CASO CLNICO

Dra. Fabiola Garcia Medina R2MF

ASESOR: Dr. Juana Luisa Torres Ramirez R3MF
Dr. Demetrio Cruz Osorio R3MF
Ficha de identificacin
Nombre: A Q G
Edad: 10
Sexo: Masculino
HGZ # 67
Fecha de ingreso: 24/09/17
Historia Familiar
Gabriel originario de Apodaca N.L., estudiante de 10 aos
actualmente cursando 5to ao de primaria, es el segundo
hijo de tres, sus padres Guadalupe de 35 aos, hija unica,
madre finada por ca de mama a los 50 aos, padre
desconoce, ocupacion ama de casa, estudio hasta 2do
grado de secundaria y Jose de 35 aos, es el primogenito
de 2 hijos, padres vivos aparentemente sanos ,ocupacion
obrero, Guadalupe y Jose, se casaron en el 2002 a los 20
aos debido al embarazo de su primer hijo, en el 2007
tienen a su segundo hijo y en el 2009 el tercer hijo.
Actualmente viven en una casa que cuenta con todos los
servicios, guadalupe refiere tener una buena relacion con
Gabriel sin embargo tiene una estrecha relacion con su
papa y hermano mayor.
Genograma Estructural
Genograma Dinmico
CLASIFICACIN DE LA FAMILIA
Como clasificaramos a la familia en base a su desarrollo?
Moderna
Tradicional
Primitiva o arcaica

*IRIGOYEN
 CLASIFICACIN DE LA FAMILIA
Cul es el tipo de demografa que presenta la familia?
Rural
Suburbana
Urbana
 CLASIFICACIN DE LA FAMILIA
Cual es el tipo de Ocupacin?
Campesina
Empleado
Comerciante
Profesionista
Obrero
 CLASIFICACIN DE LA FAMILIA
Cual es el tipo de composicin familiar?
Familia nuclear
Reconstituida
Familia extensa
Familia extensa compuesta
CICLO DE VIDA FAMILIAR (DUVALL)
II
IV
V
VIII
 Motivo de consulta

Traumatismo Craneocefalico
Antecedentes Heredofamiliares: Interrogados y Negados
Antecedentes personales no patolgicos: Negados
Antecedentes Personales Patolgicos:
Enfermedades: Negadas
Alergias: Negadas
QX: Negadas
Trasfusiones: Negadas
Traumatismo/Fractura: Negado
Internamientos previos: Negados
PEEA

Inicia padecimiento actual hace 1 hora, al ser encontrado por paramdicos

en va publica, se desconoce el mecanismo de lesion, aparentemente
cay de su bicicleta sufriendo contusin craneal, la madre al llegar al
evento refiere que se encontraba conciente y desorientado con duracion
de aproximadamente de 15 minutos con amnesia anterograda, niega
convulsiones, vomito, sincope.
 Exploracin Fsica
TA 100/80, FC 80, FR 20, T 36.2, Sat O2 98

Habitus exterior: sexo masculino, con dad aparente a la cronologica,

constitucin mediana, simetrico, posicin decubito supino, diaforetico,
somnoliento, orientado en tiempo, espacio y persona con un glasgow
de 14pts.

Cabeza y cuello: craneo con presencia de laceracin de 3cm en regin

temporal derecha, conjuntivas bien hidratada, pupilas isocoricas, con
respuesta fotomotora y consensual bilateral presente, odo derecho se
observa otorraga abundante, otoscopa no valorable, cavidad oral con
mucosas hidratadas, se observa escoriacion en encia derecha con
sangrado, cuello sin adenomegalias palpables.
Trax: simtrico, con movimientos regulares, sin datos de dificultad
respiratoria, se ausculta murmullo vesicular en ambos campos
pulmonares, sin estretores o sibilancias. Rscs rtmico sin soplos.

Abdomen: simtrico, no doloroso a la palpacion, perstalsis presente,

se percute timpnico en marco colonico, Murphy (-), Macburney (-),
Giordiano (-).

Extremidades superiores: eutrficas, con pulsos braquial derecho e

izquierdo presente, pulso radial derecho e izquierdo presente.

Extremidades inferiores: eutrficas, pulsopoplteo derecho e izquierdo

presente, pedio derecho e izquierdo presente.
De acuerdo a la escala de Glasgow cul seria la
clasificacin del TCE en este paciente?

Leve
Moderado
Severo
Diagnostico y tratamiento inicial del traumatismo craneocefalico en pacientes menores de 18 aos de
edad. Guia de evidencias y recomendaciones: Guia de Prctica Clnica. Mexico, CENETEC; 2017.
Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
Diagnostico y tratamiento inicial del traumatismo craneocefalico en pacientes menores de 18 aos de edad. Guia de evidencias y
recomendaciones: Guia de Prctica Clnica. Mexico, CENETEC; 2017. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
 cules son los criterios que nos hara saber si el
paciente necesita un TAC?

Criterios de Becker
Criterios Marshall
Criterios de New Orleans
Criterios Nexus 2

1. Anzai Yoshimi, Fink Kathleen R. Imaging of Traumatic Brain Injuries. 2015. Edit Thieme.
Cual estudio de imagen solicitara de
primera instancia?

Tac
RM
PET
Serie de craneo
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recomendaciones: Guia de Prctica Clnica. Mexico, CENETEC; 2017. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
Evolucin
A los 30 min de su ingreso inicia con deterioro
neurolgico progresivo presenta vomito en proyectil, por
lo que se ingresa a sala de choque, Glasgow de 8 en
estado de letargia, pupilas anisocorica, midriasis en ojo
derecho, se decide intubacin orotraqueal y envi a
UMAE #21
 Con respecto a la escala de Glasgow como se
clasifiacaria la evolucion del paciente?

Leve
Moderado
Severo
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 IDX: TCE SEVERO + HEMATOMA EPIDURAL
Indicaciones 17/04/2017
1. Dieta
Ayuno
2. Semi-fowlers
3. Soluciones
Sol. Fisiolgica 1000 cc para 12

4. Medicamentos:
Ranitidina 50 mg iv cada 12 horas
Midazolam 2mg IV
Propofol 100mg IV
-Mantenimiento: 15 mg iv por hora
Manitol; 40 mg IV
- Mantenimiento 10mg IV cada 6 horas
5. Intubacion Orotraqueal
6. Laboratorios
BH,QS,TP, TTP
7. Dxtx y colocacion de sonda urinaria
8. TAC
9.Envio a UMAE #21 a Neurocirugia
 Cul de los siguientes no es un criterio de intubacin?

Glasgow mayor de 10
Anisocoria
Deterioro significativo del nivel de conciencia
Disminucin de la escala de Glasgow
Diagnostico y tratamiento inicial del traumatismo craneocefalico en pacientes menores de 18 aos de edad. Guia
de evidencias y recomendaciones: Guia de Prctica Clnica. Mexico, CENETEC; 2017. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
Bibliografa
Hodeln Tablada, R., Domnguez Pea, R., & Antonio Fernndez Aparicio, M.
(2013). Escala de Glasgow para el coma como factor pronstico de
mortalidad en el traumatismo craneoenceflico graver. (Spanish). Revista
Cubana De Neurologa Y Neurociruga, 3(1), 57-62.
Anzai Yoshimi, Fink Kathleen R. Imaging of Traumatic Brain Injuries. 2015.
Edit Thieme.
Braun, J MD, et al. Acute subdural hematoma Mimicking Epidural hematoma
in CT. AJNR. 1997.
Diagnostico y tratamiento inicial del traumatismo craneocefalico en pacientes
menores de 18 aos de edad. Guia de evidencias y recomendaciones: Guia
de Prctica Clnica. Mexico, CENETEC; 2017. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/contenidos/gpc/catalogoMaestroGPC.html
Momento Cultural
Momento cultural