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ORNELLA RUZ PREZ

R2 PEDIATRIA
USB
DEFINICIN DE SHOCK

Administracin
inadecuada de O2 y
Inadecuada perfusin
nutrientes para
Estado crtico perifrica y de rganos
satisfacer
vitales
requerimiento
metablico tisular

CEREBRO
TA / GASTO CARDACO
RIONES

Reconocimiento del shock, Apartado 6, pags. 69-83, PALS.


DEFINICIN

Shock hipovolmico

Shock distributivo

Shock cardiognico

Shock obstructivo

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FISIOPATOLOGA

Metabolismo
Sistema O2 a los tejidos
anaerobio
cardiopulmonar Eliminar CO2
Lactato

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FISIOPATOLOGA
PRECARGA
GASTO
CONTRACTILIDAD CARDACO

VOLMEN
POSCARGA
SISTLICO
*
FRECUENCIA
CARDACA CONTENIDO
DE O2

ADMINISTRACIN
DE O2

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FISIOPATOLOGA
MECANISMOS COMPENSATORIOS

Taquicardia

> RVS > Tono de msculo


liso venoso

> Contractilidad

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FISIOPATOLOGA
Mecanismo rea Signo
compensatorio
Mayor frecuencia cardaca Corazn Taquicardia

RVS Aumentada Piel Fra, plida, marmrea y


sudorosa
RVS Aumentada Circulacin perifrica Llenado capilar prolongado

RVS Aumentada Pulsos Pulsos perifricos dbiles,


estrechamiento de presin
diferencial
Aumento de resistencia Rin Oliguria
vascular esplcnica y renal

Aumento de resistencia Intestinos Vmitos, leo


vascular esplcnica y renal

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FISIOPATOLOGA
EFECTOS EN PRESION ARTERIAL

Shock
compensado

Shock
hipotenso
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SHOCK HIPOTENSO
< 10 AOS: HIPOTENSIN

PAS < 70 mmHG + [Edad del nio en aos x 2] mmHg

Dism. Pulsos perifricos y


llenado capilar lento

Taquicardia y taquipnea

PARO
Cardaco
Prdida de pulsos
distales y alt. Conciencia inminente

Bradicardia y pulsos
centrales dbiles

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SHOCK HIPOVOLMICO
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA
Reducida Normal o aumentada Aumentada

Evaluacin primaria Resultado


A Permeable
B Taquipnea
C Taquicardia, hipotensin sistlica,
acortamiento de TAD, pulsos
perifricos dbiles, llenado capilar
prolongado, oliguria, alteracin
conciencia.
D Cambios en nivel de conciencia
E Menor temperatura en
extremidades
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SHOCK DISTRIBUTIVO

Shock
DISTRIBUTIVO
sptico

Shock Shock
anafilctico neurognico

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SHOCK DISTRIBUTIVO
PERFUSIN TISULAR

TEJIDOS: PIEL Y MSCULO


CIRCULACIN ESPLCNICA ESQUELTICO
PERFUSIN INSUFICIENTE PERFUSIN SUPERA
NECESIDADES METABLICAS

TEJIDO ACIDOSIS
LACTATO METABLICA
HIPXICO

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SHOCK DISTRIBUTIVO

PRIMERAS RVS
FASES

EXTREMIDADES
SE CALIENTAN
PULSOS
PERIFRICOS MUY AUM.
PALPABLES FLUJO
SALTONES A PIEL
LLENADO
CAPILAR RPIDO

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SHOCK DISTRIBUTIVO
HIPOVOLEMIA
DISFUNCIN
MIOCRDICA
AUMENTA RVS
DESCENSO EN GASTO
CARDACO

FLUJO
SANGUNEO
INADECUADO A
EXTREMIDADES LA PIEL
FRAS
PULSOS DBILES
OLIGURIA
LLENADO
CAPILAR LENTO

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SHOCK DISTRIBUTIVO
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA
Normal o disminuda Normal o disminuda Variable

EVALUACIN PRIMARIA RESULTADO


A PERMEABLE
B TAQUIPNEA
C Taquicardia, pulsos perifricos
palpables, piel caliente, rubefaccin
Hipotensin con aumento de presin
diferencial (Shock caliente)
Hipotensin con acortamiento de
presin diferencial (Shock fro)
D Alteracin de conciencia
E Fiebre o hipotermia, extremidades
calientes o fras, petequias o
erupcin violcea (shock sptico).

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SHOCK SPTICO

INFECCIN BACTEREMIA SIRS

SEPSIS SHOCK
SEPSIS
SEVERA SPTICO

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and


pharmacy Craiova. 2010.
SHOCK SPTICO

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and


pharmacy Craiova. 2010.
SHOCK SPTICO

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and


pharmacy Craiova. 2010.
SHOCK SPTICO
EPIDEMIOLOGA
Principal causa de mortalidad
infantil en menores de 5 aos
(10.6% para sepsis severa).

Mayora de casos en neonatos


y en adolescentes.

Levemente ms frecuente en
sexo masculino.

Pediatric sepsis, diagnosis, ethiology, evolution. University of medicina and


pharmacy Craiova. 2010.
SHOCK SPTICO
PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA
REDUCIDA NORMAL A VARIABLE
REDUCIDA
SHOCK SPTICO
SHOCK SPTICO
SHOCK ANAFILCTICO
RESPUESTA
ALRGICA

Venodilatacin
Vasodilatacin Aumento de la
arterial permeabilidad capilar
Vasoconstriccin
pulmonar

PRECARGA CONTRACTILIDAD POSCARGA

REDUCIDA VARIABLE VI: DISMINUDA


VD: AUMENTADA

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SHOCK ANAFILCTICO

Nuseas
Disnea
Ansiedad Vmito
Hipotensin
Agitacin Urticaria
Taquicardia
Angioedema

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SHOCK NEUROGNICO

Precarga: reducida
Lesin cervical o
Vasodilatacin Contractilidad:
torcica superior
incontrolada normal
(Alt. En SNS)
Poscarga: reducida

Hipotensin con Taquipnea


aumento de TAD Uso de msculos
FC normal o baja diafragmticos

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SHOCK CARDIOGNICO
Causas: cardiopata congnita, miocarditis,
miocardiopata, arritmias, sepsis, intoxicacin por
frmacos, lesin miocrdica.

Precarga variable Disminucin de


Reanimacin requerimiento
Contractilidad metablico
rpida con
reducida
volmen Disminuir esfuerzo
Poscarga perjudicial respiratorio y
aumentada control de la fiebre

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SHOCK OBSTRUCTIVO
TAPONAMIENTO CARDACO

NEUMOTRAX A TENSIN

OBSTRUCCIN
FSICA DEL
FLUJO
SANGUNEO

EMBOLIA PULMONAR MASIVA

LESIN CARDACA CONGNITA DUCTUS


DEPENDIENTE

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SHOCK OBSTRUCTIVO
EVALUACION PRIMARIA RESULTADO
A VA AREA PERMABLE
B DIFICULTAD RESPIRATORIA
C Taquicardia, hipoperfusin
perifrica, velamiento de ruidos
cardacos, acortamiento de
presin diferencial, pulso
paradjico, ingurgitacin
yugular.
D Alteracin de conciencia
E Temperatura inferior en
extremidades

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SHOCK OBSTRUCTIVO
EVALUACIN PRIMARIA RESULTADO
A Desviacin traqueal al lado
contralateral
B Disnea, hipersonoridad e
hiperexpansin del lado afectado.

C Ingurgitacin yugular, pulso


paradjido, rpido deterioro de la
perfusin

D Alteracin de conciencia
E Temperatura inferior en
extremidades

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SHOCK OBSTRUCTIVO
EVALUACIN PRIMARIA RESULTADO
A PERMEABLE
B Insuficiencia respiratoria con signos
de edema pulmonar
C ICC, ac. Metablica, hiperlactatemia,
Mayor satO2 y presin arterial
preductal
Que posductal, ausencia de pulsos
femorales.
D Deterioro rpido de nivel de
conciencia
E Piel fra

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SHOCK OBSTRUCTIVO
EVALUACIN PRIMARIA RESULTADO
A PERMEABLE
B DISNEA, TAQUIPNEA
C Taquicardia, cianosis,
hipotensin, dolor torcico,
congestin venosa sistmica e
insuficiencia cardaca derecha.
D Alteracin de conciencia
E Mayor frialdad en extremidades

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MANEJO DEL SHOCK

SGNOS DE
ALARMA Taquicardia
Pulsos perifricos dbiles

Acortamiento de presin
diferencial
Menor nivel de conciencia

Hipotensin

Manejo del shock, Apartado 7, pags. 85-111, PALS.


MANEJO DEL SHOCK

Restablecer la
administracin de
O2 a los tejidos

Mejorar el equilibrio
entre requerimiento
metablico y
perfusin tisular.

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MANEJO DEL SHOCK
Reduccin de
Contenido de Mejora del
la demanda de
O2 en sangre volumen y GC
O2
Altas conc. De Control de
O2 dolor,
LEV
ansiedad,
fiebre, disnea
Ventilacin
mecnica
Inotrpicos Correccin de
alteraciones
Transfusin Vasoactivos metablicas

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MANEJO DEL SHOCK
POSICIONAMIENTO
VIA AREA Y VENTILACIN ACCESO VASCULAR

REANIMACIN CON LQUIDOS


MONITORIZACIN NO INVASIVA REEVALUACIN FRECUENTE

PARACLNICOS
Hemograma, glicemia, electrolitos, lactato,
Scvo2
gasometra, tiempos de coagulacin

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MANEJO DEL SHOCK
MEDICACIN
CLASE MEDICACIN EFECTO
INOTRPICOS Dopamina, adrenalina, Aumenta contractilidad
dobutamina cardiaca, FC, efecto
variable en RVS.
INH. Milrinona, inamrinona Reduce RVS, mejora
FOSFODIESTERASA flujo de A. coronaria y
(INODILATADORES) contractilidad.
VASODILATADORES Nitroglicerina, Reducir RVS y tono
nitroprusiato venoso.
VASOPRESORES Adrenalina (>0.3 mcg/kg Aumenta RVS y
por minuto), contractilidad
noradrenalina, miocrdica.
dopamina (>10 mcg/kg
por minuto,
vasopresina)
MANEJO DEL SHOCK

LQUIDOS
CRISTALOIDES ISOTNICOS: Bolo 20 cc/kg
/ cardiognico 5-10 cc/kg (10-20 min)

COLOIDES

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MANEJO DEL SHOCK

Hipoglicemia
Lactantes y
Vigilar glucosa Neonatos < 45 nios < 60 mg/dl
mg/dl

DAD 25% 2-4


Glucosa 0.5-1 cc/kg
g/kg DAD 10% 5-10
cc/kg

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DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO
DE SHOCK
SHOCK HIPOVOLMICO MANEJO ESPECFICO
NO HEMORRGICO HEMORRGICO
Bolo de 20 cc/kg Controlar hemorragia externa
Considerar coloides Bolo 20 cc/kg , repetir 2- 3 veces
Transfundir glbulos rojos segn
indicacin

SHOCK DISTRIBUTIVO MANEJO ESPECFICO


SPTICO ANAFILCTICO NEUROGNICO
Algoritmo Adrenalina IM Bolo 20 cc/kg
Bolos de LEV Vasopresor
Salbutamol
Antihistamnicos
Esteroides
Infusin de adrenalina

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DIAGRAMA DE FLUJO DE MANEJO
DE SHOCK
SHOCK CARDIOGNICO MANEJO ESPECFICO
BRADI/TAQUIARRITMIA Otros
Algoritmo Bolo de 5-10 cc/kg
Infusin vasoactiva

SHOCK MANEJO
OBSTRUCTIVO ESPECFICO
DUCTUS NEUMOTORAX A TAPONAMIENTO EMBOLIA
DEPENDIENTE TENSIN CARDACO PULMONAR
Prostaglandina E1 Descompresin Pericardiocentesis Bolo 20 cc/kg
con aguja Bolo 20 cc / kg Considerar
Tubo por trombolticos,
toracostoma antocoagulantes

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ALGORITMO DE SHOCK SPTICO
Estado mental / Perfusin / Administre O2 y ventilacin de soporte, acceso vascular.
Tener en cuenta gasometra, lactato, glucosa, calcio inico, cultivos y leucocitos.

Primera
hora Primera hora: bolos 20 cc/kg
Corrija hipoglucemia e hipocalcemia
Administre primera dosis de antibitico inmediatamente
Solicitar vasopresor en goteo y dosis de hidrocortisona
Establecer segundo sitio de acceso vascular

SI Responde a LEV NO

Puede monitorizar
al paciente en UCI
Iniciar vasoactivo, acceso arterial y venoso central:
Normotensivo: dopamina
Shock caliente: noradrenalina
Shock fro: Adrenalina
ALGORITMO DE SHOCK SPTICO
Evale el nivel de ScvO2; Se alcanza el nivel de ScvO2 >= 70%?

ScvO2>70% ScvO2 < 70%, PA ScvO2 < 70%, PA


PA baja normal y perfusin baja y perfusin
Shock caliente deficiente deficiente (Shock frio)

Transfusin hasta Hb>10 Transfusin hasta


Bolos de lquido mg/dl Hb>10 mg/dl
adicionales Optimice satO2 Optimice satO2
Noradrenalina Bolos de LEV Bolos de LEV
+- Vasopresina Milrinona o nitroprusiato Adrenalina o
Dobutamina Dobutamina +
Hidrocortisona 2 mg/kg Noradrenalina

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