Diabetes mellitus

Dra Gianella Caiozzi

Medicina Interna-Nutricin
Agosto 2014
 Temario
Definicin
Diagnstico
Clasificacin
Fisiopatologa
Tratamiento
Complicaciones
o Agudas: Cetoacidosis, coma hiperosmolar, hipoglicemia
o Crnicas: retinopata, nefropata, neuropata

Caso clnico
 Definicin
Grupo de enfermedades metablicas que
comparten el fenotipo de hiperglicemia.

Factores que contribuyen a hiperglicemia

(dependiendo del tipo de DM):
o Reduccin secrecin insulina
o Reduccin utilizacin de glucosa
o Aumento de produccin de glucosa
Diagnstico
Clasificacin
 Clasificacin

La gran mayora de los casos de DM corresponden

al tipo 1 o tipo 2:

o DM1: Deficiencia absoluta de secrecin de insulina, destruccin

autoinmune de clulas b de pancreas.

o DM2: Combinacin de resistencia a insulina con inadecuada respuesta

secretora de insulina compensatoria.
Insulina
Insulina
Glucagon
 Fisiopatologa DM-1
5-10% casos de DM
Debido a destruccin cl. b del pancreas por un
proceso predominantemente autoinmune en 90%
casos
Incidencia segn historia familiar:
o Sin antec. Familiares -> 0.4%
o Un padre con DM-1 -> 6-11%
o Hermanos con DM-1 -> 5%
o Gemlos idnticos -> 30-60%

Asociacin con otras enf. autoinmunes y

endocrinas
 Fisiopatologa DM-1
Ambiente
Genes (Gatillante
ej. Virus)
Induccin
autoinmunidad y
destruccin
clulas b
(ppalmente
mediado por
linfocitos T)
 Fisiopatologa DM-1

Mayora de los pctes (90%) tienen Ac anti clulas b

(islet cell antibodies, ICA) al momento del dg:

o Ac anti-insulina (IAA)
o Ac anti-glutamic acid decarboxilasa (GAD 65)
o Ac anti-tirosina fosfatasas IA2 e IA2-b
o Ac anti transportador de Zn (Zn-T8)
Fisiopatologa DM-1
 Fisiopatologa DM-2
90-95% de los pctes DM

Habitualmente es diagnosticada luego de varios

aos del inicio de la hiperglicemia

Factores de riesgo:
o Edad
o Obesidad
o Sedentarismo
o Antec. Familiares (predisposicin gentica mayor que en
DM-1)
Fisiopatologa DM-2
 Fisiopatologa DM-2
Otros mecanismos:

o Adipocitos (metabolismo de lpidos alterado debido a

resistencia a insulina)
o Tracto gastrointestinal (deficiencia de incretinas o
resistencia)
o Clulas a pancreas (hiperglucagonemia y aumento de
sensibilidad heptica al glucagon)
o Riones (reabsorcin de glucosa aumentada)
o SNC (resistencia a insulina)
 Tratamiento

Dieta y actividad fsica

Hipoglicemiantes orales

Insulina
 Tratamiento
Objetivos:

o Glicemia
HbA1c < 7%
Glicemia ayuno 70-130 mg/dL
Glicemia postprandial < 180 mg/dL

o Lpidos: reduccin riesgo CV

o Presin arterial < 130/80

 Dieta
Dieta reduce HbA1C en 1-2%
Carbohidratos:
o Cantidad total variable (55% caloras diarias)
o Porcin promedio de carbohidratos -> 15 grs
o Si pcte est en tto con HGO o insulina basal ->
mantener consistencia en dieta diariamente.
o Si pcte est en tto con insulina basal + bolos -> ajustar
insulina a ingesta (1U IC por c/15 grs de H de C)
o Fibra 14 grs/1000 cal por da (rol cardioprotector)
(dieta 45-50 grs/da podran reducir glicemia)
o Mnimo 5 porciones de fruta y vegetales/da (PA)
Porciones de
carbohidratos
(15 grs)
 Dieta
Protenas:
o 15-20% de caloras diarias
o En IRC disminuir a 0,8-1 gr/kg
o No debe ser usada para reducir hipoglicemia nocturna
Lpidos:
o Grasas saturadas < 7%, sin trans
o Colesterol dieta < 200 mg/da reducen LDL 15%
o 2 o ms porciones de pescado/sem
Sal: < 2300 mg/da
Actividad fsica: 150 min/sem de ejercicio aerbico
moderada intensidad (control glicemia en pctes con insulina)
Familia Ejemplos Mecanismo de accin Reducci Tipo pcte
n A1C % indicado
Sulfonilureas Glibenclamida Secretagogo insulina 1-2,5% Insulinopnicos
Gliburide (crnicamente) No obesos
Glipizide
Glicazide
Meglitinidas Repaglinide Secretagogo insulina 0,5-2% Hiperglicemia
Nateglinide (agudamente) postprandial
Incretinas GLP-1RA: Secretagogos insulina 0,5-1,5% Sobrepeso
Exenatide (dependiente de
Liraglutide glucosa)
DPP-4 inh:
Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Biguanidas Metformina Sensibilizadores a 0,8-3% Sobrepeso,
insulina Hiperglicemia
de ayuno
Tiazolidinedionas Pioglitazona Sensibilizadores a 1-1,5% Resistencia a
Rosiglitazona insulina insulina,
Troglitazona dislipidemia,
IRC
Inhibidores a- Acarbosa Disminuyen absorcin 0,5-1,5% Hiperglicemia
glucosidasa Miglitol H de C postprandial
HGO
 Insulinas
Lentas:
o NPH (neutral protamine Hagedorn)
o Insulina glargina
o Insulina detemir

Rpidas
o Regular
o Aspartato
o Lispro
 o 10U PM

Nutritional (Prandial)
50 Insulin
(U/mL)
Insulin

25
0 Basal Insulin
Breakfast Lunch Supper
50% Basal
150 50% Bolos
Nutritional
Glucose
(mg/dL)

100 Glucose

50
Basal Glucose
0
7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9
A.M. P.M.
Time of Day
Complicaciones
agudas
Cetoacidosis DM
Coma hiperosmolar
Hipoglicemia
Cetoacidosis diabtica
y coma hiperosmolar
 Epidemiologa
DKA (diabetic ketoacidosis):
o Hiperglicemia + acidosis metablica + aumento cuerpos
cetnicos
o es ms fcte que HHS (hyperosmolar hyperglycemic state)
o 2/3 DM-1
o Mortalidad 1-5%

HHS:
o Severa hiperglicemia + hiperosmolaridad + deshidratacin
o Mortalidad 5-20%
Factores desencadenantes
Infeccin
Terapia insuficiente o abandono o debut
Pancreatitis
IAM
AVE
Drogas (corticoides, tiazidas, antisicticos)
 Diagnstico DKA-HHS
Anamnesis y ex.fsico:

Poliuria + polidipsia
DKA HHS
Evolucin < 1 da Evolucin das a semanas
Acidosis: Sin acidosis
Resp Kussmaul
Vmitos
Dolor abdominal
Estado mental normal o Sopor profundo o coma
levemente alterado Pueden haber convulsiones y
focalidad neurolgica
Diagnstico DKA-HHS
 Frmulas
Anion gap (normal 7-9)
[Na (Cl + HCO3)]
Osmolaridad
2(Na + K) + BUN/2,8 + glicemia/18
Osmolaridad efectiva
2xNa + glicemia/18
Correccin Na:
Na medido + 1,6 mg/dL por c/100 mg/dL de
glucosa sobre 100 mg/dL
 Tratamiento
Objetivos:
o Corregir deshidratacin
o Corregir hiperglicemia
o Corregir alteraciones electrolticas
o Identificar evento precipitante

Control frecuente de glicemia, pH y ELP

para evitar complicaciones: hipokalemia
e hipoglicemia
Tratamiento
IV fluids
Insulina
Potasio
Bicarbonato
 Criterios de resolucin
DKA:
o Glicemia < 200
o HCO3 > 15
o pH > 7,3
o Anion gap < 12

HHS:
o Osmolaridad normal
o Recuperacin de conciencia
Hipoglicemia
 Hipoglicemia
Taln de Aquiles del tto de DM

90% de los pctes con insulinoterapia presentan

algn episodio de hipoglicemia y determina
mortalidad 2-4%.

DM2 tienen menor riesgo de hipoglicemoa severa,

pero aumenta con el curso de la enfermedad (7%
primeros aos, 25% DM larga data)
 Hipoglicemia
Hipoglicemia en contexto de diabetes se define
como glicemia < 70 mg/dL.

Puede ser:
o Asintomtica
o Sintomtica
Hipoglicemia severa: requiere asistencia de un tercero para
administrar glucosa o glucagn.
 Hipoglicemia
1 barrera Disminucin secrecin insulina
Aumenta produccin glucosa heptica
(80 mg/dL) y renal

Liberacin glucagn -> glicogenlisis y

2 barrera gluconeognesis
Liberacin epinefrina -> aumenta produccin
(65-70 mg/dL) glucosa heptica y renal, disminuye utilizacin
glucosa perifrica y genera sntomas adrenrgicos

3 barrera Liberacin cortisol y GH

Confusin, letargia, convulsiones, coma
(50 mg/dL)
Hipoglicemia
Hipoglicemia
 Hipoglicemia
Tratamiento en hospital:
Con comp. conciencia -> 25 grs glucosa iv (SG 30% 8
ampollas) o glucagn 1 mg IM si no hay va venosa
Sin comp. conciencia -> 15-20 grs glucosa vo
Recontrolar glicemia y clnica en 15 min
Evaluar etiologa
Hipoglicemia
Complicaciones
crnicas
Complicaciones microvasculares:
Retinopata diabtica
Nefropata diabtica
Neuropata diabtica
 Fisiopatologa
Hiperglicemia daa la vasculatura:
o Microvascular
Retinopata
Nefropata
Neuropata
o Macrovascular
Ateroesclerosis: IAM, AVE

Dao depende del grado y duracin de la

hiperglicemia
 Fisiopatologa
Sorbitol
Hiperglicemia

AGEs (Advanced
crnica

glycation end products) Dao

microvascular
Estrs oxidativo

VEGF (Vascular
endothelial growth
factor
 Retinopata diabtica
Complicacin microvascular ms comn

Cada ao 10.000 nuevos casos de ceguera en USA

DM1: casi 100% con retinopata a 20 aos

DM2: 60% aprox con retinopata a 20 aos, puede
comenzar a desarrollarse hasta 7 aos previo al
diagnstico.
 Retinopata diabtica
Clasificacin:
o No-proliferativa
Hemorragias
Exudados cereos
Microaneurismas
Edema de retina
o Proliferativa
Vasos de neoformacin en la superficie de la retina
Pueden desencadenar hemorragia vitrea y desprendimiento de
retina x traccin.
Exudados algodonosos pueden ser un signo de retinopata
proliferativa inminente.
 Retinopata diabtica
Manejo:

o Mantener buen control de glicemia y PA

o DM1: Fondo de ojo luego de 3-5 aos del dg, luego anual.
o DM2: Fondo de ojo al momento del dg, luego annual.
o Fotocoagulacin laser en caso de retinopata proliferativa
 Nefropata diabtica
Principal causa de falla renal terminal
Definicin:
o Nefropata DM: proteinuria > 500 mg/24 hrs
o Microalbuminuria: albuminuria 30-299 mg/24 hrs
7% de DM2 tienen microalbuminuria al dg.
Incidencia: 2% al ao
10 aos de DM2: 25% con microalbuminuria
 Nefropata diabtica
Cambios patolgicos:
o Engrosamiento membrana basal glomerular
o Microaneurismas
o Ndulos mesangiales (cuerpos Kimmelsteil-
Wilson)
 Nefropata diabtica
Screening:
o Albuminuria en recoleccin orina 24 hrs
o Microalbuminuria/Creatininuria en muestra de
orina aislada
o Creatinina plasmtica
o Control annual desde el dg (en DM2) o luego de
5 aos del dg (en DM1).

ITU, ejercicio o hematuria pueden elevar

falsamente la proteinuria
 Nefropata diabtica
Manejo:

o Adecuado control glicemia e HTA

o Si micro o macroalbuminuria: IECA o ARAII disminuyen
progresin de microalbuminuria a macroalbuminuria en
60-70%
 Neuropata diabtica
80% amputaciones ocurren luego de heridas
relacionadas a neuropata DM.
Se manifiesta de distintas formas:
o Sensitiva
o Focal/multifocal
o Autonmica
Dg diferenciales:
o Deficiencia vit B12
o Hipotiroidismo
o Polineuropata inflamatoria crnica
o Uremia
Neuropata diabtica
 Neuropata diabtica
1. Neuropata sensitiva y motora simtrica
distal
o Manifestacin ms comn
o Dolor quemante o elctrico o adormecimiento
en calcetn
o Prdida de sensibilidad a la palpacin
superficial, vibracin y T, con prdida reflejo.
o Ms raramente puede ser slo sensitiva,
relacionada a periodos de peor control
glicmico, sntomas ppalmente nocturnos.
 Neuropata diabtica
2. Mononeuropatas
o Inicio ms sbito
o Pueden comprometer cualquier nervio, ms
comunmente, mediano, cubital y radial.
o Se pueden asociar a atrapamiento del nervio.
3. Autonmicas
- Gastroparesia, constipacin, diarrea,
anhidrosis, disfuncin vesical, disfuncin erectil,
taquicardia de reposo, isquemia silente
 Neuropata diabtica
Manejo:
o Control adecuado de glicemias
o Revisar pies exhaustivamente durante examen fsico
Neuropata diabtica
Preguntas?