Konsep dan proses manajemen

risiko
It is all about patient
Quality first
or
Safety first ?
 Tujuan pembelajaran
Memahami konsep
manajemen risiko
Memahami
proses/langkah-
langkah manajemen
risiko
Memahami analisis
risiko
5
 To Err is Human IOM Report - 1999
Injuries caused by medical management:
974,400 to 1,243,200 annually
- 53% to 58% preventable

44,000 (8th leading cause of death) to

98,000 (4th leading cause of death)
Americans die from preventable adverse
events

Cost: $17 to $29 billion US dollars

Vehicle accidents 43,458; breast cancer 42,297; AIDS 16,516

6
 Medical error di Rumah Sakit di Jawa
Tengah (1999)
Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit di provinsi Jawa
Tengah:
2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang milik provinsi)
6 RSU milik Daerah Kabupaten
7 RS Swasta
 Medical error di Rumah Sakit di Jawa
Tengah (1999)
Prevalensi : 1,82 % 88,84 %
ARI (anak):
Diagnostic error:
Error of commission = 1,8 %
Error of omission = 6,2 %
Therapeutic error:
Use of antibiotic:
Error of commission = 88,8 %
Error of omission = 0,9 %
Dose:
Error of commission = 48,7 %
Error of omission = 33,1 %
Frequency:
Error of commission = 15,6 %
Error of omission = 35,1 %
Pneumonia (dewasa):
Diagnostic error:
Error of commission = 67,7 %
Error of omission = 1,4 %
Therapeutic error:
Dose:
Error of commission = 8,2 %
Error of omission = 16,9 %
Frequency:
Error of commission = 53,2 %
Error of omission = 3,8 %
Appendectomy:
Diagnostic error (based
on pathological
anatomy):
Error = 84,4 %
Diagnostic error (based
on clinical sign):
Error = 19,5 %
Decubitus in
ICU/ICCU:
Prevalence = 37,3 %
 Concept: Hazard and risk
(Kolluru, 1996)
Hazard:
A chemical, physical, or biological agent or a set of
conditions that has the potential to cause harm
Hazard is a source of risk but not the risk perse

Risk:
A function of the nature of the hazard, accessibility or
avenues of contact (exposure potential), characteristics of
exposed population (receptors), and the likelihood of
occurrence of exposures and consequences.
Risk is defined as the possibility of incurring
misfortune or loss and may be associated with people
(patients, visitors, staff and contractors), buildings
and estate, property, equipment and consumables,
systems, management, finance and the
organizations business.
 Pengertian

Risk = the expected loss per unit time or

activity
Risiko = kerugian yang diperkirakan dapat terjadi
tiap satuan waktu atau kegiatan.
Risiko : segala sesutu yang dapat
berdampak negatif terhadap pencapaian
tujuan (Milton Keynes General, NHS, 2004)
 Pengertian

Risk Management merupakan proses

mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu organisasi
secara menyeluruh (NHS)
 Prinsip manajemen risiko

Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang

(maksimalisasi peluang, min imalisasi kehilangan, dan
meningkatkan keputusan dan hasil)
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan
efisien
Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan
Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam
pengambilan keputusan
Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang
antara biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan
peluang perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh
 Manfaat manajemen risiko

Pengendalian thd timbulnya adverse event

Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan
sebelum suatu masalah terjadi
Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas
Efisiensi
Mempererat hubungan stakeholders
Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk
pengambilan keputusan
Memperbaiki citra
Proteksi terhadap tuntutan
Akuntabilitas, jaminan, dan governance
Meningkatkan personal health and well being
Lingkup manajemen risiko (general)

Perencanaan strategik, operasional dan bisnis

Perencanaan sumber daya dan pengelolaan asset
Kelanjutan bisnis
Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis
Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produk
Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku
jabatan (direktur, officers, dsb)
Kebijakan publik
Isu lingkungan
 Lingkup manajemen risiko

Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran)

Alokasi sumberdaya
Risiko publik dan pertanggung jawaban umum
Studi kelayakan
Kepatuhan terhadap aturan/standar
Kesehatan dan keselamatan
Sistem operasi dan pemeliharaan
Manajemen projek
Pembelian dan manajemen kontrak
 Clinical risk management

Manajemen risiko dalam pelayanan klinis

Clinical Risk Management adalah
meminimalkan risiko terhadap pasien :
dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan
kesalahan selama mendapat asuhan klinis,
mengenal faktor-faktor yang berpengaruh
terhadap terjadi kesalahan/risiko,
belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya
adverse event,
memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk
mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan
membangun sistem untuk mengurangi terjadinya
risiko.
 Clinical risk management
Suatu pendekatan
untuk mengenal
keadaan yang
menempatkan pasien
pada suatu risiko dan
tindakan untuk
mencegah terjadinya
risiko tersebut
(Sheenu Jhawar, Mid
Stafford General
Hospital, UK )
Elemen struktur dari manajemen risiko
Authority : siapa
yang bertanggung
jawab
Visibility: manager
maupun program-
programnya
Communication
Coordination
Accountability
 Lingkup program manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-Rickert,2003)

Patient care related risk: risiko yang terkait dengan

pelayana pasien
Clinical staff related risk: risiko yang terkait dengan staf
klinis dalam bekerja
Employee related risk: risiko yang terkait dengan staf yang
lain dalam bekerja
Property related risk: risiko akibat kondisi prasarana dan
sarana
Financial risk: penyalahgunaan asset, penyalahgunaan
laporan keuangan, ketidak disiplinan dalam pencatatan
keuangan
Other risk: risiko lain yang tidak termasuk di atas, misalnya
ambulans mengalami kecelakaan.
Manajemen risiko
Asesmen risiko:
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Penilaian risiko
Risk identification
(identifikasi risiko)

AUDITS, COMPLAINTS,
KLAIM DAN INCIDENTS
Risk analysis

SEVERITY ANALYSIS
&
ROOT CAUSE ANALYSIS
 Risk evaluation

MENETAPKAN APAKAH SUATU RISIKO MEMERLUKAN

TREATMENT ATAU TIDAK
JIKA YA, SUSUN ACTION PLAN
Pembahasan lebih tajam
tentang
Risk analysis
 Pengertian

Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian

yang mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau
kegiatan.
Analisis risiko merupakan upaya untuk
menentukan estimasi risiko secara kuantitatif atau
kualitatif berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi
maupun matematis.
Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali
bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan
bagaimana potensi kegawatan dari bahaya tersebut
 Lingkup risk analysis

Looks hazards to determine:

What can happen
When it could happen

Factors associated with their

occurrence
 Tools untuk risk analysis

Severity assessment -- selecting events for

investigation
Root Cause Analysis
Failure mode and effect analysis
 Adverse event/risk
Management process

Audits, complaints,
Risk identification Claims and incidents

Severity analysis
Risk analysis RCA

Risk registers
Risk evaluation Action plan

Eliminate or minimize
Risk treatment risk

Sumber: Review the effectiveness

Hunter area health Ongoing monitoring of investigations and
service actors
Clinical Governance Communicate risks and
Unit (Agst, 2003) Communication the outcomes of
investigations
 Typical QRM process

Initiate
Quality Risk Management Process

Risk Assessment
What might go wrong or
Risk Identification

has gone wrong?

Risk Analysis

What is likelihood or
Risk Evaluation
unacceptable

probability?

R isk Ma nage m ent t ools

Ri s k Co m mu n ic ation

Risk Control

Risk Reduction
What are the consequences
Risk Acceptance (severity)?
Output / Result of the
What is the level of risk?
Any mitigating factors?
Quality Risk Management Process

Risk Review

Review Events
Identifying weakness
In systems

Preventable harm Safety

Fixing weakness
In systems
Severity assessment

SELECTING EVENTS FOR INVESTIGATION

Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare

Probability

1. Extreme risk
2. High risk
Severity
3. Moderate risk
assessment
4. Low risk

Severity

Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal
 Severity Assessment Category for Incidents

Severity
Probabilit Extreme Major Moderat Minor Minimal
y e
Frequent 1 1 2 2 3

Probable 1 1 2 3 3

Possible 1 2 2 3 4

Uncomm 1 2 3 4 4
on
Rare 2 3 3 4 4

1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk
 HFMEAtm Hazard Scoring Matrix
Severity
Catastrophic Major Moderate Minor
Probability

Frequent 16 12 8 4

Occasional 12 9 6 3

Uncommon 8 6 4 2

Remote 4 3 2 1

43
 Preventing Adverse Events

After the occurrence

Root Cause Analysis

44
Before the Occurrence Failure Modes &
Effects Analysis (FMEA)

FMEA is a team-based, systematic, proactive technique

that is used to prevent process and product problems
before they occur.

Joint Commission

Can assess severity but not probability of occurrence

45
 Similarities of FMEA and RCA
Aim to reduce harm to patients
Detail and labor intensive
Difference between FMEA and RCA

Characteristics FMEA RCA

Analysis Proactive Reactive

Questions Hypothetical Actual

Approach Prospective retrospective

46
Root Cause Analysis

KATEGORI MERAH ATAU KUNING

 Langkah RCA

Bentuk tim RCA untuk suatu kejadian

Pelajari kejadian
analisis sebab,
menyusun rencana tindakan, dan
melaporkan proses analisis dan temuan.
 Mempelajari kejadian

menentukan masalah,
mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
melakukan wawancara,
meneliti lingkungan kejadian,
menggambarkan rantai terjadinya kejadian
mengenali faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
timbulnya kejadian,
mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
(trigger)
melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah/diagram tulang ikan untuk mengetahui
kegiatan atau kondisi yang menyebabkan timbul
kejadian,
lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau sampai
tidak beralasan lagi untuk melanjutkan
mengidentifikasi akar-akar penyebab:
Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem pengelolaan
sumber daya manusia termasuk reward system
Sistem breakdown, system failure, system incapability
Sistem pengendalian
Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen sumber
daya
rumuskan pernyataan akar masalah
 Masalah
Root Cause

Root cause
 Susun rencana tindakan

menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi

penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
Rencana tindakan disusun untuk tiap akar penyebab
kejadian dan pengukuran untuk menilai efektifitas
tindakan thd akar penyebab
Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi
 Catat dan laporkan

Catat proses dan alat yang digunakan

Biaya yang dibutuhkan
Ringkasan kejadian
Proses investigasi dan analisis
Temuan
 Memahami penyebab kejadian

Kegagalan aktif: pelanggaran yang sengaja dilakukan

oleh seseorang
Kondisi laten: breakdown dari proses atau sistem:
Kurangnya pendidikan
Gagal mengikuti prosedur
Alat yang rusak
Disain yang tidak tepat, dsb
 Philosophical viewpoints on human
errors (Ward, 2005)

Human error is not the cause of events, it is a

symptom of deeper troubles in the system
Human error is not the conclusion of an
investigation, it is the beginning
Events are the result of multiple causes
Failure mode and effect analysis
 Why does it always
seem we have plenty of
time to fix our
problems, but never
enough time to prevent
the problems by doing
it right the first time?

58
 Apakah FMEA

Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu

prosedur secara rinci, dan mengenali model-
model adanya kegagalan/kesalahan pada
suatu prosedur, melakukan penilaian
terhadap tiap model kesalahan/kegagalan,
dengan mencari penyebab terjadinya,
mengenali akibat dari kegagalan/kesalahan,
dan mencari solusi dengan melakukan
perubahan disain/prosedur
 Langkah-langkah

Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat

dalam suatu proses
Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
Tetapkan peran dari tiap anggota tim
Gambarkan alur proses yang ada sekarang
Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk
tiap model kesalahan/kegagalan
 Langkah-langkah.

Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:

Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
0 : tidak pernah, 10 sangat sering Occ: possibility of occurrence
Kegawatannya (severity): (SV) 0 : tidak mungkin terjadi
0 : tidak gawat, 10 sangat gawat 10: sangat tinggi kemungkinan
terjadi
Kemudahan untuk terdeteksi (detectability): (DT)
0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ
x SV x DT
Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk
prioritas
Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
Hitung kembali RPN sesudah dilakukan solusi perbaikan
Failure Cause Effects OCC SV DT RPN Solutio Outco
Mode of of n me
failure failure measu
re

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number
 Severity Rating Scale
Nilai Penjelasa Pengertian
n
10 Amat sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan kematian pelanggan dan kerusakan
berbahaya sistem tanpa tanda-tanda yang mendahului
9 Sangat Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera berat/permanen pada
8 berbahaya pelanggan atau gangguan serius pada sistem yang dapat menghentikan
pelayanan dengan adanya tanda yang mendahului
7 Berbahaya Kesalahan yang dapat menyebabkan cedera ringan sampai sedang dengan
tingkat ketidak puasan yang tinggi dari pelanggan dan/atau menyebabkan
ganggung sistem yang membutuhkan perbaikan berat atau kerja ulang yang
signifikan
6 Berbahaya Kesalahan berakibat pada cedera ringan dengan sedikit ketidak puasan
5 sedang pelanggan dan/atau menimbulkan masalah besar pada sistem

4 Berbahaya Kesalahan menyebakan cedera sangat ringan atau tidak cedera tetapi
3 ringan sampai dirasakan mengganggu oleh pelanggan dan/atau menyebabkan masalah
sedang ringan pada sistem yang dapat diatasi dengan modifikasi ringan

2 Berbahaya Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan pelanggan tidak menyadari

ringan adanya masalah tetapi berpotensi menimbulkan cedera ringan atau tidak
berakibat pada sistem
1 Tidak Kesalahan tidak menimbulkan cedera dan tidak berdampak pada sistem
berbahaya
 Occurence Rating Scale
Nilai Penjelasa Pengertian
n
10 Kemungkinan Kesalahan terjadai paling tidak sekali sehari atau hampir setiap saat
terjadinya
dapat
dipastikan
9 Hampir tidak Kesalahan dapat diprediksi terjadi atau terjadi setiap 3 sampai 4 hari
dapat
dihindarkan
8 Kemungkinan Kesalahan sering terjadi atau terjadi paling tidak seminggu sekali
7 terjadai sangat
tingggi
6 Kemungkinan Kesalahan terjadi sekali sebulan
5 terjadi tinggi
sedang
4 Kemungkinan Kesalahan kadang terjadi, atau sekali tidap tiga bulan
3 terjadi sedang

2 Kemungkinan Kesalahan jarang terjadi atau terjadi sekitar sekali setahun

terjadi rendah

1 Kemungkinan Kesalahan hampir tidak pernah terjadi, atau tidak ada yang ingat kapan
terjadi amat terakhir terjadi
sangat rendah
 Detection Rating Scale
Nilai Penjelasan Pengertian

10 Tidak ada Tidak ada mekanisme untuk mengetahui adanya kesalahan

peluang untuk
diketahui
9 Sangat sulit Kesalahan dapat diketahui dengan inspeksi yang menyeluruh, tidak feasible
8 diketahui dan tidak segera dapat dilakukan

7 Sulit diketahui Kesalahana dapat diketahui dengan inspeksi manual atau tidak ada proses
6 yang baku untuk mengetahui, sehingga ketahuan karena kebetulan

Berpeluang Ada proses untuk double checks atau inspeksi tetapi tidak otomatis atau
5 sedang untuk dilakukan secara sampling
diketahui
4 Berpeluang tinggi Dipastikan ada proses inspeksi yang rutin tetapi tidak otomatis
3 untuk diketahui

2 Berpeluang Dipastikan ada proses inspeksi rutin yang otomatis

sangat tinggi
untuk diketahui
1 Hampir Ada proses otomatis yang akan menhentikan proses untuk mencegah
dipastikan untuk kesalahan
diketahui
FMEA Procedure: Complete the header on
the FMEA Form worksheet
 A Closer Look
The FMEA Form

Identify failure modes Identify causes of the Prioritize Determine and

and their effects failure modes assess actions
and controls
67
 Bahan bacaan

Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004

American Society for Health Care Risk Management, Risk Management
Handbook, 2004
Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event
Management Program Overview, August 2003
FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic
management, 2003.
Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event,
May 2003
Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ,
May/June 2005
JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission,
2000
Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in
Reducing Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality
Improvement, Vol 28, No.6, June 2002.
 Event: operasi pada sisi salah

r proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi

Pem lab Pem ro Keputusan Persiapan Check ulang

dokter pasien Oleh perawat
OK

Persiapan
OK Check ulang
Model-model kegagalan:
-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto Oleh dokter
-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM operator
-Kesalahan dalam penyiapan pasien
-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat
-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter Pelaksanaan
-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan operasi
memiliki kompetensi yang dimaksud
Failure Cause Effects OCC SV DT RPN Design Design
Mode of of action/ Validat
failure failure Solutio ion
n
Kesalahan
Labelling
ro
Kesalahan
menulis
keputusan
dr

Kesalahan
persiapan
pasien
Kesalahan
persiapan
OK
Check
ulang tdk
dilakukan
Bukan
kompetensi
nya

Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number