Enfermedad de Addison

Sndrome pluriglandular autoinmune

Hiperplasia adrenal congnita
ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
PRIMARIA: ENFERMEDAD DE ADDISON
a) .- Lesin de la glndula por:
- Infeccin: TBC, Meningococo (W -F), Hongos
- Autoinmune o idioptica
- Ciruga.
- Metstasis (Ca broncgeno).
- Hemorragia (tratamiento con heparina).
- Metablicas (hemocromatosis, amiloidosis)
b).- Alteracin en la sntesis de cortisol:
- Hiperplasia adrenal congnita.
- Tratamiento con inhibidores (Metopirona)
c).- Otros alteraciones congnitas:
- Aplasia o hipoplasia adrenal.
- Adrenoleucodistrofia.
- Falta de respuesta adrenal a ACTH
ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

SECUNDARIA (falta ACTH)

a).- Alteracin hipotlamo hipofisaria:
- Adenoma hipofisario no productor (compresin).
- Hipofisectoma.
- Dficit aislado de ACTH
b) Retirada brusca del tratamiento prolongado con
corticoide
Insuficiencia adrenal relacionada con enfermedad
aguda principalmente shock septico o distres
respiratorio. Causa poco clara. Es reversible.
Estos pacientes se benefician del tratamiento con
corticoides iv /200-300 mg/da iv)
 ENFERMEDAD DE ADDISON

- La etiologa autoinmune es la causa mas frecuente de

insuficiencia adrenal en occidente (80%)
(globalmente en el mundo es ms frecuente por TBC)
- La favorece el haplotipo DRB1, DQA, DQB1
- Hay Acs contra la enzima 21 hidroxilasa en el 60-76%
de los pacientes. (es el Ag responsable ?)
- Destruccin de la glndula por linfocitos T citotoxicos
- Es frecuente la presencia de otros Acs (tiroideos, contra
la clula pancretica, contra el factor intrnseco, ovarios)
- Puede presentarse aislado o como parte de la enfermedad
pluriglandular autoinmune
- Se asocia con frecuencia (Acs contra melanocitos)
CLINICA DEL ADDISON
Se presenta de manera insidiosa y segn la intensidad del dficit
a) Presentacin aguda (crisis addisoniana)
Por enfermedad intercurrente : Hipotensin, incluso shock hiponatremia,
vmitos, dolor abdominal, diarrea (
b) Larga evolucin
- Hipotensin , avidez por la sal
- Pigmentacin de las mucosas (boca y encas) y de la piel
(zonas de roce y expuestas, pliegues, heridas). No en la 2
- Astenia que aumenta con el ejercicio.
- Anorexia con prdida de peso
- Impotencia, amenorrea.
- Caida del vello axilar y pbico
- Puede haber neuropata: Calambres, paresia, paraplejia
o cuadriplejia flccida.
- Hipoglucemias de ayuno
PIGMENTACIN
VITILIGO
Enfermedad de Addison
Pigmentacin
antes y despus
del tratamiento
DIAGNOSTICO
- Laboratorio:
Hiponatremia con hiperpotasemia.
Con frecuencia hipoglucemia o hipocalcemia (10%)
- Determinaciones hormonales basales:
- Cortisol plasmtico inferior a 10 g/dl si el dficit es completo,
entre 10 y 20 si es parcial.
- Cortisoluria inferior a 60 mg/24 hs.
- ACTH alto en el primario y bajo en el secundario
DIAGNOSTICO
Pruebas funcionales

Estimulo corto con ACTH (synacthen 250 g im o iv).

Determinar cortisol a los 0 y 30 minutos)
Addison primario
- Parcial: Cortisol sube 15 a 20 g/dl (normal ms de 20)
- Completo: respuesta inferior a 10 g/dl
Estimulo prolongado con Sinacthen (depot o infusin 24-48 hs)
- Primario: Cortisol sube > 36 g/dl a las 4 hs y se mantiene
- Secundario: Cortisol sube mas tarde
Test de Insulina exgena (0.1 u/kg de insulina determinando
cortisol a los 0,30,60,90 y 120 minutos:
- Primario: Sube ACTH pero cortisol no
- Secundario: No sube ni ACTH ni cortisol
Si el tratamiento ha de ser urgente, puede darse 10 mgrs de dexa o
20 mgrs de prednisona antes de hacer el test de ACTH
Tratamiento
A) Crisis Addisoniana:
- Reposicin hidroelectroltica: Suero salino (con glucosa)
1 litro en la primera hora y completar hasta 6 litros en 24 hs.
- Corticoides: Bolus iv de 100 mgrs de hidrocortisona (actocortina)
y luego 10 mgrs/hora o 300 mgrs/da en perfusin. Profilaxis en
ciruga: 300 mgrs en el 1 da y luego reducir la dosis 50%
diariamente hasta llegar a la dosis de mantenimiento. Si la T/A
no sube puede necesitar trasfusin o simpaticomimticos
- Tratar el factor desencadenante (antibiticos etc).
B) Mantenimiento:
- Hidrocortisona 20-30 mgrs/da ( 2/3 en desayuno y 1/3 en merienda).
Hoy se considera preferible una dosis menor (15 25 mg/da)
repartida en tres tomas (difcil de conseguir por la posologa)
En nios: 20 mg/m2 / da.
En caso de enfermedad concomitante duplicar la dosis
- Fludrocortisona 0.05 a 0.1 mgr /da si persiste la hiperpotasemia o la
hipotensin a pesar de la hidrocortisona.
- Tuberculostticos si hay sospecha de TBC
- Otras medidas: Dieta rica en sal
SINDROME PLURIGLANDULAR AUTOINMUNE

Producida por anticuerpos mltiples

Asociacin familiar. Ms frecuente en mujeres
Tipo 1: Enfermedad de Addison
Hipoparatiroidismo
Moniliasis mucocutnea.
Otras lesiones:
Anemia perniciosa
Hepatitis crnica activa
Tipo 2: Enfermedad de Addison
Tiroiditis de Hashimoto.
Insuficiencia gonadal,
Diabetes mellitus tipo 1
Enfermedad de Graves
Hiperplasia adrenal congnita
Concepto:
Defecto enzimtico (autosmico recesivo) en la sntesis de
cortisol, con elevacin de ACTH, aumento de la glndula, y elevacin
de los metabolitos previos al defecto enzimtico.
Fisiopatologa
Segn el dficit puede haber:
a) Exceso de andrgenos:
- Produce en el hombre macrogenitosoma o pubertad precoz.
- En la mujer puede producir:
- Pseudohermafroditismo femenino (puede ir desde una
clitoromegalia a seno urogenital o hipospadias).
- Virilismo: Con o sin clitoromegalia
- Hirsutismo (en heterozigotos o formas no clsicas)
b) Defecto de andrgenos: Pseudohermafroditismo masculino
(por ejemplo en el dficit de 17 hidroxilasa)
c) Defecto de mineralocorticoides: Crisis adrenal a las dos semanas
con shock y muerte (defecto completo de 21 hidroxilasa)
d) Exceso de mineralocorticoides: Hipertensin
 Sntesis de esteroides adrenales
Colesterol
(1)
(3)
Pregnenolona 17 OH Pregnenolona

(4) (2)
DOCA Progesterona Dehidroepiandrosterona
(5) (3)

Corticosterona 17 OH P Androstenediona Etiocolanolona

(6) (4)

Aldosterona 11 deosicortisol Testosterona

(5)

Cortisol Estrona Estradiol Androsterona

Estriol

1).- 20/22 desmolasa 2).- 3 hidroxiesteroide deshidrogenasa 3).- 17 hidroxilasa

4).- 21 hidroxilasa 5).- 11 hidroxilasa 6).- 18 hidroxilasa
Dficit de 21 hidroxilasa
Alteracin del gen P 450 c21
Clnica:
- Forma clsica: Crisis adrenal (pierde sal), shock.
Pseudohermafroditismo femenino y adrenarquia precoz en varones.
- Forma virilizante en la mujer. Pubertad precoz con azoospermia en
el hombre.
- Forma no clsica: Adrenarquia precoz, alteracin menstrual, infertilidad,
hirsutismo, acn.
- Puede presentarse slo como hirsutismo tras la pubertad en la mujer
Diagnstico (extraccin con suero)
- Elevacin de 17OHP basal con hiperrespuesta tras ACTH
- Elevacin de ACTH
- Determinar la mutacin y hacer estudio familiar. Consejo gentico
Tratamiento:
- Hidrocortisona (16 mg/m2/24hs) o prednisona 2.5 y 5 mg maana y
noche o dexametasona (0.25 a 0.5 mg nocturnos).
- Fludrocortisona (0.1 mg/da) si persiste elevacin de potasio o
hipotensin
Dficit de 11 hidroxilasa
Hay elevacin de DOCA y andrgenos
Clnica:
Forma clsica: Pseudohermafroditismo femenino,
virilizacin postnatal, hipertensin.
Forma no clsica: adrenarquia precoz, hirsutismo,
infertilidad, alteraciones menstruales, acn
Diagnstico:
Elevacin de 11 deoxicortisol y DOCA basal o tras ACTH
Elevacin basal de ACTH.
Hipopotasemia.
Tratamiento:
Igual que el dficit de 21 hidroxilasa