc (paroxistic) cu un factor
declansator evident sau nu
durata minute - ore
reversibila spontan / sub tratament
bronhodilatator
tipic: dispnee paroxistica wheezing si senzatie de
constrictie toracica, cu tuse neproductiva urmata
de expectoratie in cantitate mica si galbuie
(purulenta) la sfarsitul crizei
Exacerbarea Astmatica
debut mai progresiv, de exemplu dupa o
infectie de cai respiratorii
durata ore - zile
rareori si greu reversibila spontan, de obicei
sub tratament antiinflamator
tipic: dispnee cu debut si agravare progresiva
wheezing si senzatie de constrictie toracica, cu
tuse neproductiva, intermitent slab productiva,
cu agravari si ameliorari temporare (crize
bronhospastice)
Simptome Continui
Dispnee >/< continua, agravata la efort sau in
afara efortului
wheezing si senzatie de constrictie toracica
Tuse neproductiva, uneori chinuitoare
cu agravari ale simptomelor (crize si/sau
exacerbari astmatice)
dg BPCO !!! (uneori imposibil)
 Astm Tusiv
Tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
predominent nocturna, chinuitoare, in crize
dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg reflux gastroesofagian, scurgeri nazale
posterioare (rinosinuzite cronice), efect secundar al
inhibitorilor de angiotensin convertaza
TUSE CRONICA
Afectiuni sino-rino-faringiene
reflux gastroesofagian
inhibitori de enzima de conversie
bronsectazii
bronsita cronica
cancer bronhopulmonar
Crize astmatice / fond
asimptomatic

0 1 2 3 4 5 6 7
Exacerbare astmatica
+ Crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7
Exacerbare astmatica
fara crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7
 Simptome continue +Exacerbare
astmatica
+ Crize astmatice

0 1 2 3 4 5 6 7
Semne fizice
Frecventa respiratorie normala / usor crescuta
Semne de obstructie:
expir prelungit (inclusiv auscultator)
raluri sibilante difuze, inconstante
diminuare difuza a murmurului vezicular (obstructie
severa)
Semne de hiperinflatie: torace cu diametre
anteroposterior si transversal marite
posibil absente - examenul fizic normal nu
exclude astmul !!!
 Simptome + semne fizice
= momentul consultului semne simptome

0 1 2 3 4 5 6 7
Sindrom Obstructiv Variabil
DE CE?
Caracterul nespecific al simptomelor si
semnelor fizice (vezi dg)
Consecintele diagnosticului de astm
(invaliditate, tratament pe termen lung,
modificari comportamentale,)
Subestimarea severitatii bolii de catre
pacient si de catre medic
Obstructie versus Clinica
obstructie manifestari clinice
Sindrom Obstructiv Variabil
- explorare functionala respiratorie -
Spirometrie:
VEMS (volum expirator maxim in prima
secunda)
CV (capacitatea vitala)
calcularea VEMS/CV% (indicele de
permeabilitate bronsica)
Peakflow-metrie
PEF (debitul expirator de varf)
 Masurarea PEF
(peakflow-metrie)
Simpla
Ieftina si disponibila
Acuratete relativ buna,
depinde de:
efortul depus de pacient (ideal maxim)

corectitudinea tehnicii de masurare

crescuta de repetarea masuratorii

ideal pentru masurarea functiei pulmonare

la cabinet de medicul de familie
la domiciliu de catre pacient
 Tehnica masurarii PEF
(atasati piesa bucala sterila / de unica folosinta)
1. Stati in picioare cu capul drept, si tineti PEFmetru
orizontal, astfel incat sa nu impiedicati miscarea
cursorului; cursorul trebuie sa fie adus la 0.
2. Inspirati adanc, puneti piesa bucala in gura, strangeti
buzele in jurul ei si expirati cat mai puternic si mai
repede puteti; NU introduceti limba in piesa bucala !!!
3. Cititi rezultatul si readuceti cursorul la 0
4. Refaceti masuratoarea (pasii 1-3) inca de doua ori;
alegeti (si notati) valoarea CEA MAI MARE din cele trei
masuratori.
 Sindrom Obstructiv Variabil
- masurarea PEF -
Cresterea PEF cu peste 15% la 15-20 (max. 30)
minute dupa administrarea inhalatorie a unui
2mimetic cu durata scurta de actiune
Variatia PEF cu peste 20% intre masuratoarea de
dimineata la trezire si cea de seara la culcare la cei
care iau un bronhodilatator (sau peste 10% la cei
care nu iau un bronhodilatator)
Scaderea PEF cu peste 15% la 5-10 minute dupa un
efort (alergare) de 6 minute
 Atentie !!!
Tehnica de masurare a PEF se amelioreaza iar efortul
depus de pacient creste la determinari succesive, astfel
incat poate apare o falsa reversibilitate, in special la
primul consult!
Acuratetea masuratorii este mai mica la valori mici ale
PEF:
reversibilitate de 15% la un PEF de pornire de 100-150 L/min
este doar de 15-25 L/min
variabilitatea de 10% (sau chiar 20%) la un pacient cu PEF in jur
de 100-150 L/min este doar de 10-30 L/min
PEF chart
600

500

400 1
2
300
3
200

100

0
1a 1p 2a 2p 3a 3p 4a 4p 5a 5p 6a 6p 7a 7p
Spirometrie
VEMS, CV si VEMS/CV = cel mai bine
validat set de masuratori pentru functia
pulmonara
necesita personal instruit
relativ scumpa si putin disponibila
recomandabila pentru diagnostic si in
momentele de evolutie dificila
Spirometrie
Sindrom obstructiv:
VEMS < 80% din valoarea de referinta
VEMS/CVF < 70%

Reversibilitate dupa 2mimetic cu durata

scurta de actiune :
cresterea VEMS cu peste 15% fata de valoarea
initiala
 Spirometrie

Ref. Pre Post Dif.

CV 4,8 l 4,3 l 89,6% 4,7 l 97,9% 9,3%

(VC)
VEMS 4,0 l 3,0 l 75,0% 3,9 l 97,5% 30,0%
(FEV1)
VEMS/ 83,3% 69,8% 84,8%
CV
Clasificarea severitii astmului
Clasificarea severitii
exacerbarii astmatice
http://www.ginasthma.org/
http://www.ginasthma.org/
5. DIAGNOSTICUL
DIFERENTIAL AL ASTMULUI
1. HRB postinfectii virale respiratorii
2. HRB postiritativ
3. BPOC
4. Insuficienta ventriculara stanga
5. Sindromul de apnee in somn (SAS)
6. Tumori benigne traheale
7. Diskinezia corzilor vocale
8. Tahipnee anxiogena
9. Pseudodispnee (oftat)
http://www.ginasthma.org/
Forme speciale
Astmul indus de efort
Astmul cu intoleranta la aspirina (triada
Vidal: astm, polipoza nazala, intoleranta la
AINS)
Astmul profesional
Starea de rau astmatic
http://www.ginasthma.org/
Medicaia antiastmatic
Antiastmatice
Controller
Reliever
Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Cromone
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene
Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat

Beta 2 agoniti orali de scurt durat

Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.
Planul prezentrii clasei de
medicamente
Prezentarea substanei
Efectele antiastmatice
Tolerana-cale de administrare,doze
Efectele secundare -locale i sistemice
Strategia utilizrii n tratamentul
antiastmatic
Medicaia controller
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al
bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-
cei mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz
Medicaia -reliever
Acioneaz rapid

Administrate la nevoie

Terapia de baz pentru cuparea crizei

Nu au efecte de lung durat
Corticoizii inhalatori-
controller
Beclometazon dipropionat
Budesonid
Triamcinolon acetonid
Fluticasone propionat
Flunisolide
Corticoizii inhalatori-
controller
Cei mai puternici antiinflamatori

Acioneaz pe celule
proinflamatorii,mediatori,etc.

Crete rspunsul la beta agonist

Corticoizii inhalatori-
controller
Calea de administrare-inhalatorie
Administrare pe calea aerosol dozatoarelor
sau sub form de pulbere cu inhaler tip
Turbuhaler,Discushaler,etc
Toleran foarte bun-anxietate nemotivat
Corticoizii inhalatori-
controller
Dozele(g)
Beclometazon diprop.-200-1000
Budesonid-200-800
Flunisolide-500-2000
Fluticasone prop.-100-650
Triamcinolone acet.-400-2000
Corticoizii inhalatori-
controller
Virtual eficace indiferent de vrst i
severitate bolii
Reduce: simptomele de astm,hi-
perreactivitatea,frecvena ata
curilor,spitalizrilor,mortalitate
Amelioreaz: funcia; previne ngustarea
cilor aeriene
Diminu necesarul de corticoid oral
Efecte reversibile dup stopare
Corticoizii inhalatori-
controller
Efecte secundare locale
disfonie,rgueal
candidoz orofaringian
iritarea gt,tuse( datorit aditivi,pudr)
Legate de: doz,sensibilitatea
pacient,depunere orofaringe
Reduse de: spacer,splare gur
Corticoizii inhalatori-
controller
Efecte sistemice: foarte rare, legate de
absorbia tract gastro-intest.
Efecte sistemice excepionale-suprarenale,
os,oculare
Medicaie de elecie n astmul bronic
Corticoizii inhalatori-
controller
Consideraii generale:
tratamentul de lung durat
administrare regulat
postefect
efectele adverse minore,nu impun
ntrerupere terapie
medicaie de elecie n toate stadiile de
astm(discutabil stad.I)-doze crescnde
stadiul II-III
Corticoizii inhalatori-
controller
Concluzii:
Riscurile mici legate de utiliza rea lor
trebuie comparate cu riscul existenei unui
astm necontrolat
Poate contribui la diminuarea necesarului
sau sevrarea de corticosteroid oral
Se pot utiliza n asociere cu corticoizii
sistemici
Corticoizii sistemici-
controller
Produse orale-tablete sau sirop
prednison,prednisolon,metilprednisolon,etc.
efecte mineralcorticoide minime
Produse injectabile i.m.,i.v.
metilprednisolon etc.
hemisuccinat de hidrocortizon
Corticoizii sistemici-
controller
Aciune antiinflamatorie puternic
Mecanismele de aciune simi- lare cu ale
corticoizilor topici

Efectele secundare mult mai evidente

Corticoizii sistemici-
controller
Indicaiile:
exacerbrile de astm
tratamentul scurt de oc -con trolul rapid
al astmului cronic
declinul gradual al unui astm cu tratament
corect
tratamentul pe termen lung al astmului
cronic n stadiul IV,status astmaticus
Corticoizii sistemici-
controller
Doze: 0,5-1 mg per kgcorp
folosire doze minime
schimbare doze gradual i lent
cretere doze la infecii
severe,traume,intervenii
chirurgicale,tratament dentar
tratament zilnic sau alternativ
administrare matinal
Corticoizii sistemici-
controller
Efecte secundare:

folosire scurt durat :perturbare

metabolism glucoz,
apetit,greutate,TA,retenie ap, schimbare
dispoziie,ulcer gastric, necroza capului
femural
Corticoizii sistemici-
controller
Efecte secundare:
folosire ndelungat
osteoporoz,fracturi spontane
HTA,diabet zaharat,obezitate,
cataract,subiere piele, simpto me gastro-
intestinale,tulburri
mentale(euforie,depresii,manii),Cushing,sl
biciune muscular,oprire cretere,
Supresia suprarenalei
Corticoizii sistemici-
controller
Precauii
pacienii care prezint astfel de tulburri
sechele tuberculoz
infecii cu herpes virus,varicel
induce dependen
Corticoizii sistemici-
controller
Consideraii terapeutice
nu este terapie de prim intenie dect n
mod excepional
efectul terapeutic persist mai mult dect
cele metabolice
7-14 zile suficiente pentru eva luarea
prezenei rspunsului
astmul corticodependent-scade cu 5 mg
sptmn
Corticoizii sistemici-
controller
Concluzii
lipsa rspuns la corticoizi-astm
corticorezistent,complian
srac,farmacocinetic anormal,leziuni ci
aeriene ireversibile,anomalii de gluco
receptori,
n cazuri extreme administrare n exces de
preferat dect sub dozare
switch terapia
Cromone-
controller
Cromoglicat disodic (administrare via
aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler
,nebulizator)

Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
Cromone-
controller
Aciune slab antiinflamatorie
Aciune puternic antialergic
Stabilizatori mastocitari
Inhib activarea nervi senzoriali
Inhib celule inflamatorii(eozino
fil,macrofag,neutrofil)
Inhib indirect efect alergen, efort,aer
rece,SO2, bradikinin
Cromone-
controller
Dozaj
pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori
pe zi
20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
efectul terapeutic la 2 sptmni,
minimum de administrare pentru aprecierea
efectelor 4-6-12 sptmni
Cromone-
controller
Toleran foarte bun-practic nu exist
contraindicaii
Efecte secundare:
edem agioneurotic
tuse dup administrare (preveni t cu beta2
agonist)
gust neplcut(amar)-cu mentol
senzaie de arsur-
Cromone-
controller
Previne pe termen lung astmul la
efort,alergic-uor-moderat
Reduce simptomele la aceste categorii
Eficace la copii n special
Mai puin eficace dect corticoizii inhalai
Efect minor steroid sparing
Cromone-
controller
Concluzii

sunt medicamente nc utile dar spectrul lor

de aciune a fost mult restrns de apariia
corticoizilor
Teofiline retard-
controller
Cele mai importante metilxantine utilizate
n astm
Efect antiinflamator mai mic i
imunomodulator la doze mai mari
Efect bronhodilatator la dozele obinuite
Efect pe hiperreactivitatea bronic
Teofiline retard-
controller
Administrare-oral sau parenteral
Forme de prezentare-tablete de la 100-600
mg
Recomandarea de familiarizare cu un
produs i a nu se ncerca trecerea de la un
produs la altul
Teofiline retard-
controller
Inhib fosfodiesterazele

Inhib reacia imediat i tardi v

Relaxeaz musculatura neted, stimuleaz

contracia diafrag mului
Teofiline retard-
controller
Concentraia seric-5-15g/ml
Doza toxic apropiat de cea terapeutic
Efecte secundare n trepte:
-grea,vom,tahiaritmii,agitaie
-cefalee,hiperxcitabilitate neuro
muscular,,insomnii,gastralgii,
diurez crescut,tulburri de comportament
-convulsii
Teofiline retard-
controller
Monitorizare
Clearance crescut de :inductori
enzimatici(RMP,fenobarbiturice),fumat,vrs
te mici,diete bogate proteine,srace n
carbohidrai
Clearance sczut de :inhibitori
enzimatici(macrolide,cimetidina).Insuficien
e cardiace, hepatice, pneumonii,infecii
virale, vaccinri,btrni
Teofiline retard-
controller
Bronhodilatator adiional la cei cu steroizi
inhalatori
Amelioreaz funcia pulmonar
Astmul nocturn
Astmul n treapta a II-a,aIII-a,a-IV-a
Dup ce corticoizii topici i beta2 agonitii
au euat
Teofiline retard-
controller
Dozare riguroas
cretere treptat a dozelor
scderea lor cu 25% din doza dac apar
efecte adverse
monitorizare clinic,PEF ,teofili nemiei
de preferat administrrile unice sau de dou
ori pe zi-compliana
Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Salmeterol

Formoterol

Bambuterol
Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Modaliti de administrare
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol
dozatoare,tablete
 Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Mecanisme de aciune
relaxeaz musculatura neted
inhib rspunsul imediat i tardiv
scade permeabilitatea vascular
efect antiinflamator mai mic,crete clearance
mucociliar
moduleaz eliberarea de mediatori din
bazofil,mastocit
 Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Administrare
1-2 pufuri la 12 h
Trebuie nsoii de antiinflamat
oare
Nu se administreaz n criz
Tabletele -dac nu accept sau nu
administreaz corect aerosolii
Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Efectele secundare
similare cu beta 2 agonitii de scurt durat
stimulare cardiovascular
stimulare musculatur-tremor
hipokaliemie
efecte mai mici pentru aerosoli
Beta 2 agonitii de lung durat-
controller
Indicaii:
ca tratament de lung durat
asociat corticoizilor topici
pentru a economisi administra rea de beta 2
agoniti de scurt durat
astmul nocturn
astmul la efort; astm necontro lat
Anti-leucotriene-controller
Ageni folosii relativ recent

Montelukast
Zafirlukast
Anti-leucotriene -controller
Aciune:
inhib receptori leucotrienelor
inhib bronhoconstricia
reduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer
rece i aspirin
efecte antiinflamatoare uoare
reduc inflamaia eozinofilic
Anti-leucotriene -controller
Form oral
Dozare
Administrare-
Montelukast-o tablet 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
 Anti-leucotriene -controller

Toleran foarte bun

Efecte adverse-
uoare disfuncii hepatice
cefalee,dureri abdominale
Anti-leucotriene -controller
Utlizare clinic:
astmul uor i moderat pe termen lung
pentru reducerea simptomelor,necesar de
beta 2 agoniti, funciei pulm.
Pacienii care nu sunt controlai cu
corticoizi inhalatori
Astm sever,la aspirin,la efort
Anti-leucotriene -controller
Concluzii:
medicaie nc foarte scump
nu trebuie folosit n tratamentul crizelor
nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
testarea pentru a vedea care sunt pacienii
cu cel mai bun rspuns
Beta 2 agoniti de scurt durat-
reliever

Salbutamol(albuterol)
Fenoterol
Terbutalina,etc
Beta 2 agoniti de scurt durat-
reliever
Sub form de aerosol dozatoare,turbohaler
Tablete(slow-release),sirop-
Salbutamol,Terbutalina
Nebulizare
Pudr
Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
Beta 2 agoniti de scurt durat-
reliever
Doze:
astmul stabil doze minime 100-200g
astmul cu obstrucii severe-4000 g-pn la
20 de pufuri
relaie doz-rspuns
administrare la nevoie
tendina de supradozare
Beta 2 agoniti de scurt durat-
reliever
Pe receptori-relaxare musc.neted ci
mari i mici
Stabilizator mastocitar (protejant reacia
imediat i tardiv i efort)
exudarea plasma,reflexele
colinergice,elib,peptide inflam.
clearance mucociliar
fr efect pe astmul cronic
Beta 2 agoniti de scurt durat-
reliever

Puternic bronhodilatator
Beta 2 agoniti de scurt durat-
reliever
Toleran foarte bun-poate induce
tahifilaxie
Contraindicate:tulburri de ritm grave
Efecte adverse: tremurturi,
tahicardie,palpitaii,agitaie
Hipokaliemie
Hipoxemie(vasodilataie)
Agravare astm la doze foarte mari
Beta 2 agoniti de scurt durat-
reliever
Beta 2 agonitii orali au efecte adverse ca
de ex.stimularea
cardiovascular,tremurturile,hipokaliemia
i iritabilitatea mai semnificative ca la alte
terapii
Indicai la bolnavii care nu sunt capabili s
utilizeze medicaia inhalatorie
Beta 2 agoniti de scurt durat-
reliever
Anterior unor stimuli declanatori-
efort,alergen
nlturare imediat simptome
Marker de severitate(posibil cretere
morbiditate, mortalitate)
i.v-astmul sever-pericol deces
Beta 2 agoniti de scurt durat-
reliever
Concluzii:
nu exist incompatibilitate cu beta 2
agonitii de lung durat
anxietatea indus pacienilor nefondat
comparativ cu efectele corticoterapiei
parenterale
Corticoizi sistemici-i.v.reliever
Hemisuccinat de hidrocortizon

Metilprednisolon
Corticoizi sistemici-reliever
Aciune-efectele corticoterapiei sistemice
Administrare i.v.
Doze-200 mg la 4-6 h-hemisucci
nat
-100 mg la 6 h
metilprednisolon
Corticoizi sistemici-reliever
Efecte adverse-vezi corticoizi orali
Utilizare:
astmul sever-terapia bronhodilatatorie
inadecvat
exacerbarea de astm ,astm amenintor de
via
Corticoizi sistemici -reliever
Concluzii
este vorba de o terapie utilizat n exces-
nemotivat
durata utilizrii i reducerea dozelor
depinde de rspunsul pacientului i de
trecutul su
se poate trece ulterior pe corticoterapie
oral sau inhalatorie
Anticolinergice-reliever

Ipratropium bromid(20/40/g/puf)
Oxitropium bromid(100 g/puf)

Asocieri-cu fenoterol,
Anticolinergice-reliever
Antagonist de receptori muscarinici
Inhib bronhoconstricia reflex
Efect mic antiinflamator,pe mas
tocite,exudarea vascular, mediatori
Anticolinergice-reliever
Administrare n aerosoli, nebulizare
Doze: 1-2 pufuri la nevoie
pn la 8 pufuri de 20g-0,5 mg
Administrare regulat sau la nevoie
Relaie doz-rspuns
Anticolinergice-reliever
Toleran foarte bun,fr fenomene de
tahifilaxie
Efecte adverse:uscciunea
gurii,disurie,constipaie
cretere vscozitate sput
gust amrui
glaucom
bronhoconstricie paradoxal(nebulizare)
Anticolinergice-reliever
Utilizare:astm nocturn
n astmul sever ca alternativ pentru beta 2
agoniti
La pacienii cu doze mari corticoizi
inhalatori-efect adiional
La btrni cu probleme diagnostic
diferenial cu BPOC
Anticolinergice--reliever
Concluzii:
astmul bronic nu reprezint indicaia de
elecie
avantajul uneori al asocierii cu beta 2
agoniti
mai puin eficace n astmul cronic,utilizabil
n astmul acut
Teofiline de scurt durat i.v.-
reliever

Aminofilina
Teofiline de scurt durat i.v.-
reliever
Mecanisme de aciune similare cu
teofilinele
Efectul se instaleaz mult mai rapid
Bronhodilatator mai slab dect beta 2
agoniti
Fluctuaii ale concentraiei serice
Teofiline de scurt durat -
reliever
Administrare-i.v.,oral?
Doze de ncrcare 7mg/kg pn la 250 mg
n 20 min
meninere 0,5-1 mg/kg
Se poate asocia cu teofiline retard dar
atenie la monitorizarea teofilinemiei i a
reaciilor adverse
Teofiline de scurt durat i.v.-
reliever
Toleran bun
Reacii minore -tahicardie
,tremurturi,hipotensiune la injecii rapide
Efecte adverse similare cu teofilinele
Supradozare-grea,vom,aritmii ,convulsii
Teofiline de scurt durat i.v.-
reliever
Indicaii
n caz de inaccesabilitate beta 2 agoniti
pretratament la astmul la efort
controversate n exacerbarea de astm
Teofiline de scurt durat -
reliever
Concluzii
adugarea lor poate crete mortalitatea
nu se preteaz la tratament cronic
poate susine funcia ntre prizele de beta2
agoniti
crete efectele secundare adugat beta 2
agonitilor
se exagereaz utilizarea i sunt subdozate
Terapia ideal-I
Controlul i nu vindecarea astmului

Simptome minime(nocturne)
Minimalizarea exacerbri
Diminuare solicitri servicii de urgen
Terapia ideal-II

Minim necesar de medicaie (beta 2

agoniti)
Fr limitarea activitilor,efort
Variaie PEF circadian sub 20%
Normalizare PEF
Minimalizarea efecte adverse
 10. Trepte de severitate
CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:
Simptome diurne
Simptome nocturne
PEF

Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte

este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta
 10. Trepte de severitate /cont
Treapta 1: Astm intermitent
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- 2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize

PEF: -variabilitate <20%

- >80% din valoarea standard
 10. Trepte de severitate /cont
Treapta 2:Astm usor persistent
Simptome diurne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi

Simptome nocturne:
- >2/luna

PEF: -variabilitate 20-30%

- >80% din valoarea standard
10. Trepte de severitate /cont
Treapta 3: Astm moderat persistent
Simptome diurne: zilnice
-utilizare zilnica de 2 agonisti
-crizele interfera activitatea zilnica

Simptome nocturne:
- >1/saptamina

PEF: -variabilitate >30%

- 60-80% din valoarea standard
 10. Trepte de severitate /cont
Treapta 4: Astm sever persistent
Simptome diurne: continue
-limiteaza activitatea fizica

Simptome nocturne:
-frecvente

PEF: -variabilitate >30%

- 60% din valoarea standard
 13.Tratamentul in trepte in functie de
gradul de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Tratament de control:
-nu este necesar
Tratament simptomatic:
- 2 agonisti inhalatori <1/saptamina
- intensitatea tratamentului depinde de
severitatea crizei
- 2 agonist sau cromoglicat inainte de
efort sau expunere la alergeni
 13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 2: Astm usor persistent

Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori (CSI) 200-500 g/zi sau
cromoglicat sau nedocromil sau teofilina retard sau
antileucotriene
- se poate creste doza de CSI la 800 g/zi sau
se poate asocia 2 agonist cu durata lunga de
actiune (inhalator, tablete, sirop) sau teofilina
retard (in special pentru simptomele nocturne)

Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi
 13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 3:Astm moderat

persistent
Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi SI
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard (in special pentru
simptomele nocturne) sau antileucotriene

Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
3-4ori/zi
 13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate

Treapta 4: Astm sever persistent

Tratament de control:
-corticosteroizi inhalatori 800-2000 g/zi sau mai
mult,
ASOCIAT CU
- 2 agonist cu durata lunga de actiune (inhalator,
tablete, sirop) sau teofilina retard
UNEORI ASOCIAT CU
-corticosteroizi p.o. (tablete, sirop) pe termen lung
Tratament simptomatic:
- 2 agonist inhalator cu durata scurta de actiune
in functie de simptomatologie
13.Tratamentul in trepte in functie de gradul de severitate
Criteriile schimbarii de treapta
terapeutica
Treapta in jos
revizuire a tratamentului la 3-6 luni
daca se obtine controlul simptomatologiei >3 luni se poate incerca
o reducere a tratamentului (pe o treapta inferioara)

Treapta in sus
daca nu se obtine controlul simptomatologiei

inainte de toate: revizuiti corectitudinea tehnicii administrarii

medicatiei de catre pacient,complianta la tratament, controlul
factorilor de mediu declansatori ai crizelor
Astmul amenintor de
via/AAV-urgena imediat
Identificare
Definiie
Patogenie
PEF
Clinic
Criterii de internare
Forme clinice potential evolutive
catre astm amenintator de viata
(AAV)
Astm sever
Astm fragil (brittle)
Astm cronic cu evoluie dificil
Definiie astm sever
Atacuri recurente
Simptomatologie bogat
Interferen cu somnul
Rspuns inadecvat la beta 2 adrenergice
Definiie-astmul fragil
Fr probleme n cursul zilei dar cu crize
severe n cursul nopii
Frecvente vizite n clinic
Frecvente cure de corticoizi
Frecvente reacii adverse la acetia
Definiie-astm cronic dificil
Determin rar exacerbri severe
Simptomatologie nocturna-altereaza
structura somnului
Interfer cu tolerana la efort, capacitatea de
a lucra, studia sau a se juca(copii)
Adesea probleme de complian
Dificil din punct de vedere al pacientului
Factori de risc pentru astm
amenintator de viata (AAV)
Purttor al unui risc crescut de atacuri
severe sau deces
Episoade de insuficien respiratorie
intubaie
Episod de acidoz respiratorie
2 sau mai multe internri-sub corticoizi
orali i topici
episoade de pneumomediastin sau
pneumotorax
Modul de instalare al atacurilor -
AAV
Instalare foarte rapid

Altele cu deteriorare lent clinic i

funcional
Patogenia AAV
Ocluzia cu secreii vscoase a cilor aeriene

Remodelare bronsica severa

Bronhospasm sever persistent

Definire funcional
Se poate folosi PEF sau VEMS
Atenie chiar un inspir profund poate
agrava bronhoconstricia
PEF la 30-50% din prezis
PEF sub 120 sau FEV1 sub 1litru
PEF sub 33%-risc deces-intubaie
Rspunsul la tratament
Cel mai important indicator predictiv
Pozitiv = la 30 de minute de la tratament
ameliorare simptomatologic
Negativ = la 2 h modificri minime ale
PEFR spitalizare
gazometria (spital)
Markeri de severitate
Pa CO2 normal(36-45 mmHg) sau crescut
Hipoxie sever: Pa O2 sub 60 mmHg
pH sczut
Prezenta unui marker este suficienta pentru
a confirma severitatea
Criterii de admitere n spital

-spitalizri anterioare
-dependena de corticoizi
-folosirea excesiv sau depen dena de
aerosol-dozatoare
-agravare sau prelungire simptomatologie
Criterii de admitere n spital
ntoarcerea la camera de gard dup
tratamentul iniial
semne de severitate-puls pa radoxal
mai mare de 18 mmHg,folosirea
muschi accesorii
-absenta rspuns la terapie n
urmtoarele 2-6h
Criterii de admitere n terapie
intensiva
Indicaii definitive
-semne de insuficien respira torie: cianoz,
PaO2 sub 55 mm
Hg,diaforez,hipercapnie,altera
re status mental, fatigabilitate.
-complicaii pulmonare secunda
re:pneumonia, condensarea pul monar,
pneumotorax, pneumo
mediastin
Adresabilitatea la spital a
cazurilor
Depinde de :
-experiena i gradul de expertizare al
medicului de familie
-aranjamentele locale stabilite cu
medicul pneumolog
Pacienii potenial candidai la
internare
Cei care au nevoie de corticoizi orali mai
mult de 2-3 ori per an
Cei cu necesar de corticoizi to pici peste
800 mcg beclometa zon
Cei la care se consider necesa r utilizarea
cronic de corti coizi orali
Astmul sever n practica general
Astmul necontrolat
-vorbire normal
-pulsul sub 110 bti/ min
-respiraia sub25/min
-PEF peste 50% din cel prezis
tratat la domiciliu dar rspunsul la tratament
trebuie confirmat nainte de plecare
Astmul sever n practica general
Astmul sever acut
-nu poate s ncheie frazele
-pulsul > 110 bti/min
-respiratia 25/min
PEF 50% din cel prezis
se ia n considerare serios posibilitatea
internrii dac are mai mult de una din
caracteris ticile amintite
Astmul sever n practica general
Astmul amenintator de viata
-stetacustic-torace linitit
-cianoz
-bradicardie ,hipotensiune, puls paradoxal
-epuizare,confuziv,comatos
-PEF 33% din valoarea prezis
internare imediat
Semne avertizante ale severitii
Dispnee n repaus
Tahicardie
Pulsul paradoxal
PEF sub 120 l per min
Anomalii gazometrice
 15. STABILIREA UNUI
PARTENERIAT CU PACIENTUL

Capacitatea de a monitoriza
tratamentul pe termen lung
 15. PARTENERIAT
Medicul ce trateaza un Astmatic nu se
angajeaza la un ACT MEDICAL IZOLAT
O boala cronica are nevoie de o ASISTENTA
MEDICALA DE PERSPECTIVA
Medicul de Familie poate reprezenta
Partenerul/Manager al pacientului Astmatic
15. PARTENERIAT cont
Primul consult: precizarea diagnosticului
stabilirea unei COMUNICARI optime cu
pacientul
EVALUAREA PROFILULUI PSIHOLOGIC
grad de instructie: nivel de comunicare
ce interes are de a cunoaste date despre boala
sa?
atitudinea sa fata de boala:
Depresie? Anxietate?
EDUCAREA PACIENTULUI
15. PARTENERIAT cont
EDUCAREA PACIENTULUI
Astmul este o boala cronica DAR cu tratament
adecvat viata Astmaticului este o VIATA
NORMALA
Tratamentul trebuie inteles
Tratamentul trebuie urmat pe termen lung
Trebuie pastrata legatura cu Medicul
Scopul actiunii medicului este dobandirea unei
AUTONOMII de catre pacient
 15. PARTENERIAT cont
Astmaticul trebuie sa invete:
sa isi administreze medicamentele corect
sa inteleaga diferenta intre medicament reliever
si controler
sa evite factorii declansatori
sa-si poata evalua corect starea clinica (utilizind
si peakflowmetrul)
sa recunoasca semnele de agravare a bolii
sa ceara ajutor medical corect LA NEVOIE
sa nu intre in panica