SECCIN 5.

DETECCIN TEMPRANA
DE LAS ANOMALAS DURANTE EL
TRABAJO DE PARTO,
ATENCIN DEL PARTO NORMAL Y
DISTCICO.

KELLY OLANO
 En qu consiste el parto
humanizado?

Se describe la humanizacin del parto basada en la necesidad de:

1) vencer el miedo al parto;
2) proveer atencin eficaz basada en prcticas basadas en evidencia;
3) crear espacios alternativos de nacimiento;
4) transformar la atencin a la gestante;
5) permitir el trabajo en equipo entre diferentes profesiones;
6) incorporar y mejorar las relaciones entre las mujeres
7) mantener la continuidad del cuidado, reconociendo que los cambios
pueden realizarse en forma gradual.
1.Ser no medicalizado, lo que significa que el cuidado fundamental debe ser provisto utilizando un set mnimo de
intervenciones y aplicando la menor tecnologa posible.

2. Ser basado en el uso de tecnologa apropiada,.

3. Ser basado en las evidencias, lo que significa ser avalado por la mejor evidencia cientfica disponible.

4. Ser regionalizado, basado en un sistema eficiente de referencia de centros de cuidado primario a niveles de cuidado
terciario.

5. Ser multidisciplinario, con la participacin de profesionales de la salud como obsttricas, obstetras, neonatlogos,
enfermeras, educadores, profesionales de ciencias sociales, etc.

6. Ser integral, teniendo en cuenta las necesidades intelectuales, emocionales, sociales y culturales de las mujeres, sus nios y
familias, y no solamente un cuidado biolgico.

7. Centrado en las familias, dirigido a las necesidades de la mujer, su hijo y su pareja.

8. Ser apropiado, teniendo en cuenta las diferentes pautas culturales.

9. Tener en cuenta la toma de decisin de las mujeres.

10. Respetar la privacidad, la dignidad y la confidencialidad de las mujeres.

Cules son los factores de riesgo que deben ser
incluidos para determinar el lugar ms
adecuado para la atencin del parto?
Cundo se debe admitir a la paciente para la
atencin institucional?

V Se recomienda que la admisin se realice cuando se cumplan los siguientes criterios:

dinmica uterina regular, borramiento cervical > 50% y una dilatacin de 3-4 cm.
V Se recomienda ofrecer apoyo individualizado a aquellas mujeres que acudan para ser
atendidas por presentar contracciones dolorosas y que no estn en fase activa del trabajo de
parto
Se recomienda valorar el riesgo obsttrico y las condiciones de acceso (distancia al domicilio,
condiciones y disponibilidad de transporte, etc.), socioeconmicas, cognitivas y de
V aseguramiento de la gestante para la toma de decisiones sobre la observacin o la
hospitalizacin de las pacientes que no cumplan con los criterios de admisin en el trabajo
de parto.
V Se recomienda que las gestantes permanezcan en observacin al menos dos horas y se
realice un nuevo examen mdico antes de dejar la institucin.
Se recomienda que las gestantes que no estn en fase activa del trabajo de parto reciban
informacin sobre signos y sntomas de alarma, as como indicaciones precisas de regresar al
hospital cuando ocurran los siguientes cambios: inicio o incremento de actividad uterina,
V dolor intenso, sangrado genital en cualquier cantidad, amniorrea, disminucin en la percepcin
de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinnitus,
cefalea intensa y los dems que se consideren pertinentes por el personal de salud.
 Cules son los exmenes paraclnicos que
deben ser solicitados al momento de la admisin
de la gestante?

Durante el proceso de admisin se deben identificar las condiciones de salud de la madre y de su feto
para detectar factores de riesgo o situaciones que afecten el bienestar del binomio durante el trabajo de
parto y el periodo neonatal.

A No se recomienda el uso rutinario de la monitoria fetal electrnica ni la medicin del

ndice de lquido amnitico en la admisin de pacientes con embarazo de bajo riesgo.
V Se recomienda evaluar las pruebas realizadas durante el control prenatal para reevaluar
aquellas con resultados anormales y realizar o complementar los exmenes prenatales
pertinentes que hagan falta, especialmente los del tercer trimestre y las pruebas rpidas
para VIH y sfilis.
 Se recomienda el enema rutinario y el
rasurado al momento de la admisin de la
gestante?

Se recomienda no usar rutinariamente enemas durante el trabajo de

A parto.
No se recomienda el rasurado perineal sistemtico en mujeres en
V trabajo de parto.
 Cul es la definicin de trabajo de parto y la
duracin de los diferentes perodos del trabajo de
parto (dilatacin, borramiento y del expulsivo)?

D Se recomienda adoptar la definicin de la fase latente como el periodo del parto que
transcurre entre el inicio clnico del trabajo de parto y los 4 cm. de dilatacin.
() Se recomienda adoptar la definicin de la fase activa como el periodo del parto que
transcurre desde una dilatacin mayor a 4 y hasta los 10 cm. y se acompaa de
dinmica regular.
Se sugiere adoptar las siguientes definiciones:
La duracin de la fase activa del parto normal es variable entre las mujeres y depende
de La paridad.
C Su progreso no es necesariamente lineal. Es importante verificar siempre el bienestar fetal.
En las primparas el promedio de duracin de la fase activa es de 8 horas y es
improbable que dure ms de 18 horas.
En las multparas el promedio de duracin de la fase activa es de 5 horas y es
improbable que dure ms de 12 horas.
V La decisin de intervenir o remitir ante una supuesta prolongacin de la primera etapa
del parto debe ser tomada en funcin del progreso de la dilatacin y de otros factores
(geogrficos, obsttricos y fetales) y no exclusivamente con base en la duracin.
 Se sugiere adoptar las siguientes definiciones:
La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el
momento en que se alcanza la dilatacin completa y el momento en que se produce la
D expulsin fetal.
A su vez se subdivide en dos fases:
Periodo expulsivo pasivo: dilatacin completa del cuello, antes o en ausencia de
contracciones involuntarias de expulsivo.
Periodo expulsivo activo :cuando, el feto es visible existen contracciones de expulsivo
en presencia de dilatacin completa pujos maternos espontneos en presencia de
dilatacin completa.

La duracin normal de la fase pasiva de La duracin normal de la fase pasiva de la

la segunda etapa del parto en
nulparas es de hasta dos horas tanto si
tiene como no analgesia neuroaxial.
Es importante verificar siempre el
bienestar fetal.
segunda etapa del parto en multparas es
de hasta 1 hora si no tienen analgesia
neuroaxial y de dos horas si la tienen.
Es importante verificar siempre el bienestar
fetal.

La duracin normal de la fase activa del
expulsivo en nulparas es de hasta 1 hora si no
tienen analgesia neuroaxial y de hasta dos
horas si la tienen.
Es importante verificar siempre el bienestar
fetal.
La duracin normal de la fase activa del expulsivo
en multparas es de hasta 1 hora tanto si tienen
como no analgesia neuroaxial.
Es importante verificar siempre el bienestar fetal.
 Cules mtodos de vigilancia fetal
mejoran los resultados perinatales?

B Tanto la monitoria electrnica fetal continua (MEFC) como la auscultacin intermitente

(AI) son dos mtodos vlidos y recomendables para el control del bienestar fetal durante
el parto.
V La auscultacin intermitente se puede realizar tanto con ultrasonido Doppler como con
estetoscopio.
A Tanto la monitoria electrnica fetal continua (MEFC) como la monitora electrnica fetal
intermitente (MEFI) acompaada de auscultacin intermitente son dos mtodos vlidos y
recomendables para el control del bienestar fetal durante el parto.
A No se recomienda el uso rutinario de la pulsioximetra fetal.

A No se recomienda la utilizacin rutinaria del anlisis del segmento ST del

electrocardiograma (ECG) fetal en el parto normal.
B En las instituciones hospitalarias donde el anlisis del segmento ST del ECG fetal est
disponible, se recomienda su utilizacin slo en mujeres con cardiotocografa (CTG)
anormal.
C Se recomienda la estimulacin digital de la calota fetal como mtodo diagnstico
complementario ante la presencia de un registro CTG patolgico.
D Se recomienda la utilizacin de la clasificacin del American College of Obstetricians and
Gynecologists para la interpretacin de la monitoria fetal electrnica.
V El tiempo que se destina a exmenes plvicos ms frecuentes de lo recomendado, puede
destinarse a la auscultacin fetal intermitente con la frecuencia y duracin recomendadas
en la presente gua.
 Cul es el impacto de la compaa del
familiar durante el trabajo de parto?

A Se recomienda que la mujer en trabajo de parto sea acompaada de manera individual y de

forma continua por la persona que ella elija.
( )
A Se recomienda que las mujeres en fase activa de parto cuenten con atencin por personal de
la salud en forma permanente excepto por cortos perodos de tiempo o cuando la mujer lo
solicite.
Cul es la mejor va para garantizar el aporte
calrico durante el trabajo de parto?

A Se recomienda permitir la ingesta de lquidos claros durante el parto en pequeas

cantidades para la prevencin de la cetosis.

V Se recomienda informar a las gestantes que falta evidencia sobre el riesgo de la ingesta
de alimentos para presentar bronco-aspiracin en caso de complicaciones que requieran
uso de anestesia.

A Se recomienda que las mujeres sean informadas que las bebidas isotnicas (hidratantes)
son eficaces para combatir la cetosis, y por ello, preferibles a la ingesta de agua.
Se requiere canalizar rutinariamente una vena
perifrica a toda gestante en el perodo de
dilatacin, borramiento y atencin del parto?

D Se sugiere mantener un acceso venoso permeable con un catter venoso o heparinizado

de al menos calibre 18G, durante todo el trabajo de parto y el expulsivo.
V de al menos calibre 18G, durante todo el trabajo de parto y el expulsivo.
D La canalizacin de un acceso venoso no implica la restriccin de la ingesta de lquidos
claros ni de la libre movilizacin de la mujer durante el trabajo de parto.
V Se recomienda el uso de soluciones cristaloides iso-osmolares (lactato de Ringer, solucin
de Ringer y solucin salina normal) al suministrar lquidos endovenosos durante el
trabajo de parto.
Con qu frecuencia se deben vigilar los signos
vitales maternos durante el trabajo de parto?

Referente a la vigilancia de los signos vitales maternos durante el trabajo de parto se

recomienda:
Revisar cada 30 minutos la frecuencia de las contracciones.
Revisar cada hora el pulso (frecuencia cardiaca materna) y la frecuencia
D respiratoria.
Revisar al menos cada 4 horas la presin arterial y la temperatura.
Comprobar regularmente la frecuencia del vaciado de la vejiga.
Considerar las necesidades emocionales y psicolgicas de la mujer.
Referente a la vigilancia de los signos vitales maternos durante la segunda etapa del
parto se recomienda:
Revisar cada 30 minutos la frecuencia e intensidad de las contracciones.
D Comprobar cada hora la presin arterial, el pulso, la frecuencia respiratoria y la
temperatura.
Comprobar el vaciado de la vejiga.
Cul es la frecuencia indicada para el examen
plvico obsttrico durante el trabajo de parto?

D Se recomienda que, en condiciones normales, las exploraciones vaginales se realicen cada 4

horas.
()
D Se recomienda realizar exploraciones vaginales antes de 4 horas en las mujeres con
alteraciones del progreso del parto o segn criterio mdico, ante la sospecha o la presencia
() de complicaciones o si la mujer manifiesta sensacin de pujos.
El examen plvico tambin puede realizarse a solicitud de la gestante en circunstancias en
las que se considere conveniente.
Antes de practicar un tacto vaginal, se recomienda:
Confirmar que es realmente necesario y que la informacin que proporcione ser
relevante en la toma de decisiones.
Ser consciente que el examen vaginal es una exploracin molesta e invasiva, asociada a
V un incremento del riesgo de infeccin.
Garantizar la privacidad, dignidad y comodidad de la mujer.
Explicar la razn por la que se practica y los hallazgos encontrados, con delicadeza,
sobre todo si no son los esperados por la mujer.
 Se deben emplear antispticos cuando se hace el
examen obsttrico durante el trabajo de parto?

A Se recomienda utilizar agua corriente para el lavado genital antes de un examen

vaginal no siendo necesario el uso de antispticos.
 El partograma mejora los resultados
perinatales?

El partograma es una representacin grfica de la evolucin del primero y segundo

periodos del trabajo de parto.
Este instrumento permite una visin rpida y de fcil comprensin del progreso del
proceso. Existen numerosas versiones con diferencias lneas de alerta y de accin.
Es importante conocer su impacto sobre los desenlaces maternos y perinatales.

Se recomienda el partograma de lneas de alerta del Centro

A Latinoamericano Perinatologa (CLAP). En ausencia de este, se sugiere
usar cartogramas con una lnea de accin de 4 horas.
En qu casos est indicada la analgesia
durante el trabajo de parto?

D Toda mujer tiene derecho a recibir mtodos eficaces y seguros para el alivio del dolor
durante el trabajo de parto; la solicitud de la gestante es indicacin suficiente para
() proveerle mtodos adecuados para el alivio del dolor.
D Contraindicaciones de la analgesia neuroaxial durante el trabajo de parto:
Rechazo de la madre.
() Coagulopata.
Infeccin local o sistmica.
Hipovolemia no corregida.
Cul es la mejor analgesia durante el perodo de
dilatacin y de borramiento o durante el perodo
expulsivo?

V Se recomienda informar a la mujer de los riesgos, beneficios e implicaciones sobre el parto

de la analgesia neuroaxial y de las dems formas de alivio del dolor.

Se recomienda cualquiera de las tcnicas neuroaxiales a bajas dosis: epidural o

combinada.
A
Se recomienda la utilizacin de tcnica combinada (epidural-intradural) si se precisa un
establecimiento rpido de la analgesia
A
Se recomienda informar que los opioides parenterales como mtodo analgsico tienen un
efecto analgsico limitado y que pueden provocar nuseas y vmitos.
A
Se recomienda la administracin de antiemticos cuando se utilizan opioides intravenosos
o intramusculares.
A
Se recomienda monitorizar la saturacin de oxgeno (SaO2) materna y administrar oxigeno
suplementario a las mujeres que reciban opioides parenterales durante el trabajo de
A parto.
B Se recomienda el masaje y el contacto fsico tranquilizador como un mtodo de alivio del
dolor durante el primer y segundo periodos del parto.
V Las mujeres que elijan usar las pelotas de goma pueden ser animadas a hacerlo para
buscar posturas ms cmodas.
A Las mujeres que elijan utilizar tcnicas de respiracin o relajacin debieran ser apoyadas
en su eleccin.
B No se recomienda el mtodo de estimulacin nerviosa transcutnea (TENS) como forma
de analgesia para las mujeres en trabajo de parto establecido.
 Cules son las recomendaciones relacionadas con el uso
de la amniotoma?

Se deben conocer los riesgos y beneficios de todas las intervenciones realizadas

durante la atencin del trabajo de parto, incluyendo el uso de la amniotoma.

A Se recomienda no realizar amniotoma ni perfusin de oxitocina

rutinarias en los trabajos de parto que progresan de forma normal.
B Se sugiere el uso de la amniotoma cuando se considere necesario
evaluar el aspecto del lquido amnitico ante sospecha de
alteracin del bienestar fetal, desprendimiento de placenta o como
parte del manejo del primer periodo del parto prolongado.
Cmo se definen y detectan las disfunciones
dinmicas (hiposistolia, hipodinamia, hipersistolia,
bradisistolia, taquisistolia)?
 Cules son las consecuencias materno-
perinatales de las alteraciones de la duracin del
trabajo de parto?

B Se recomienda tener en cuenta que la prolongacin del trabajo de parto se puede asociar
con algunos desenlaces maternos y perinatales adversos.
D Se recomienda adoptar las definiciones establecidas en la pregunta 6 sobre la duracin de
los diferentes periodos del trabajo de parto.
D Se recomienda el uso de partograma para la identificacin de las alteraciones de la duracin
del trabajo de parto.
V La deteccin de las alteraciones de la duracin del trabajo de parto indica la aplicacin de
medidas teraputicas de acuerdo con la capacidad resolutiva del lugar de atencin.
V La decisin de intervenir o remitir ante una supuesta prolongacin de la primera etapa del
parto, debe ser tomada en funcin del progreso de la dilatacin y de otros factores
(geogrficos, obsttricos y fetales) y no exclusivamente con base en la duracin del mismo.
Cules son las medidas ms efectivas para el manejo de
las alteraciones de la duracin del primer perodo del
trabajo de parto?

A No se recomienda el uso de oxitocina en fase latente del trabajo de parto ni su utilizacin

a dosis altas.
Cuando se sospecha un retardo de la fase activa de la primera etapa del parto se
recomienda:
Ofrecer apoyo a la mujer, hidratacin y un mtodo apropiado y efectivo para el control
del dolor.
Si las membranas estn intactas se proceder a la amniotoma.
Exploracin vaginal dos horas despus y si el progreso de la dilatacin es menos de 1 cm
se establece el diagnstico de retardo de la dilatacin.
Una vez establecido el diagnstico de retardo de la dilatacin, se ofrecer la
V estimulacin con oxitocina o se remitir a una unidad obsttrica de nivel II o superior
donde haya las condiciones para ofrecer esta alternativa.
Se practicar monitorizacin fetal continua y se ofrecer anestesia neuroaxial antes del
uso de la oxitocina.
Se proceder a un nuevo tacto vaginal 4 horas despus de iniciada la perfusin de
oxitocina. Si el progreso de la dilatacin es inferior a 2 cm se reevaluar el caso tomando
en consideracin la posibilidad de practicar una cesrea. Si el progreso es superior a 2 cm
se realizar una nueva exploracin 4 horas despus
 Cundo se debe sospechar y cmo se hace el
diagnstico de la desproporcin cfalo-plvica?

El parto obstruido es la primera causa de morbimortalidad materna y fetal durante el

trabajo de parto, por lo tanto, se ha intentado realizar el diagnstico de la desproporcin
cfalo-plvica (DCP) antes del inicio del trabajo de parto, para lo cual se han propuesto el
uso de exmenes clnicos e imagenolgicos para predecir este diagnstico.

No se recomienda realizar pelvimetra imagenolgica como predictor

de desproporcin
A cefaloplvica (DCP) ya que incrementa la tasa de cesreas sin mejorar
los desenlaces
perinatales.
Para el diagnstico de DCP se recomienda tener en cuenta la historia
B clnica obsttrica, la evaluacin clnica, la talla materna, la altura uterina, el
clculo del peso fetal y la progresin anormal del trabajo de parto.

V Se sugiere la remisin temprana a una unidad de atencin obsttrica de nivel II o

superior ante la sospecha de DCP.
Cules son los criterios para remisin a una
institucin de mediana o alta complejidad?
 Cul es la posicin recomendada para la
gestante durante el perodo dilatante y el parto?

Se recomienda alentar y ayudar a las mujeres, incluso a las que utilizan analgesia epidural, a
adoptar cualquier posicin que encuentren cmoda a lo largo del periodo de dilatacin y a
A movilizarse si as lo desean, previa comprobacin del bloqueo motor y propioceptivo.
()
A Se recomienda que durante el expulsivo, las mujeres adopten la posicin que les sea ms
cmoda.
()
Cul es la frecuencia indicada para la auscultacin
de la frecuencia cardiaca fetal durante el expulsivo?

Se recomienda auscultar la frecuencia cardiaca fetal durante el

expulsivo segn los
siguientes parmetros:
El corazn fetal se debe auscultar al menos cada 5 15 minutos en el
V periodo
expulsivo.
La auscultacin se llevar a cabo durante 30 60 segundos, como mnimo,
despus de una contraccin.
El pulso materno tambin debe ser reconocido para diferenciar entre el
ritmo
materno y el latido cardiaco fetal.
 Cules son las intervenciones probadamente
benficas y cules no durante el expulsivo en un
parto normal?
 Qu clase de suturas deben usarse para la
episiorrafia y la sutura de desgarros perineales?

Se recomienda la utilizacin de material sinttico de absorcin estndar para la

reparacin de la herida perineal.
A
Se recomienda realizar un examen rectal despus de completar la reparacin para
garantizar que el material de sutura no se haya insertado accidentalmente a travs de la
mucosa rectal.
V
En gestantes en quienes no exista indicacin para
pinzamiento inmediato cul es el momento
adecuado para el pinzamiento del cordn umbilical?
Cules son los beneficios del contacto piel a
piel de la madre y el recin nacido?

A Se recomienda que las mujeres mantengan el contacto piel a piel con sus bebs
inmediatamente despus del nacimiento.
V Para mantener caliente al beb, se recomienda cubrirlo y secarlo con una manta o toalla
previamente calentadas, al tiempo que se mantiene el contacto piel a piel con la madre.
Se recomienda evitar la separacin de la madre y el beb dentro de la primera hora de vida y
hasta que este haya finalizado su primera lactada. Durante este periodo se recomienda una
vigilancia con observacin peridica que interfiera lo menos posible con la relacin entre la
V madre y el recin nacido con registro de signos vitales de los recin nacidos (color,
movimientos respiratorios, tono y, si es preciso la frecuencia cardiaca) y la vigilancia del tono
uterino y registro de signos vitales maternos alertando al mdico sobre cualquier cambio.
Cules son las intervenciones recomendadas
para el manejo del expulsivo prolongado?

B En casos de estado fetal insatisfactorio durante el expulsivo, el uso de tocolisis

de
emergencia podra mejorar las condiciones fetales y dar tiempo para iniciar
otras
intervenciones o remitir la paciente.
Se sugiere manejar el expulsivo prolongado con la instrumentacin
V (aplicacin de
frceps, esptulas o vacuum) segn las condiciones clnicas de la gestante, la
disponibilidad en el sitio de atencin y la capacitacin y experiencia de quien
aplica estos
instrumentos
V Se recomienda el uso de antibiticos profilcticos segn la presencia de otros
factores de
riesgo ante e intraparto para infeccin puerperal.
 Cmo se diagnostica la distocia de hombro?

Se recomienda adoptar la siguiente definicin para el diagnstico de la distocia de

hombros: una demora mayor o igual a un minuto entre el desprendimiento de la cabeza
B y el desprendimiento de los hombros.
B La prolongacin del trabajo de parto y del expulsivo y la necesidad de la instrumentacin
del parto, deben alertar al clnico sobre el riesgo de la presentacin de una distocia de
hombro.
V Se recomienda tener en cuenta la prevalencia de macrosoma en el grupo poblacional de
la gestante como riesgo basal para la presentacin de una distocia de hombro.
 Cules son las maniobras ms efectivas para el
manejo de la distocia de hombro?

D Se recomienda realizar la maniobra de Mac Roberts combinada con presin suprapbica

y episiotoma o la maniobra de Gaskin (posicin sobre las 4 extremidades) para la
resolucin de la distocia de hombros.
D Se sugiere realizar la maniobra de extraccin del hombro posterior despus de la
maniobra de Mac Roberts combinada con episiotoma y presin suprapbica para la
resolucin de la distocia de hombros.
V Se recomienda el uso de las maniobras de Woods, Rubin y Zavanelli de acuerdo con el
criterio clnico, habilidad, experiencia y recursos de quien atiende el parto y del sitio de
atencin.
V La distocia de hombros conlleva riesgo de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
La necesidad de dos o ms maniobras para resolverla debe alertar al clnico y a la
paciente sobre el aumento de la frecuencia de las complicaciones en la madre y en el
neonato