Hemostasia

Elvira Guerra-Shinohara
 Hemostasia

Hemostasia Primria (plaquetas e vaso) TROMBO BRANCO ou

PLAQUETRIO

Hemostasia secundria (formao de trombina) FIBRINA

Formao do trombo = COAGULAO

 Hemostasia

Hemostasia primria (plaquetas e vaso) TROMBO BRANCO ou

PLAQUETRIO

Hemostasia secundria (formao de trombina) FIBRINA

Inibidores fisiolgicos da gerao de trombina

Sistema fibrinoltico

Evitar o sangramento e manter a fluidez do sangue

 Hemostasia primria

Vaso sanguneo

Aps a leso (vasoconstrio localizada)

breve perodo
atribuvel aos mecanismos neurognicos reflexos
amplificada pela secreo local de fatores como a endotelina 1

Clulas endoteliais
Dois papeis: anti e pr-coagulao
Matriz sub-endotelial

Colgeno
Fator de von Willebrand
Fator tecidual
Proteoglicanos
Fibronectina
Outras protenas de adeso
 Plaquetas
So produzidas na medula ssea, a partir dos megacaricitos

Compartimentos Plaquetrios:
Medula ssea
Sangue perifrico: 30% ficam retidas no bao e 70% esto circulando no
sangue perifrico
 Hemostasia primria
Vaso (vasoconstrio localizada)

Plaquetas (adeso, reao de liberao e agregao plaquetria)

Glicognio Glicoclice

Grnulo eletrodenso:
nucleotdeos (ADP)
Ca2+, serotonina
Membrana
plasmtica
Fosfolipdeo
de plaqueta
Grnulo especfico Sistema
lfa canicular aberto
Fibrinognio, fator V,
vWF
fibronectina, -
Filamentos submenbranosos
tromboglobulina,
(protena contrtil de
antagonista de
plaqueta)
heparina (PDF 4),
trombospondina
Mitocndrias Sistema tubular denso
 Membrana das plaquetas

Expresso de glicoprotenas
GpIb/IV/IX - von Willebrand
GpIIb-IIIa von Willebrand, colgeno, fibrinognio
 Agregao

Ativao
Adeso

Contato inicial

VW- fator de von Willebrand; GP glicoprotena; Fg- fibrinognio; AA- cido araquidnico; TXA2
tromboxane A2; TP receptor de TXA2; ADP adenosina difosfato; PAR receptor de
proteinase ativado; PSGL- Ligante glicoprotena P-selectina; TF fator tecidual

Badimon, Storey, Viahur Thrombosis and Haemostasis 2012: 105:S34-S42

 Fator de von Willebrand (vWF)
Sintetizado nas clulas endoteliais e nos megacaricitos
As plaquetas transportam o VW
vWF circula no plasma unido ao fator VIIIc
As clulas endoteliais sintetizam e polimerizam o vWF, alm de armazen-lo
em estruturas denominadas corpos de Weibel-Palade
 Adeso Plaquetria

Mudana de forma

Liberao do contedo dos

grnulos

Agregao Plaquetria

TAMPO PRIMRIO

McKenzie, Textbook of Hematology, 1996

Fatores plasmticos de coagulao
Cotran, Kumar e
Collins, Robins
Pathologic
Basis of Disease,
2005
Fatores Vitamina K Dependentes
Os fatores II, VII, IX, X, protena C e S so produzidos pelo
fgado na forma inacabada ou inativa, necessitando sofrer uma segunda
carboxilao na extremidade do cido glutmico para poder se ligar a
superfcies fosfolipdicas e esta carboxilao fixada com auxlio da
vitamina K novamente no fgado.
 Fatores de contato

XII
Ativao
XIIa
Cascata de Coagulao

XI XIa

Fator XI Stio de clivagem

XIIa

Fator XIa

McKenzie, Textbook of Hematology, 1996

 XII

Fator Tecidual
XIIa
VII

IX
XI XIa

Fator Tecidual
IXa

VIII VIIa
VIIIa
Trombina (IIa) X
Ca2+ Ca2+

Xa

V Trombina (IIa) Va Ca2+

II IIa
Protrombina Trombina

Ca2+

Fibrinognio Fibrina

Superfcie fosfolipdica plaquetria

Ao da trombina na molcula de fibrinognio

Fonte: McKenzie, Textbook of Hematology, 1996

 Papel da trombina
TF + VII
Ca

TF-VII
XI XIa
Ca
Ca/PL TF-VIIa Ca/PL

IX IXa
Ca
VIII VIIIa PL

X Xa
Ca/PL
Ca
V Va PL

TROMBINA Protrombina

PL PAR
PL PL
Plaquetas
PL
PL
Trombina
 LESO VASCULAR

Exposio do colgeno
Fator
tecidual

Reao de liberao das plaquetas

Serotonina
Fosfolpide da
plaqueta
Cascata da
Vasoconstrico Tromboxano A 2,ADP coagulao
do sangue

Agregao de plaquetas

Trombina
Diminuio do
fluxo sanguneo Tampo hemosttico primrio

Fibrina
Fuso de plaquetas

Tampo hemosttico estvel

 Outro modo ativao da cascata de coagulao

No h exposio da matriz subendotelial

Papel da hipxia e EROS

Ativao de clulas endoteliais, moncitos, polimorfonucleares e

plaquetas

Formao de microvesculas

Expresso de fator tecidual

Ativao da cascata = gerao de trombina

Mackman -Journal of Clinical Investigation, 2012; 122: 2331- 2336

 EVENTOS CRTICOS NA TROMBOGNESE INDUZIDOS PELA HIPXIA

Ativao de moncitos
(induo P e E-selectinas)

Hipxia
Citocinas inflamatrias
Crnica ou (TNF e IL1) e NO
intermitente

Permeabilidade
celular

Ativao do
NADPH oxidase endotlio

Bovill & Vliet Annu.Rev. Physiol 2011; 73:527-45

Sequncias de eventos moleculares e celulares que provavelmente so coordenadas pela
inflamao e hemostasia na iniciao e amplificao da trombognese

Bovill & Vliet Annu.Rev. Physiol 2011; 73:527-45

 Ativao da cascata via fator tecidual quando
no h leso nas clulas endoteliais (trauma)

MV

Ativao das clulas Ligao de leuccitos, Induo da expresso Formao do trombo

endoteliais plaquetas e MV-FT do FT nos leuccitos rico em fibrina

MV: microvesculas (clulas endoteliais, moncitos, polimorfonucleares)

PSGL-1: P-selectin glycoprotein ligand-1

Mackman -Journal of Clinical Investigation, 2012; 122: 2331- 2336

Ao antiagregao pelo Ligao da plaqueta ao Ligao do leuccito
endotlio saudvel endotlio inflamado plaqueta
Inibidores Fisiolgicos da gerao de Trombina

Antitrombina AT

Protena C

Protena S

Inibidor da via tecidual TFPI

 Antitrombina AT

Inibio

IIa

IXa

Xa

Heparan
Membrana clula endotelial
sulfate
 Inibidor da via do fator tecidual TFPI

TFPI
TFPI TFPI

Xa VIIa
Xa

TF
 Anticoagulantes naturais

IIa
Inativao
proteoltica
APC
Va
APC

PC VIIIa
PS
E
P
T C E
M R P
C
R

Membrana Trombomodulina (TM), Endothelial protein C receptor (EPCR), Protena

C (PC), Protena S (PS)
 Fator tecidual

VII

IX

Tissue Factor
IXa
VIIa
VIIIa
X
Ca2+ Ca2+

TFPI
PCa Xa

Va Ca2+

II IIa Antitrombina
Protrombina Trombina

Ca2+

Fibrinognio Fibrina

Phospholipidic surface
 XII (Fator de Hageman) Leso vascular

Calicreina
HMWK colgeno
XIIa Fator tecidual
Pr-calicreina (Tromboplastina)
VII

XI XIa IX

IXa Fator tecidual

VIIa
VIII VIIIa
Trombina X VIIa
(IIa)
Ca2+ Ca2+
Trombina/
trombomodulina TFPI
PC PCa Xa

V Va Ca2+
Trombina
Antitrombina (IIa)

IIa II

Trombina Protrombina
XIII
Ca2+
Ca2+
Superfcie
fosfolipdica XIIIa
Fatores Fibrinognio Fibrina Rede cruzada
inativados (I) (Ia) de fibrina

Fatores Cogulo estvel

ativados
Sistema fibrinoltico
 LESO DO VASO

INICIA

ATIVAO COAGULAO FIBRINLISE

VASOCONSTRIO
PLAQUETRIA

Exposio do Exposio do liberao do

colgeno fator tecidual ativador
tecidual do
Formao do Superfcie plasminognio
Resposta do fosfolpidica
tampo
sistema nervoso
plaquetrio (fatores plasmticos
da coagulao) Via Via
intrnseca extrnseca Plaminognio

Plasmina

Via comum
Vasconstrio Formao do
coagulo Dissoluo do
plaqueta-fibrina Formao do coagulo de
cogulo
fibrina estvel
Ativao do sistema fibrinoltico
 ATIVAO DO SISTEMA FIBRINOLTICO
VIA EXTRNSECA VIA INTRNSECA SECREES
TECIDOS DOS RGOS Cininognio HMW Urina (Uroquinase)
Miocrdio Calicrena Lgrimas
Prstata Fatores XIIa, XIa Saliva
tero Pr-ativador de Plasma Smen
Leite

ENDOTLIO VASCULAR
ATIVADORES DE
PLASMINOGNIO

INIBIDOR DO ATIVADOR Estreptoquinase

TECIDUAL DE PLASMINOGNIO PAI1
Trombina
PLASMINOGNIO
alfa2-antiplasmina
alfa2-macroglobulina
PLASMINA LIGADA PLASMINA LIVRE ANTIPLASMINAS alfa1-antitripsina
(Fibrina do cogulo) (Plasma) antitrombina-III
Ativador C1

FIBRINA FIBRINOGNIO

PRODUTOS DE PRODUTOS DE DEGRADAO

DEGRADAO DE FIBRINA DE FIBRINOGNIO
(Fibrinlise Fisiolgica)
(Fibrinogenlise Patolgica)
 Ao da plasmina sobre a fibrina

FIBRINA FRAGMENTOS D-Dmeros e E

Fonte: McKenzie, Textbook of Hematology, 1996

Ativao da fibrinlise
 Fragmentos obtidos aps a
ao da plasmina (fibrinlise)

Fibrinognio: D e E

Fibrina: D-D (D-Dmeros) e E

Concentraes elevadas de D-Dmeros

So encontradas todas vezes em que h formao de fibrina
Trombose venosa profunda (TVP)
Tromboembolismo Pulmonar (TEP)
Coagulao Intravascular Disseminada (CIVD)
Infarto agudo do miocrdio
Sepses
Neoplasias e ps-operatrio (at 1 semana)
 Avaliao da hemostasia
Coagulograma
Vaso Tempo de sangramento

Nmero de plaquetas
Plaquetas Tempo de sangramento
Agregao plaquetria

FATORES PLASMTICOS Tempo de protrombina (TP)

DE COAGULAO Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (TTPA)
Concentrao do Fibrinognio

FIBRINLISE Lise de euglobulinas

Quantificao de D-Dmeros
 PAPEL DAS CLULAS ENDOTELIAIS

CONTRA a formao do trombo PR-COAGULANTE

 Hemostasia
Deve haver equilbrio entre:
Formao do cogulo
Dissoluo do cogulo

Vaso sanguneo Vaso sanguneo

Hemorragia Plaquetas Plaquetas
Inibidores
Trombose
Fatores de coagulao
Sistema fibrinoltico
Fluxo sanguneo

Formao do cogulo Preveno da formao de cogulo

de maneira disseminada