HEMORRAGIA DE LA

SEGUNDA MITAD DEL

EMBARAZO

IM Fiorella Gonzales Briceo

Ginecologa y Obstetricia
HNHU
 PLACENTA PREVIA

Definicin
Insercin total o parcial de la placenta en el
segmento inferior, por delante de la presentacin
fetal.

Incidencia
Se presenta en 0.5 - 1% de
embarazos mayores a 32
semanas.
 Etiopatogenia

Factores ovulares:
Retraso de la capacidad de implantacin
Fecundacin tarda

Factores endometriales:
Alteraciones funcionales
Alteraciones anatmicas

Factores de riesgo:
Antecedentes de PP
Multiparidad
Antecedentes de cesrea, legrados, miomectomias
Tabaquismo
Edad materna avanzada
 Clasificacin

Tipo I: Placenta lateral o baja: la

placenta se implanta en el segmento
uterino inferior, no llegando al OCI.
Tipo II: Placenta marginal: la
placenta llega hasta el borde del OCI,
pero no la sobrepasa.
Tipo III: Placenta oclusiva parcial: la
placenta cubre parcialmente el OCI.
Tipo IV: Placenta oclusiva total: la
placenta cubre totalmente al OCI
classification
 Clnica

Sangrado rojo vivo rutilante en 80-90% de las pacientes.

Indoloro
Se presenta sangrado Primer Episodio:
33% < 32 sem
33% 32-36 sem
33% > 36 sem
Condiciona distocia de presentacin.
Tono uterino conservado.
Sufrimiento fetal es infrecuente.
 Ecografa

Constituye el diagnostico de certeza.

Su utilizacin no incrementa el riesgo de hemorragia.
El hallazgo de una placenta previa antes de las 24
semanas debe interpretarse con precaucin.
 Tratamiento

Reposo y hospitalizacin si es sintomtica.

Va EV. Control de diuresis
Evaluacin inmediata del estado materno y fetal
Exmenes auxiliares
Evaluar el momento de Interrupcin del embarazo
considerando los siguientes factores:
Magnitud del sangrado.
Edad Gestacional al momento del sangrado.
-La va de parto depende de ubicacin de la placenta:
Total: siempre cesrea
Parcial o insercin baja: manejo individual

Expectativa de parto vaginal

RAM precoz
Monitoreo continuo
Descenso de la presentacin

-Preparar eventual transfusin materna

-Equipo mdico capacitado para realizar Histerectoma
Acretismo?
A trmino
Toda gestacin a trmino debe culminarse
inmediatamente, una vez confirmado el
diagnstico (electiva o de emergencia).

Pretrmino (34 a 36 semanas)

Las gestaciones de 34 a 36 semanas deberan
culminarse ante la descompensacin materna
Pretrmino (28 a 33 semanas)
Maduracin pulmonar
Betametasona 12mg c/24h por 2 dosis
Monitoreo Materna: signos vitales
Monitoreo Fetal: LCF/NST/Eco-PBF
Anlisis de laboratorio
Evaluacin multidisciplinaria
Culminacin de la gestacin inmediatamente
de presentarse una sangrado descompensatorio
(>500cc).
 Eleccin del tipo de cesrea

Si la placenta es previa posterior o est en

trabajo de parto y el segmento adelgazado:
cesrea segmentaria transversa (KERR)
Si la placenta es previa total o previa
parcial anterior: cesrea corporal o
segmento-corporal.
Si la placenta adems de ser previa es
acreta: histerectoma abdominal con S.O.
unilateral.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE LA PLACENTA NORMOINSERTA

Definicin
Es la separacin, parcial o total de la
placenta normalmente inserta, despus
de las 22 sem y antes del nacimiento del
feto.

Incidencia
1/1000 (grave) 1/100 (leve).
Es una de las complicaciones ms graves
y que causa incremento de la mortalidad
fetal (50 a 80%) y materna (0.5 a 5%).
 Fiosiopatogenia

Ruptura de Separacin de
vasos Hemorragia la decidua en
sanguneos 2 capas

Compresin y Diseccin Formacin

necrosis continua del Hematona

Liberacin de
Hipertona
Lesin endotelio endotelina y Vasoconstriccin Hipoxia local
uterina
TBXA 2
 Disrrupcin de
Vasos
Deciduales
Extravasacin
sangunea. Hematoma retroplacentario

Espasmo
miometrial. Hemorragia Infiltracin CID
Feto-Materna Miometrial
Vasoconstriccin Materno-Fetal

mecnica de las
arterias espirales. Hipertona
Polisistola
Hipoxia Local
Hipoxia
Intrauterina
 Factores de Riesgo

THE: Preeclampsia Descompresin de

Mayores de 35 a. Polihidramnios.
Gran Multiparidad Anomala o tumor uterino
Embarazo mltiple Deficiencia de cido flico,
vit A, anemia.
Traumatismo externo:
directos e indirectos. Tabaquismo, consumo de
cocana, alcohol.
Cordn corto
Escaso aumento de peso
Antecedente de DPP (17% de durante el embarazo.
recidiva)
RPM de larga data.
 Clasificacin

Forma Leve (Grado I):

No afecta al feto. El dx se hace despus
del alumbramiento.
Sangrado externo, escaso o ausente
tero de tono normal o ligera
hipertona
F.C.F. normal o taquicrdicos.
Test de Winner: Normal.
Desprendimiento inferior a 1/6
 Clasificacin

Forma Moderada (Grado II):

Signos clsicos, pProducto vivo
Sangrado es visible, y el dolor
abdominal es moderado e
intermitente.
Hipertona uterina leve.
La superficie placentaria oscila
entre 1/3 y 1/6 puede
asociarse con sufrimiento fetal
agudo.
 Clasificacin

Forma Grave (Grado III):

Accidente de Baudelocque. Severo,
producto muerto.
Hematoma muy grande.
Hemorragia externa y/ o interna
Superficie de desprendimiento es
mayor de 1/3
Hipertona severa acompaado de
sufrimiento o muerte fetal.
Puede ser:
IIIa......sin ......coagulopatia
IIIb......con ......coagulopatia
 Clasificacin

Segn l % del desprendimiento:

Grado IMenor del 20% (1/5) de la
placenta.
Grado IIMayor del 20% y menor del 50%
() de la placenta.
Grado IIIMayor del 50% de la placenta.
Grado IVDesprendimiento del 100%.
 Clasificacin

Segn el tamao del cogulo retroplacentario:

LeveCogulo de unos 30ml
Moderadocogulo de 30 a 150ml
Severocogulo de desprendimiento
placentario > a 150ml.
 Clasificacin de Sher
Clnica GRADO I GRADO II GRADO III
Hemorragia Escasa Leve moderado Severo

Hematoma :<150 ml. 150 a 500 ml. >500 ml.

Retroplacentario
Contractibiidad Normal Hiperactividad Hipertona
uterina (Couvalaire)
FCF Normales +o- - O ausente
Shock materno No ++ Severo
Test de Winner Existe lisis del No coagula la
Normal
cogulo sangre
Manejo Observacin. Corregir anemia. Tratamiento del
Expectacin Oxigenacin. Shock.
armada. Puede Aveces Cesrea
inducirse el parto. histerectoma
 Cuadro Clnico

Clnica vara segn la magnitud del desprendimiento.

Sangrado 80%
Dolor e Irritabilidad uterina 65-76%
Hipertona uterina 17-20%
Dinmica uterina 17-20%
Registro fetal alterado
bito previo al ingreso hasta 25%
CID 13%
Alteracin de los signos vitales
 Diagnstico

Es fundamentalmente clnico
Los sntomas y signos dependen de la magnitud del
desprendimiento.
El sangrado vaginal no es proporcional al
compromiso materno fetal.
Utilidad de la ecografa: 15%
Vitalidad Fetal
 Manejo Teraputico

Medidas Generales:
Colocar va endovenosa permeable
Monitoreo permanente de signos vitales
Reposo absoluto
Hospitalizacin con exmenes auxiliares completos
Control de diuresis
Cardiotocograma
Control ecogrfico del hematoma
Maduracin pulmonar
 Manejo Teraputico
Con feto vivo no viable:
1. Medidas generales.
2. Induccin del parto, tratando que sea vaginal si
paciente est estable hemodinmicamente y se estima
que el parto se va a producir en <de 6 hs.
Contar con banco de sangre adecuado. Si durante la
induccin se incrementa el sangrado y aparecen
alteraciones del PC y condiciones desfavorables del
crvix, se realizar cesrea.
3. Amniotoma, si el cuello lo permite.
4. Sedacin de la paciente.
Con feto vivo viable:
1. Medidas generales.
2. Amniotoma si las condiciones del cuello lo
permiten.
3. Cesrea, si:
SFA.
Condiciones desfavorables para el parto vaginal
D.P.P. severo (grado III)
Falta de progreso en trabajo de parto
Otras circunstancias o condicin materna o fetal
que por si misma indique una cesrea
 Complicaciones

1. Hipovolemia materna y shock. CID

2. tero con infiltracin hemorrgica en el miometrio
(tero de Couvelaire o apopleja uterina.)
3. Isquemia y necrosis de rganos como el rin y la
hipfisis materna.
 UTERO DE
COUVALIERE

Visualizacin lateral de tero despus de desprendimiento precoz de

placenta, aprecindose extravasacin de sangre en miometrio, ligamento
ancho y ligamento tero-ovrico, con mnima afectacin de la superficie del
ovario.
 RUPTURA UTERINA

Definicin
Solucin de continuidad del
tejido miometrial gestacional.

Incidencia
0,02 0,08% de los partos
Mortalidad materna 10-40%
Mortalidad perinatal 50%
 Etiologa

Desconocida, frecuentemente asociada a la presencia

de una cicatriz uterina

Desarrollo de un tejido cicatricial con

baja resistencia.
Aumento de las fuerza tensil durante el
desarrollo del embarazo.
Hipertrofia miometrial, sin hiperplasia.
Disrupcin del tejido ante la presencia de
mayores fuerzas tensiles (contracciones).
Cesrea previa y riesgo de rotura uterina:
Con una cicatriz segmentaria 0,3- 0,8%
Con dos cicatrices segmentarias 1,7%
Con una cicatriz corporal 8%

( Martins, Clin. Perinatal 1996)

 Factores de Riesgo

Cesreas previas Traumatismo

Antecedentes de abdominal directo.
miomectomias Uso de oxitocina
(submucosos, (misoprostol).
intramurales). Partos instrumentados
Multparas, mayores de (frceps).
35 aos.
Trabajo de parto
Embarazos gemelares. prolongado.
Macrosoma fetal. Maniobra de Kristeller.
Polihidramnios. Cicatrices Corporales.
LU repetidos
 Clasificacin

Completa
Incluye rotura de serosa
(peritoneo parietal)

Incompleta o Dehiscencia
Compromiso solo de miometrio
 Cuadro Clnico

Amenaza de rotura uterina o Sndrome de Bandl-Frommel-Pinard

Dolor intenso por el aumento de la intensidad de las contracciones.

Signo de Bandl: elevacin de anillo de Bandl, fcilmente palpable,
que se ubica cerca del ombligo y cuando llega a l, la rotura es
inminente. Tambin llamado reloj de arena.
Signo de Frommel: tensin de los ligamentos redondos que se
palpan como dos cordones estirados y dolorosos, y que se dirigen
hacia las fosas iliacas.
Dificultad para palpar al feto y escuchar los LCF.
Signo de Pinard: hemorragia vaginal externa escasa y color oscuro
Sntomas generales: taquicardia temblor ,ansiedad, angustia.
 Cuadro Clnico

Rotura uterina:
Ceden en las contracciones
Desaparece el dolor
Desparecen los signos de Bandl y Frommel
Hemorragia abundante por va vaginal.
Fcil palpacin del feto por va abdominal y amplia movilidad
del mismo
Ausencia de LCF
Palpacin de un tumor al costado del abdomen, que es el
tero vacio ( al TV no se palpa presentacin)
Shock hipovolemico
Si la rotura es incompleta el feto permanece en el tero
 Manejo Teraputico

Ante la sospecha de ruptura inminente proceder

a cesrea de emergencia.
Ante la sospecha de ruptura consumada proceder
a una laparotoma.
Si hay riesgo de vida de la madre realizar
histerectoma dejando los ovarios.
Si no hay riesgo de vida y la mujer desea an,
tener ms hijos, intentar sutura del desgarro.
 VASA PREVIA
Definicin:
Presencia de vasos (fetales o
placentarios) velamentosos, que
cruzan el segmento uterino por debajo
de la presentacin fetal, para despus
introducirse a la placenta.

Incidencia:
1/15 000 de los partos. Poco comn.
Tiene alta mortalidad perinatal (>
75%).
INSERCIN VELAMENTOSA DEL CORDN
UMBILICAL

Los vasos sanguneos sin su gelatina

de Wharton se insertan en las
membranas Corion y Amnios, y de
ah se introducen a la placenta.
 Etiologa

Desconocida, asociada a alteraciones en el

desarrollo del cordn umbilical (en relacin a la
Gelatina de Wharton).
Vasos fetales altamente vulnerables y susceptibles
de rotura o laceraciones en cualquier periodo del
embarazo, principalmente en el momento del
parto.
Es frecuente la compresin de estos vasos,
especialmente durante el tercer trimestre de la
gestacin, lo que puede condicionar asfixia y
muerte fetal
 Clasificacin

Tipo I:
Los vasos velamentosos cruzan por
el segmento uterino debido a la
insercin velamentosa del cordn
(clsica).

Tipo II:
Por el cruce de vasos fetales entre
uno o mas lbulos accesorios de la
placenta.
 Cuadro Clnico

Hay metrorragia leve a moderada con

compromiso fetal desproporcionado y sin
alteracin de la dinmica uterina.
Tono uterino normal.
Indolora.
Generalmente en relacin a la ruptura de las
membranas.
Sufrimiento fetal agudo.
 Diagnstico

Se debe sospechar ante un sangrado genital que ocurre

inmediatamente despus de que se rompen las
membranas, con un tero relajado, en presencia de
sufrimiento fetal agudo que no guarda relacin con la
cuanta de la hemorragia.

Manejo
Interrupcin del embarazo por Cesrea.
ROTURA DEL SENO MARGINAL
DE LA PLACENTA
Rara complicacin en placentas de insercin
normal.
Generalmente debido al sangrado del seno venoso
marginal de la placenta (hematoma de baja
presin).
La morbilidad fetal depende del volumen del
hematoma
Suelen asociarse a tabaquismo materno.
Es un diagnstico de exclusin en el periodo
anteparto
 Hemorragia roja e indolora.
Hemorragia repetitiva.
Se descarta la placenta previa.
El diagnstico definitivo lo dar la presencia de un
cogulo adherente a nivel del seno roto.
El tratamiento ser el reposo expectante y, en
caso de condiciones obsttricas favorables,
amniorrexis + oxitocina.
Gracias