CUIDADO DE

ENFERMERIA EN
PACIENTES CON
TEC
TRAUMATISMO CRNEO ENCEFLICO

Es la alteracin en la funcin neurolgica u

otra evidencia de patologa cerebral a
causa de una fuerza traumtica
externa que ocasione un dao fsico en
el encfalo.
 SIGNOS:

Crneo hipertensivo, Dilatacin pupilar,

cada del parpado, inmovilidad del globo
ocular (III par craneal) o incapacidad de llevar el
globo ocular hacia afuera (VI par craneal)
Inestabilidad en la marcha que puede llegar a
ser marcha atxica
Cambios en el estado de alerta

Monoparesia / Monoplejia

Hemiparesia / Hemiplejia

Parapesia / Paraplejia
Sntomas :

Cefalea vascular: Se presenta pulstil,

acompaada o no de nauseas o vmito.
Nauseas, Vmito o ambos sin cefalea

Sensacin de desvanecimiento , cambios en el

estado de alerta (somnolencia, estupor, coma
superficial y coma profundo).
El vrtigo es frecuente y podr ser leve,
moderado o grave (subjetivo u objetivo)
Diplopa

Dolor cervical
CAUSAS DEL TEC
Accidentes de transito.
Cadas o precipitaciones.

Accidentes deportivos.

Accidentes de trabajo.

Agresin directa o por arma de fuego.

La fisiopatologa del TCE se divide en
dos fases:

2da Fase
1Era FASE
Lesin primaria

Dao inicial ocurre como

resultado directo del evento Lesin secundaria
traumtico.
Esto puede incluir
contusiones, laceraciones, Se manifiesta clnicamente en una fase
hematomas, hemorragias y posterior y est en relacin con las
roturas de vasos sanguneos lesiones ocupantes de espacio, edema
cerebral, isquemia, hipoxia, alteraciones
por el impacto. metablicas e infecciones.

Se da por mltiples procesos

neuropatolgicos que pueden seguir de
das a semanas despus del traumatismo
inicial.
 Clasificacin de las lesiones craneales segn el tipo de dao

Dao primario Dao secundario

Laceraciones del cuero

Hinchazn cerebral
cabelludo
(swelling)
Fracturas de crneo
Dao cerebral isqumico
Contusiones y
Dao cerebral secundario a
laceraciones del cerebro
HIC
Lesin axonal difusa
Edema cerebral
Lesiones vasculares
Hidrocefalia
Dao primario de:
Enfermedad neurolgica
Tronco cerebral
progresiva
Nervios craneales
Embolismo graso
Cuerpo calloso
Infeccin
Hemorragia intracraneal
DAO PRIMARIO

El dao primario es inmediato y no

puede prevenirse o tratarse ya que se
ha completado el dao antes de
recibir atencin mdica. Si es grave,
el paciente puede fallecer de manera
simultnea. La mejor manera es la
prevencin con medidas como el uso
del casco en motociclistas
EXISTEN DOS TIPOS DE DAO PRIMARIO:

El traumatismo craneal cerrado (TCC)

El impacto directo del cerebro

contra el crneo y el corte de las
estructuras neurovasculares por
las fuerzas de rotacin o de
rebote

Traumatismo craneal penetrante

(TCP)

El cuerpo invasor puede ser grande y

moverse lentamente, como un cuchillo, o
puede ser pequeo y en movimiento rpido,
como una bala.
DAO SECUNDARIO
Esta fase de la lesin comienza
rpidamente despus de la fase primaria y
puede continuar durante un perodo
prolongado.
La lesin cerebral secundaria es la principal
causa de muerte hospitalaria tras un TCE;
la mayora son causadas por la inflamacin
del cerebro, con un aumento de la presin
intracraneal (PIC) y la consiguiente
disminucin de la perfusin cerebral que
conduce a isquemia.

La hipoxia y la hipoperfusin son reconocidas

como los principales factores que contribuyen a la
lesin cerebral secundaria.
 Alteraciones del flujo sanguneo cerebral: El cerebro no puede
almacenar sustratos y tiene una demanda alta de oxgeno por lo tanto requiere un
aporte circulatorio continuo. Esta condicin se deteriora en ms del 50% de los
pacientes dentro de las primeras 24 horas y suele mantenerse por 5 das.

Alteraciones de la Presin intracraneal:

Fisiolgicamente, el SNC tiene una capacidad para amortiguar
los cambios en la PIC (rango normal = 10mmHg 5mmHg)
entre los que se incluyen la obliteracin de las cisternas y
ventrculos mediante la evacuacin de lquido cefalorraqudeo
(LCR) y la expulsin de hasta un 7% del volumen sanguneo
intracraneal fuera del lecho venoso cerebral.
Las lesiones ms comunes secundarias a un TCE, incluyen lesiones
intracraneales, craneales y extracraneales

Intracraneales hematomas, contusiones y

lesiones cerebrales difusa

fracturas, comunicaciones
craneales anormales y desplazamientos
del crneo

lesiones al cuero cabelludo.[Una lesin

extracraneales de varios centmetros cbicos de
parnquima cerebral

El cerebro sufre una lesin
traumtica
La presin sobre los vasos
sanguneos dentro del
cerebro produce la reduccin
de la velocidad del flujo
sanguneo hacia ese rgano
El flujo sanguneo cesa
El crneo rgido no
El edema o la hemorragia
permite la expansin de
cerebral incrementa el
su contenido, de tal
volumen intracraneal
manera que la presin
aumentada
intracraneal aumenta
La presin intracraneal
Se presenta hipoxia e continua en ascenso.
isquemia cerebrales
El cerebro puede herniarse.
CLASIFICACIN:

LEVE

MODERADO

GRAVE
 - TCE
graves :
- TCE GCS < 9
moderados
: GCS 13-9
TCE leves :
GCS 14-15
TCE Leves (GCS 14-15)

La presencia de sntomas como prdida de conciencia, amnesia, cefalea

holocraneal, vmitos incoercibles, agitacin o alteracin del estado mental,
van a diferenciar un TCE leve de un impacto craneal sin importancia que
permanecera asintomtico tras el golpe y durante la asistencia mdica.
Los TCE leves deben permanecer bajo observacin las 24 horas siguientes
al golpe. Si existen antecedentes de toma de anticoagulantes o intervencin
neuroquirrgica, GCS 14, >60 aos o crisis convulsiva tras el traumatismo,
presentan mayor riesgo de lesin intracraneal.

TCE Moderados (GCS 13-9):

Requiere realizar TAC y observacin hospitalaria a pesar de TAC

NORMAL

TCE Graves (GCS <9)

Tras reanimacin, TAC y neurociruga si la precisara, requieren ingreso en

las unidades de cuidados intensivos.
Es importante descartar previamente aquellos casos en los existan factores
que causen deterioro del nivel de conciencia como alcohol, drogas, shock,
hipoxia severa o que haya permanecido con ese nivel de conciencia al menos
durante 6 horas.
 CLASIFICACION SEGN LA OMS
La OMS utiliza para la clasificacin de los TC la escala
Glasgow la cual determina el grado de gravedad de la
contusin cerebral, de acuerdo a la exploracin neurolgica
realizada.
EXAMEN NEUROLOGICO:

El primer examen clnico neurolgico, es de gran trascendencia, porque sirve de patrn y

permite evolucionar tanto favorable o desfavorablemente.
Como signos y sntomas principales tenemos:

1. Sndrome de conciencia:
Lucido, sopor coma. Su evaluacin diaria se har usando la escala de coma de
Glasgow.
2. Sndrome de hipertensin endocraneana:
cefalea global, vmitos explosivos, congestin papilar
3. Sndrome de insuficiencia circulatoria cerebral:
Disminucin de la visin, mareos, vrtigos, cefaleas, etc.
4. Sndrome de dficit de las funciones enceflicas superiores:
Disminucin de memoria, inteligencia, atencin.
5. Evidencia de lesiones:
laceracin, heridas y avulsiones.
6. Otolicuorrea, otorragia y hematoma post-auricular:
se ven en fracturas de fosa media con trayecto por la base del peasco.
7. Rinolicuorrea y equimosis palpebral:
se observa en fracturas del piso anterior de la base de crneo.
8. Pupilas: Tamao, simetra y reflejo fotomotor.
9. Movimientos oculares: reflejos oculoceflicos.
10. Funcin motora:
Paresias, plejias.
11. Alteraciones de las funciones vitales:
bradicardia, hipertensin arterial, ritmo respiratorio lento, Cheyne Stokes.
12. Signos de shock.
Hipotensin, taquicardia.
13. Sndrome meningeo:
caracterizado por rigidez de nuca, Kerning, Brudzinski positivos.
14. Parlisis de pares craneales:
va piramidal, nervios espinales, nervios de la va vegetativa (leo
paraltico, paresia vesical, bronquial), etc
 EXAMENES DE LABORATORIO
Radiografa simple de crneo
Radiografa de columna cervical

Tomografa computada de crneo (TAC)

Resonancia magntica nuclear (RMN)

Concentracin srica de glucosa

 TIPOS DE LESIONES

Fractura cerrada Fisura Fractura con

hundimiento

Fractura expuesta Fractura conminuta

 CUIDADOS DE ENFERMERA

Recepcin de paciente: la recepcin del paciente comienza

con el anuncio de su ingreso. A su llegada debe estar
preparada la cama, equipo de ventilacin mecnica, monitor,
catteres de infusin venosa y otros accesorios que fueran
necesarios.
Movilizacin del paciente hacia la cama: se har con sumo
cuidado, para evitar la exacerbacin del dolor o lo que es
ms frecuente el compromiso medular.
 EXPLORACIN NEUROLGICA
La exploracin neurolgica del paciente neurocrtico no slo permite
establecer una valoracin basal adecuada, sino tambin detectar los
cambios que se producen en el estado del paciente. Esta exploracin
incluye .
Valoracin del nivel de conciencia: Escala De Glasgow
Exploracin de
pupilas:

Se valora el tamao, la
simetra y la reactividad
a la luz. Se debe realizar
de forma continuada.
En un paciente
intubado, sedado y con
bloqueo neuromuscular,
la exploracin de las
pupilas se convierte casi
en la nica exploracin
neurolgica posible.
Se considera que la
valoracin pupilar tiene
un valor diagnstico,
pronstico y teraputico.
Nutricin :

Los pacientes con TEC presentan hipermetabolismo, gasto energtico alto y un

aumento de las prdidas de protenas.
Un correcto apoyo nutricional puede prevenir la disminucin de la inmunidad,
disminuye la morbilidad y la mortalidad, as como reducir la estancia
hospitalaria de dichos pacientes

Control diario del peso del paciente y medicin de la altura a su ingreso.

Colocacin y mantenimiento de SNG segn protocolo (sonda orogstrica en
pacientes con fractura de base de crneo).
Comprobacin con radiografa de trax tras colocacin de SNG.
Control del residuo gstrico cada 6h.
Realizar analticas de sangre y orina cada 24h. para control nutricional.
Control de glucemia cada 6h.
Posicin de la cabecera del paciente a 30 (si tolera y no existe
contraindicacin).
Cambio de equipo de NE/NPT segn protocolo.
Medicin estricta de signos vitales (temperatura, frecuencia cardaca
y respiratoria y presin arterial). Los signos vitales pueden alertar
sobre complicaciones como la insuficiencia respiratoria, shock o
spsis. La disminucin de la diursis puede ser consecuencia de la
hipovolemia, incluida la deshidratacin severa, insuficiencia renal o
shock de cualquier etiologa.

Anotacin estricta de los lquidos eliminados y administrados. Se

anotan tantos los que se administran por infusin venosa como por
va oral; permite realizar balance hidromineral diario del paciente y
planificar los volmenes a administrar.

Observacin de la coloracin de piel y mucosas: palidez, cianosis,

ictericia o la aparicin de petequias que pueden indicar generalmente
complicaciones graves.
lceras por presin (UPP)

Las lceras son consideradas una de las complicaciones

ms importantes en UCI. La no aparicin de estas es un
indicador de calidad en sus cuidados.
La mejor intervencin de enfermera ante las UPP siempre
es la prevenir este tipo de complicaciones.
Si existe herida quirrgica y punciones venosas se deben observar
los sitios de estas, si existieran se debe reportar de inmediato al
mdico.
Vigilancia peridica de la permeabilidad de las vas areas y del
funcionamiento del ventilador, de sus sistemas de alarma y de otros
parmetros de la mecnica respiratoria y susceptibilidad de medicin,
auscultacin de ambos campos pulmonares.
Aliviar el dolor: es de vital importancia al permitir las inspiraciones
profundas y la tos lo que evita el cierre de las vas areas, el drenaje
inadecuado de las secreciones del rbol bronquial, atelectacias y
como consecuencias la aparicin de insuficiencias respiratorias .
Cuidado estricto en la administracin de las soluciones por va
parenteral en cuanto a dosificacin de las concentraciones de las
soluciones de acuerdo con la superficie corporal y edad del nio.
Vigilancia estricta del goteo de la hidratacin.
Realizar en la medida de las posibilidades y disponibilidades, el bao
de aseo diario y la movilizacin en el lecho. Su objetivo es mantener
la buena higiene y evitar lceras por decbito (escaras) y
complicaciones del tipo respiratorias como neumonas del tipo
hipostticas.
Viabilidad en la realizacin de exmenes complementarios: se deben
realizar en tiempo y forma e interpretar resultados para as detectar
cualquier complicacin.
Alimentacin: se realizar segn indicacin
mdica y estado del paciente ya sea por va
oral o parenteral. Mejora la resistencia a las
infecciones.
Aspirar secreciones traqueobronquiales: se
realiza cuantas veces sea necesario, se debe
observar las caractersticas de las mismas y
realizar fisioterapia respiratoria.
Vigilancia continua del estado de conciencia,
reactividad y reflejo pupilar, tipo de respiracin y
movilidad de los miembros.
Brindar apoyo psicolgico a pacientes y
familiares: se considera como un factor de
atencin primaria
 DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Disminucin de la perfusin tisular cerebral R/C
- Aumento del volumen sanguneo intracraneal
- Prdida de la autorregulacin
- Disminucin en el aporte de oxgeno
- Aumento de la demanda de oxgeno tisular
Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneana R/C
lesiones cerebrales

Disminucin de la capacidad adaptativa intracraneana R/C

- Hipotensin sistmica
- Hipertensin endocraneana
E/P aumento desproporcionado de la PIC
 Riesgo De Aspiracin R/C Deterioro Del Nivel De Conciencia

Riesgo De Nivel De Glicemia Inestable R/C Estrs

Riesgo De Ulceras Por Presin R/C

- Inmovilidad
- Disminucin En La Perfusin Tisular
E/P Estado De Shock, Disminucin Glasgow

Deterioro de la Ambulacin R/C

- Deterioro del estado fsico,
- Deterioro sensorio perceptivo

Afrontamiento Familiar Incapacitante R/C

- Sentimientos De Culpa, Ansiedad, Desesperacin
- Relaciones Familiares Ambivalentes
- Afrontamiento Individual Discrepante
 Deterioro de la deglucin R/C traumatismo craneal - incapacidad
para ingerir alimentos

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C

incapacidad para ingerir los alimentos E/P prdida de peso

Sndrome postraumtico R/C

- Desastres
- Accidentes graves
E/P pensamientos inquietantes, ataques de pnico.

Trastornos del patrn del sueo R/C

- Iluminacin
- Ruido
- Sujecin
E/P quejas verbales de no sentirse bien.