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CONDILOMA ACUMINATA

Dr. Franco Xavier Saucedo Rentera


Hospital Universitario Dr. Joaqun del Valle Snchez
INTRODUCCIN

El condiloma acuminata es la manifestacin ano genital del papiloma virus


Estas son ppulas suaves o placas localizadas en los genitales externos, piel perianal,
perineo o en las ingles
El subtipo de HPV mas detectado es el 6 y/o el 11

Noah Scheinfeld, MD, Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis, UPTODATE, Jan 04,
2017
ETIOLOGA

Virus del papiloma humano


Grupo de virus sin envoltura, de doble cadena de DNA
De la familia Papillomaviridae
Cerca de 200 tipos, 40 de ellos se pueden transmitir por contacto sexual

Se subdividen en de bajo riesgo y de alto riesgo asociado al cncer


Bajo riesgo 6 y 11, detectados en el 90% de lesiones anogenitales
La cooinfeccion de tipos de alto y bajo riesgo es comn

1. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, et al. Clasificacin of papillomaviruses. Virology 2004; 324:17.
2. Division of STD Prevention (1999). Prevention of genital HPV infection and sequelae: report of an external consultants' meeting. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention www.cdc.gov/std/hpv/hpvsupplement99.pdf (Accessed
on February 08, 2016).
3. Garland SM, Steben M, Sings HL, et al. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis 2009; 199:805.
TRANSMISIN

Contacto con piel o mucosa infectada


El virus invade la capa basal por microabrasiones
Para el contagio anogenital es casi siempre requerido contacto sexual
No se requiere la presencia de verrugas para el contagio
Las verrugas son altamente contagiosas

1. Winer RL, Kiviat NB, Hughes JP, et al. Development and duration of human papillomavirus lesions, after initial infection. J Infect Dis 2005; 191:731.
TRANSMISIN

Una vez adquirido puede durar latente sin sntomas


Quienes lo desarrollan el periodo de incubacin es 3 semanas a 8 meses
La media de aparicin es 2.9 meses
En el caso de HPV 6 Y 11 hasta 2 aos o 36 meses

Existe la posibilidad de transmitirlo al feto en mujeres embarazadas

1. Winer RL, Kiviat NB, Hughes JP, et al. Development and duration of human papillomavirus lesions, after initial infection. J Infect Dis 2005; 191:731.
EPIDEMIOLOGA

La infeccin sexual mas comn en el mundo


En E.U.A. 75% de la poblacin sexualmente activa infectada con al menos un subtipo
en algn momento de su vida.
La tasa estimada de prevalencia es de 10 a 20%
En el mundo los reportes varian desde una prevalencia del 0.2% a el 5%

Lancet Infect Dis. de Sanjose et al. 207(7):453-459, 2007


FACTORES DE RIESGO

Actividad sexual
Inmunosupresion
Tabaquismo

Circuncion es factor protector

1. Gormley RH, Kovarik CL. Human papillomavirus-related genital disease in the immunocompromised host: Part I. J Am Acad Dermatol 2012; 66:867.e1.
2. Yong M, Parkinson K, Goenka N, O'Mahony C. Diabetes and genital warts: an unhappy coalition. Int J STD AIDS 2010; 21:457.
MANIFESTACIONES CLNICAS

Verrugas externas en la vulva, el pene, la entrepierna, la piel perianal o piel supra-


pbica.
Color varia. Blanco, del color de la piel, eritematoso, violacea, caf o
hiperpigmentado
De 1mm a varios centmetros
Puede interferir con la defecacin, puede provocar sangrado uretral, u obstruccin
urinaria
Efectos psicolgicos

1. Cone MM, Whitlow CB. Sexually transmitted and anorectal infectious diseases. Gastroenterol Clin North Am 2013; 42:877.
EVOLUCIN CLNICA

Pueden aumentar en tamao o ceder espontneamente


Hasta en 4 meses
Puede persistir la infeccin a pesar de la desaparicin visual de las lesiones, los datos de
recurrencia por lo tanto, no estn bien definidos.
Irritacin mecnica. Inflamacin, inmunosupresin, y todo lo que pueda afectar la
replicacin viral, afecta la recurrencia.

1. Handsfield HH. Clinical presentation and natural course of anogenital warts. Am J Med 1997; 102:16.
DIAGNOSTICO

Examen fsico

Papulas suaves o plaques limitadas al rea anogenital


Cooinfeccin en rea perianal, y genital
Valorar datos de otras enfrmedades sexuales concomitantes
Ulceraciones, adenopata, vesculas o deshecho vaginal
Revisar involucramiento interno
Uretra externa es lo mas comn, pero puede desarrollarse en las reas mas proximales a la lesin
En mujeres es obligado examinar el rea vaginal y cuello
De encontrarse lesin a nivel perianal, debe realizarse anoscopia

Noah Scheinfeld, MD, Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis, UPTODATE, Jan 04,
MANIFESTACIONES CLNICAS

Noah Scheinfeld, MD, Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis, UPTODATE, Jan 04,
2017
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Keratosis seborreica
Verrugas hiperpigmentadas, con aspecto grasoso

Liquen ntido y papuloescamoso, o liquen plano


Color violaceo

Condiloma acuminado gigante


Manchas de fordyce
Papulas perladas

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2017
Molusco contagioso
Papulas brillantes umbilicadas
Un material semislido puede ser secretado de la umbilicacin central

Dr. Yehia El Garem, M.D. Management Of Anogenital Warts, Lecturer of Andrology & Dermatology, Alexandria University, SEP-24-2005
Condiloma lata
Base mas ancha
Verrugas mas planas
Menos friable que las verrugas
En piel mas queratinizada
Papulas color cobre con escamas
Adenopatia inguinal

Dr. Yehia El Garem, M.D. Management Of Anogenital Warts, Lecturer of Andrology & Dermatology, Alexandria University, SEP-24-2005
Papilomatosis de bowenoid
Multiples papulas con cubierta verrucosa o suave
Usalmente pigmentadas
HPV 16

Dr. Yehia El Garem, M.D. Management Of Anogenital Warts, Lecturer of Andrology & Dermatology, Alexandria University, SEP-24-2005
BIOPSIA

Si no hay certeza acerca del diagnostico


Rasurado de la lesin
Descartar Ca en pacientes inmunocomprometidos
No de rutina
No confirma el diagnostico, no influye en el tratamiento
La aplicacin de acido actico tiene bajo valor predictivo positivo
Falsos positivos en psoriasis, candidiasis, epitelio sanando liquen plano
TRATAMIENTO

El tratamiento debe individualizarse


Tamao de la lesin
Preferencia del paciente
Costo
Efectos adversos
Disponibilidad del tratamiento
Respuesta a tratamientos previos

Noah Scheinfeld, MD, Condylomata acuminata (anogenital warts): Management of external condylomata acuminata in men,
UpToDate, Jan 04, 2017
TRATAMIENTO

Opciones

Primera lnea aplicada por el paciente


Imiquimod
Podophilotoxina
Sinecatechins

Primera lnea aplicada por el medico


Crioterapia
Acido tricloroacetico
Remosion quirrgica

Noah Scheinfeld, MD, Condylomata acuminata (anogenital warts): Management of external condylomata acuminata in men,
UpToDate, Jan 04, 2017
SELECCIN DEL TRATAMIENTO

Tamao de la lesin
Menos de 1 cm = cualquier tratamiento de primera lnea
Se prefieren resultados mas rapidos
La crioterapia 1era eleccin puede producri discroma
Si la lesin es extensa se prefiere ecision quiurgica, ablasion laser o electrociruga
Agentes tpicos como adyuvantes

Noah Scheinfeld, MD, Condylomata acuminata (anogenital warts): Management of external condylomata acuminata in men,
UpToDate, Jan 04, 2017
Preferencia del paciente
Algunos pacientes prefieren tratarse en privado con tratamiento aplicado en casa.
Costo
Los tratamientos tpicos pueden ser prohibitivos
La podofilotoxina es la menos cara
Efectos adversos
Reaccin inflamatoria local es comn con los tratamientos tpicos
Efectos sistmicos tambin pueden ocurrir
Las terapias abrasivas pueden producir cicatriz y despigmentacin

Noah Scheinfeld, MD, Condylomata acuminata (anogenital warts): Management of external condylomata acuminata in men,
UpToDate, Jan 04, 2017
Imiquimod
Citocina que estimula la produccin de interfern alfa, TNF e IL-1, IL-6, y IL-8
Crema al 3.75% y 5%
Funciona entre el 35% y el 75%
Recurrencia del 6% al 26%
3 veces a la semana mximo 16 semanas
Aplicar y masajear hasta que no sea visible la crema, limpiar en 6 a 10 horas
Puede debilitar el condon

1. Arany I, Tyring SK, Brysk MM, et al. Correlation between pretreatment levels of interferon response genes and clinical responses to an immune response modifier
(Imiquimod) in genital warts. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:1869.
Podofilotoxina
Antimitotico
Solution o gel 0.5% y 0.15%
Eficacia entre 45 y 83%
Recurrencias etre el 13 y el 100%
Dos veces al dia por 3 das, luego descansa 4 das, hasta 4 semanas
No exceder rea a 10cm
Evitar relaciones sexuales con el tratamiento
Inflamacion, erosion, sensacin de quemado, prurito, cefalea.

1. Tyring S, Edwards L, Cherry LK, et al. Safety and efficacy of 0.5% podofilox gel in the treatment of anogenital warts. Arch Dermatol 1998; 134:33.
Sinecatequinas
Mecanismo no totalmente entendido
Extracto de Camellia Sinensis
Sobre regula genes asociados a la apoptosis y disminuye la respuesta inflamatoria en el HPV
Limpieza de 29% al 55%
Recurrencia del 6 al 7%
3 veces al dia hasta 16 semanas
No se requiere lavar el tratamiento
Produce eritema frecuentemente y no se debe discontinuar a menos que sea muy severa la
reaccin local.

1. Nguyen HP, Doan HQ, Brunell DJ, et al. Apoptotic gene expression in sinecatechins-treated external genital and perianal warts. Viral Immunol 2014; 27:556.
Crioterapia
Nitrgeno liquido
Forma cristales que provocan la muerte celular
Limpieza en el 44 a 75%
Se aplica con 1mm de margen de piel sana
2 veces por semana hasta 10 semanas mximo
Descontinuar tratamiento si no es efectivo a las 10 semanas
Sensacin de quemazn local, dolor, despigmentacin y cicatriz. Hiperestesia e
hipostesia.

1. Damstra RJ, van Vloten WA. Cryotherapy in the treatment of condylomata acuminata: a controlled study of 64 patients. J Dermatol Surg Oncol 1991; 17:273.
Electrocirugia
Aplicacin de anestesia y electrocauterio
Lesion plana o usar cureta
Limpieza entre el 94 y 100%, baja recurrencia
Mas riesgo de despigmentacin y cicatriz
Probable lesin del canal anal con incontinencia o dolor a la defecacin o fistulas.

1. Ammori BJ, Ausobsky JR. Electrocoagulation of perianal warts: a word of caution. Dig Surg 2000; 17:296.
Acido tricloroacetico
Coagulacion qumica de protenas
Limpieza entre el 56% y el 81%
Se aplica acido hasta que se manifieste lesin blanquecina
1 vez a la semana por 3 o 4 semanas
Puede daar tejido circundante
Requiere multiples aplicacciones

1. Abdullah AN, Walzman M, Wade A. Treatment of external genital warts comparing cryotherapy (liquid nitrogen) and trichloroacetic acid. Sex Transm Dis 1993; 20:344.
Escision quirugica
Lesiones grandes de mas de 1cm
Lesiones exofiticas se pueden remover con tijeras o con rasurado.
Escision de la dermis superficial suele ser suficiente
Se puede requerir escision mas extensiva para lesiones mas grandes

Manuel Ferrer Marquez *, Ricardo Belda Lozano, A ngel Reina Duarte, Vanesa Maturana Iban ez, Almudena Moreno Serrano, Francisco Rubio Gil y Antonio A lvares
Garca Tratamiento quiru rgico de la condilomatosis perianal Ciruga General y Aparato Digestivo, Hospital Torrecardenas, Almera, Espana , , 16- FEB 2010
Terapia laser
Destruye verrugas, con laser de CO2
Doloroso, requiere anestesia local o general
Recurrencia varia ampliamente
Dolor persistente, fisuras anales, y cicatrices

Otras terapias
Terapia combinada
Otras 5-fluroacilo
Resina de pdophilina

Carrozza PM, Merlani GM, Burg G, Hafner J. CO(2) laser surgery for extensive, cauliflower-like anogenital condylomata acuminata: retrospective long-term study on 19 HIV-
positive and 45 HIV-negative men. Dermatology 2002; 205:255.
ENFERMEDAD REFRACTARIA

Terapia alternativa
Cidofovir tpico o sistmico
inhibe la polimerasa del DNA
47% de eficacia en estudios
Combinacion de eletrocirugia y cidofovir mas efectiva que la monoterapia
Ciclofosfamida
Celulas T reguladora aumentando asesinas naturales
En combinacin con radioterapia para cncer de clulas escamosas y en paciente
inmunocomprometidos
Vacuna
No se recomienda por falta de estudios en combinacin con terapia
Se ha usado con buenos resultados en combinacin con imiquimod

1. Orlando G, Fasolo MM, Beretta R, et al. Intralesional or topical cidofovir (HPMPC, VISTIDE) for the treatment of recurrent genital warts in HIV-1-infected patients. AIDS
1999; 13:1978.

J Thomas Cox, MD, Joel M Palefsky, MD. Human papillomavirus vaccination. UPTO DATE, Jul 26, 2017
PRONOSTICO

Recurrencias son comunes


Tan rpido como despus del tratamiento
Meses despus
Infeccin subclnica
Infeccin de repeticin
Inmunosupresin
Con tratamiento tpico re-valorar al terminar la terapia
Con terapias destructivas re-valorar despus de 2 semanas

Noah Scheinfeld, MD, Condylomata acuminata (anogenital warts): Management of external condylomata acuminata in men,
UpToDate, Jan 04, 2017
PREVENCIN

Actividad sexual es el primer factor de riesgo


Vacunacin previo a actividad sexual
Limitar numero de parejas sexuales

Noah Scheinfeld, MD, Condylomata acuminata (anogenital warts): Management of external condylomata acuminata in men,
UpToDate, Jan 04, 2017
CNCER ANAL

Poco comn en la poblacin global


Virus principales HPV 16 y 18 (90% de los casos aproximadamente)
Mujeres con mas incidencia que los hombres
Hombres mas incidencia cuando tiene relaciones entre su mismo sexo

Las infecciones anales, especialmente en mujeres no son consistentes con practicas


sexuales anales

1. Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, et al. ICO Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human papillomavirus and related diseases in the w
orld: Summary report. December 15, 2016. http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/XWX.pdf (Accessed on April 13, 2017).
EPIDEMIOLOGIA EN HOMOSEXUALES
HOMBRES
La prevalencia de infeccin anal en este grupo 64% y 37% de infecciones de alto
riesgo para Ca
La prevalencia promedio es del 57%
No varia en grupos de edad esta prevalencia
El tipo mas comn de VPH es el 16

1. Goldstone S, Palefsky JM, Giuliano AR, et al. Prevalence of and risk factors for human papillomavirus (HPV) infection among HIV-seronegative men who have sex with
men. J Infect Dis 2011; 203:66.
VACUNACIN

La prevalencia en pases donde se aplica la vacuna VPH 6, 11, 16, y 18 bajo del 11.5% al 4.3% en
mujeres de 14 a 19 aos
En mujeres de 20% a 24% bajo del 18.5% al 12.1%

Existe la vacuna cuadrivalente


Gardasil para VPH 6, 11, 16, y 18
9 Valente gardasil 9, 6,11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58
Bivalente Cervarix 16 y 18

Se recomienda en hombre que mantienen relaciones con hombres o estn inmuncomprometidos

J Thomas Cox, MD, Joel M Palefsky, MD. Human papillomavirus vaccination. UPTO DATE, Jul 26, 2017
Se recomienda vacunacin aun en pacientes con infeccin previa para proteger de
otros subtipos del VPH
La vacuna es mandatoria en todo paciente inmunocomprometido

J Thomas Cox, MD, Joel M Palefsky, MD. Human papillomavirus vaccination. UPTO DATE, Jul 26, 2017