ASMA BRONQUIAL

DEFINICIN INFANTIL

Alteracin inflamatoria crnica de las vas areas en la cual

muchas clulas estan involucradas, incluyendo en forma especial a
mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. En individuos susceptibles, sta
inflamacin causa sntomas que incluyen episodios recurrentes de
sibilancias, disnea y tos nocturna. Estos sntomas estn
generalmente asociados con obstruccin bronquial difusa y de
severidad variable, que puede revertir ya sea en forma espontnea o
con tratamiento. La inflamacin est asociada a un aumento en la
respuesta de la va area a una variedad de estmulos,
Hiperreactividad Bronquial.
ES UNA OBSTRUCCION REVERSIBLE DE LAS VIAS AEREAS, CLINICAMENTE EVIDENCIADA POR
SIBILANCIAS Y TOS, EN CUYA PATOGENIA ENCONTRAREMOS BRONCOESPASMO, EDEMA DE LA
MUCOSA, INFILTRACION CELULAR DE ORIGEN INFLAMATORIO Y EXCESIVA PRODUCCION DE
MUCUS.

LA CREENCIA QUE EL ASMA DESAPARECE ESPONTANEAMENTE, HA PERJUDICADO

ENORMEMENTE EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE LA ENFERMEDAD.

SE HA POSTULADO QUE TANTO EL ASMA COMO LA ATOPIA SE HEREDAN, LA PRESENCIA DE

ATOPIA EN UN SUJETO GENETICAMENTE PREDISPUESTO, AUMENTA EL RIEZGO DE DESARROLLAR
ASMA.

POR LO GENERAL CUANDO EL ASMA ES LEVE Y SE INICIA DESPUES DE LOS 7 AOS, TIENE UN
BUEN PRONOSTICO, YA QUE MAS DEL 50% DE LOS PACIENTES ESTAN ASINTOMATICOS A LOS 21
AOS.
EN EL ASMA MODERADA Y CRONICA, SI SE INICIA ANTES DE LOS 2 AOS TIENE UN PEOR
FUTURO, YA QUE UN 72% SIGUEN CON ASMA A LOS 21 AOS.
Asma bronquial infantil

Asma en menores de 2 aos

DIFICIL DE CONFIRMAR!

SBO-Sindrome Bronquial
Obstructivo /Sibilancias transitorias
Se suele usar estos conceptos hasta lograr
ver evolucin y confirmacin diagnostica
 Asma bronquial Infantil

Enfermedad crnica mas comn en la niez.

Principal causa de ausentismo escolar
Es sub-diagnosticada
Ha tenido progresiva reduccin de gravedad gracias al programa IRA.
EL ASMA ES UNA ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRONICA DE LAS VIAS AEREAS
CON PARTICIPACION DE NUMEROSAS CELULAS, MASTOCITOS Y EOSINOFILOS
INCLUIDOS. EN LOS INDIVIDUOS SUCEPTIBLES ESTA INFLAMACION ES LA CAUSA
DE LA OBSTRUCCION DE LA VIA AEREA, REVERSIBLE ESPONTANEAMENTE O CON
TRATAMIENTO, Y DEL INCREMENTO DE LA RESPUESTA DE LA MISMA A ESTIMULOS
MUY DIVERSOS- HIPERREACTIVIDAD.
 Lesiones anatomopatolgicas del asma

Fragilidad del epitelio que se traduce por su

tendencia a la descamacin.
Infiltrado inflamatorio constituido por
eosinfilos, linfocitos, mastocitos.
Aumento de grosor de la membrana basal
Hipertrofia del msculo liso y de las
glndulas mucosas.
PATOGENIA DEL ASMA BRONQUIAL

LOS MASTOCITOS O CELULAS CEBADAS ESTAN PRESENTES EN LA MUCOSA DE LA

VIA AEREA-FASE PRECOZ
LOS MASTOCITOS POSEEN EN SU SUPERFICIE RECEPTORES PARA
INMUNOGLOBULINAS IgE
CUANDO ENTRAN EN CONTACTO 2 MOLECULAS DE IgE CON EL ALERGENO, SE
PRODUCE LA LIBERACION DE MEDIADORES QUIMICOS HISTAMINA CON
BRONCOCONSTRICCION Y EDEMA
AL MISMO TIEMPO SE PRODUCEN MEDIADORES QUIMICOS DERIVADOS DEL
ACIDO ARAQUIDONICO DE LA MEMBRANA DEL MASTOCITO QUE GENERA
PROSTAGLANDINAS Y LEUCOTRIENOS CON EFECTOS BRONCO-CONSTRICTORES
FASE TARDIA (MAS DE 6 HORAS)
SE AMPLIA LA RESPUESTA INFLAMATORIA CON LA LLEGADA DE NUEVOS
ELEMENTOS CELULARES ( EOSINO-FILOS, NEUTROFILOS, PLAQUETAS,
MACROFAGOS) QUE PRODUCE LA INFLAMACION CRONICA.
 Permeabilidad capilar
Histamina
Heparina Contraccin de
Leucotrienos musculatura lisa
IL
TNF- Hipersecrecin
 + Vasodilatacin
Quimioquinas + Espasmo muscular
Citoquinas + Eosinfilos
+ Macrfagos
 TGF-
Eos Fibrosis
Clulas involucradas
Mastocitos (clulas cebadas) o Basofilos : produccin de histamina,
triptasa, quimasa, leucotrienos hiperespuesta de la va area

Eosinfilos: secretan mediadores inflamatorios capaces de causar

broncoespasmo, hiperreactividad de la va area y la hipersecrecin
de mucus
Clulas involucradas
Neutrfilos: Secretan mediadores de clulas epiteliales y de
granulacin submucosa.

Macrfagos:
Procesamiento, la presentacin de antgenos y la secrecin de hormonas
inmunoestimulatorias.
Clulas efectoras capaces de secretar una gran cantidad de mediadores pro
inflamatorios
Msculo liso e hiperreactividad
Hiperplasia e hipertrofia del msculo liso y el edema de la
mucosa. Celulas secretan molculas de adhesin persistencia
inflamacin crnica.

Hay hipersecrecin de mucus y disminucin del clearance

mucociliar.
Remodelacin va area
Metaplasia de clulas epiteliales,
el depsito de colgeno en el Engrosamiento
espacio subepitelial, la hiperplasia de la
del msculo liso de la va area y pared de la va
la proliferacin de glndulas area
submucosas

Principales responsables: Citoquinas IL-4, IL-5, IL-9, IL-

11, IL-13
Remodelacin va area
Remodelacin va area
1. Engrosamiento moderado de la pared bronquial: estrechamiento
la va area

2. Obstruccin bronquial persistente e incompletamente reversible

3. Vascularidad aumentada de la pared de la va area, junto con la

hiperplasia de las clulas mucosas epiteliales y la hipertrofia de las
clulas submucosa pueden amplificar la secrecin del mucus:
formacin de tapones mucus
Resultado final
1. Incremento resistencia vas areas
2. Disminucin volmenes espiratorios forzados
3. Hiperinsuflacin pulmonar
4. Aumento del trabajo respiratorio
5. Alteracin de la funcin de la musculatura respiratoria
6. Cambios en la retraccin elstica
7. Distribucin anormal de ventilacin y flujo sanguneo
8. Alteracin de gases arteriales
CLNICA
El asma es una enfermedad inflamatoria crnica
de la va area, asociada a broncoespasmo.

Que se presenta como cuadros recurrentes de

obstruccin de la va area.
Se inicia precozmente
en la vida < 6 aos y
persiste en la edad adulta.
Sntomas
Episodios de sibilancias (silbidos al pecho)
Disnea o dificultad para respirar
Tos, generalmente irritativa, en accesos y de predominio nocturno o
matinal.
Sensacin de opresin torcica referido en algunos nios como dolor.
Sntomas
Pueden parecer INESPECIFICOS

PRESENTACION: episdica, espontnea o

tras exposicin a factores desencadenantes
infecciones virales
alergenos
humo de tabaco
irritantes ambientales
ejercicio
risa
llanto
aire fro
Signos
Asociados a la obstruccin:
Esfuerzo respiratorio
Tiraje
Retraccin de partes blandas
Posicin de falta de aire
(hombros levantados hacia delante, cuello corto con los brazos apoyados sobre la
cama o una mesa)
Respiracin bucal y corta.
Examen Fsico
Intercrisis/Periodo estable Habitualmente NORMAL

Exacerbaciones/ Exacerbaciones
Crisis Graves

tos dificultad respiratoria

sibilancias espiratorias aleteo nasal
espiracin prolongada retracciones
polipnea
disminucin de la ventilacion
dificultad para hablar (y alimentarse)
signos de hiperinsuflacin
compromiso de conciencia variable
(aplanamiento de los diafragmas,
disminucin o ausencia del murmullo
aumento del espacio areo pulmonar y de sibilancias.
retroesternal y horizontalizacin
pueden encontrarse signos de
de las costillas) dermatitis atpica y rinitis alrgica.
aumento del dimetro AP trax
Hipersonoridad
Taquipnea
Formas de presentacin
En lactantes y preescolares

Sibilancias recurrentes: sin manifestaciones en los perodos

interepisdicos.
Sibilancias persistentes: con manifestaciones por 4 a 6 meses.
Tos con ejercicio: en el asma preescolar se presenta
generalmente post ejercicio.
Tos crnica: tos persistente por ms de 4 semanas, sin fiebre y
sin un cuadro agudo de infeccin.
Formas de presentacin
En escolares y nios mayores
Tos en relacin al ejercicio, risa, llanto, fro y en la noche.
Tos crnica mayor de 4 semanas.
Sibilancias.
Sensacin de falta de aire o pecho apretado.
Crisis obstructiva bronquial en primavera y/o otoo. Primavera >
asociacin atopia/alergia
Fenotipos de asma
El Asma tiene una presentacin clnica heterognea con diferentes
fenotipos y expresin clnica que depende de la edad, sexo, antecedentes
genticos y exposicin ambiental, pero que siguen una va comn
caracterizada por Cuadros recurrentes de obstruccin de la va area

Sibilante Transitorio

Sibilante/ Asmtico no atpico

Asmtico atpico clsico

Castro-Rodriguez JA et al. Factores de riesgo para asma infantil . Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:55-58
Fenotipos de asma

Sibilante Transitorio
Se resuelve generalmente 3 aos y no suelen
tener antecedentes familiares de asma ni
sensibilizacin alrgica.
Funcin pulmonar al nacer.
NO presenta HRB a metacolina.
Fact. Asociados prematuridad, tabaquismo en
embarazo, contacto con hermanos, salas cunas.
Fenotipos de asma
Sibilante/ Asmtico no atpico
Constituyen el 40% de los nios que continan
sibilando despus de los 3 aos de edad.
Funcin Pulmonar normal al nacer, HRB metacolina+
Alta asociacin con SBO por VRS en primeros aos.
Sin antecedentes familiares de alergias. Presentan
un cuadro clnico que tienden a ser menos severo,
menos persistente y menos prevalente que los
asmticos atpicos
Fenotipos de asma
Asmtico atpico (Asma clsica)
Los mayores factores asociados a este grupo de asmticos son la
atopa y la HRB.
Nacen con funcin pulmonar normal, pero experimentan rpido y
significativo deterioro en primeros 6 aos de vida ; que se
prolonga hasta los 18 y que no se recupera en el adulto.
Presentan niveles elevados de IgE y sensibilizacin a
aeroalergenos locales. La predisposicin gentica para la
sensibilizacin a ciertos aeroalergenos esta presente y adems
esta asociada a sntomas de asma que se inician precozmente en
la vida.
Es importante recalcar que la atopia es un factor de riesgo muy
importante para la persistencia y mayor severidad de sntomas de
asma y tambin para recadas durante la adolescencia y adultez.
 DIAGNOSTICO
- Historia clinica
- Signos y sintomas
- Laboratorio
- Espirometria
Espirometra

Pruebas cutneas

Recuento de eosinfilos

Dosificacin de Ig-E

Determinacin de Ig-E especfica

Identificacin y cuantificacin de alrgenos

Radiografa de trax

Electrocardiograma (ECG)
Diagnstico
Es clnico
se basa en los siguientes principios
fundamentales:
Presencia de historia clnica y/o examen fsico sugerentes
de asma:
sntomas episdicos de obstruccin al flujo areo
Demostracin de obstruccin al flujo areo con
reversibilidad total o parcial a los broncodilatadores
Exclusin de otros diagnsticos
Indice predictor de Asma (API)
Apoyo en exmenes diagnsticos
ndice Predictor de Asma
Confirmacin Diagnstica
Exmenes:
Espirometra basal y post broncodilatador, con curva flujo volumen
Flujo espiratorio mximo -FEM
Radiografa de trax
Laboratorio IgE, Eosinfilos
Test cutneo
Test de provocacin bronquial que miden la hiperreactividad bronquial
-Test metacolina o histamina
-Test de ejercicio
Diagnsticos Diferenciales
Principales de acuerdo a edad
Lactante
bronquiolitis viral por VRS hasta (< 3 aos)
En nios mayores
Infeccin por virus influenza (3-5 aos)
Infeccin Bacteriana por
Mycoplasma y Bordetella (> 5 aos)

http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/AsmaAguda.html#
Clasificacin Asma
ASMA INTERMITENTE
Clnica
Tos y sibilancias de poca intensidad y corta duracin
5 o menos episodios al ao y de menos de un da de duracin
Sntomas intermitentes (tos, sibilancias y opresin torcica) menos de una vez a la semana.
Largos perodos asintomticos
Sntomas nocturnos poco frecuentes (menos de 2 veces/mes).
Sin consultas en servicio de urgencia
Buena tolerancia al ejercicio
Funcin pulmonar
Normal en perodos intercrisis
Variabilidad diaria del Flujo Espiratorio Mximo FEM menor a 20%
Reversibilidad con broncodilatadores

Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificacin Asma
ASMA PERSISTENTE LEVE
Clnica
Sntomas frecuentes de tos y sibilancias (ms de una vez a la semana y menos de
una vez al da)
Exacerbaciones agudas (ms de una al mes)
Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes
Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
Asma por ejercicio
Ausentismo escolar
Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM (o PEF) entre 20 a 30%
Espirometra: VEF1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) > 80%
Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificacin Asma
ASMA PERSISTENTE MODERADA
Clnica
Sntomas diarios
Exacerbaciones agudas ms de una al mes
Exacerbaciones afectan actividad y el dormir
Sntomas nocturnos ms de una vez por semana
Consultas por exacerbaciones en servicio de urgencia
Asma por ejercicio
Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM > 30%
Espirometra: VEF1 > 60% y < 80%
Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:66-68
Clasificacin Asma
ASMA PERSISTENTE SEVERA
Clnica
Sntomas continuos, diarios y exacerbaciones frecuentes
Sntomas nocturnos muy frecuentes.
Consultas de urgencia a repeticin y hospitalizaciones
Limitacin importante de la actividad fsica
Gran ausentismo escolar
Puede haber deformacin torcica, alteracin pondo-estatural y problemas
psicolgicos
Funcin pulmonar
Variabilidad diaria del FEM > 30%
Espirometra: VEF1 < 60%
Calvo M. et al. Clasificacin del asma bronquial. Revista Chilena Neumologa Peditrica. 2006;(1)2:66-68
Exmenes de apoyo

Espirometra Flujmetro

Test Test
provocacin provocacin
c/ejercicio c/metacolina
Espirometra
Evaluacin funcional
respiratoria
A partir de los 6 aos
Mide la curva
flujo/volumen
Mide la CVF y VEF1.
Puede ser normal en
periodo estable.
Patrn obstructivo
reversible al
Broncodilatador
Flujmetro
Se mide en
litros/minuto
Son tiles para el
automanejo del asma,
no para el diagnstico
ni la medicin de
severidad de sta.
PEF-flujo espiratorio
pico
FEM-flujo espiratorio
maximo
Radiografa de Trax
Aplanamiento diafragmas
Horizontalizacin costillas
Hipertransparencia
pulmomar
Aumento espacios
intercostales
Herniacin parnquima
pulmonar

Barrueto L. Asma bronquial. Medwave 2009 Jul;9(7)

Tratamiento
Educacin y autocuidado
Control de factores agravantes
Farmacoterapia
Manejo de las exacerbaciones
1. Educacin

2. Manejo:
A. Evitar factores desencadenantes
B. Uso de inhaladores - agonistas
C. Usar esteroides inhalados 2 veces
al da.
Educacin y autocuidado
Debe iniciar desde el diagnstico y continuar durante toda la
evolucin de la enfermedad
Requiere un trabajo interdisciplinario del equipo de salud que
interacta con el paciente y su familia
Los objetivos son:
Desarrollar habilidades de autocuidado.
Mejorar el cumplimiento del tratamiento
Lograr el control de la enfermedad
Evitar las complicaciones y reducir la carga sanitaria
Control de factores agravantes
Control ambiental
EVITAR HUMO DE TABACO
ACAROS EN EL POLVO CASERO
IRRITANTES EN LA CASA Y ESCUELA
ANIMALES CON PELOS
SUSTANCIAS QUIMICAS EN AEROSOL
CAMBIOS DE TEMPERATURA
MEDICAMENTOS - ASPIRINA
EJERCICIOS
POLENES
INFECCIONES RESPIRATORIAS - VIRALES
ESTADOS EMOCIONALES MUY MARCADOS
TRATAMIENTO
Lograr y mantener la mejora de los sntomas
Prevenir las exacerbaciones (desde las de intensidad
leve al ataque de asma).
Mantener la funcin pulmonar, medida por
PEF o VEF1, en el mejor nivel de normalidad
que sea posible.
Permitir realizar actividades normales de la
vida diaria, incluyendo el ejercicio.
Evitar los efectos adversos de los medicamentos.
Prevenir el desarrollo de una obstruccin irreversible
de la va area.
Prevenir las muertes por Asma.
Farmacoterapia
En paciente con sntomas ocasionales

Un broncodilatador 2-agonista inhalado de accin corta

Salbutamol 2 puffs segn necesidad
Alternativa bromuro Ipatropio en caso de contraindicacin.
MEDICAMENTOS ALIVIADORES

2 agonistas de accin corta inhalados

Anticolinrgicos
Teofilina
Corticoides sistmicos
2 agonistas orales.
MEDICAMENTO CONTROLADORES
1) Corticoesteroides inhalados (beclometasona,
budesonida)
2) 2 agonistas de accin prolongada (Salmeterol y
Formoterol)
3) Antileucotrienos (montelukast)
4) Corticoides sistemicos
5) Teofilinas de accion prolongada
6) Anticolinergicos (bromuro de ipatropio)
7) Medicamentos controladores (cromoglicato)
 Tratamiento
Leve Sntomas leves y espordicos. No limitan la actividad fsica
C.V normal - intercrisis. 4 inhalaciones /semana

Agonistas B2 inhalados a demanda

Sntomas leves pero frecuentes (2-3/sem).

Moderada S. espordicos intensos.
desencadenados fcilmente.
C.V ms afectada. Inhalaciones casi a diario.

Glucocorticoides inhalados Nedocromilo sdico

(200 250 mcg/12h) (2-4 mg/6h)
+ _

Glucocorticoides inhalados Glucocorticoides inhalados

(200 250 mcg/da) (600 750 mcg/da)

Aadir B2 inhalados si existen sntomas

Farmacoterapia
En paciente que tiene asma parcialmente controlada o no controlada
Combinar el tratamiento broncodilatador + medicamentos para el control de
la inflamacin - beclometazona
Pasar al paso 2 en pacientes con uso de Salbutamol + de 3 veces a la semana
y/o exacerbacin en los 2 ltimos aos que haya requerido corticoides
sistmicos
El uso de corticoide inhalado en bajas dosis es recomendado como
tratamiento controlador inicial para pacientes de todas las edades
El uso de antileucotrienos constituye una alternativa al uso de
corticoesteroides inhalados.
Farmacoterapia
En paciente en el cual el asma persiste sin control despus de 2-3
meses
Antes de pasar al paso 3, verificar si tratamiento se lleva a cabo de
buena manera
En nios > 4 aos , combinar el uso de corticoesteroides inhalados a
dosis baja/moderada + B-agonista de accin prolongada (LABA) en un
aerosol combinado con ambos medicamentos
dosis de corticoesteroides inhalados a dosis moderada es una
alternativa
El uso de antileucotrienos es una alternativa teraputica asociado a
corticoesteroides inhalados
Importante: Siempre deben ser usados corticoesteroides
Para nios < 4 aos, incrementar la dosis del corticoesteroide inhalado
Una alternativa teraputica es asociar a una dosis baja de
corticoesteroide inhalado a un antileucotrieno con beneficio clnico
menor
Farmacoterapia
Manejo de exacerbaciones
Manejo de exacerbaciones
Oxgeno Sat O2 > 93%

Uso de Brocodilatadores beta 2 agonistas de accin corta(salbutamol)

en dosis repetidas y precoz, 2 puff cada 10 minutos, 6 a 8 veces

Administrar de 4 - 8 puff (100 ug/puff) c/10-15 minutos durante la

primera hora dependiendo de las condiciones del paciente y de su
respuesta
Nebulizaciones 0.02-0.05 ml x kg cada 20 minutos
Manejo de exacerbaciones
Los corticoesteroides sistmicos son el tratamiento antiinflamatorio
de eleccin, hidrocortisona 5-10 mg x kg dosis IV cada 4/6 horas

En forma precoz (dentro de la 1 hora) para reducir el riesgo de

hospitalizacin.
Metil prednisolona 2 4 mg iv cada 4/6 horas