Case Presentation

Mutia Dhyas Prameswari

1161050099

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS TEBET
PERIODE 24 JULI 30 SEPTEMBER 2017
Identitas pasien

Nama : Nn. Desti Elwika

Umur : 26 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pancoran Barat, Jakarta Selatan
Agama : Advent
Suku / bangsa : Batak
KELUHAN UTAMA

Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 minggu SMRS Pasien mengeluh mual dan disertai dengan perut terasa
begah. Mual dirasakan hampir setiap hari, hilang timbul dalam 1 hari.
Mual dirasakan semakin parah apabila pasien terlambat makan atau
mengonsumsi makanan asam atau pedas. Pasien menggunakan fresh care
pada perut, dan mengonsumsi enzyplex dan omeprazole untuk
meredakan mual. Namun hanya membaik untuk sementara.

2 hari SMRS (15 Agustus 2017) pasien menyadari tubuhnya

menjadi terlihat kekuningan. Pasien tidak ingat awal mulanya.
Pasien berobat ke RS JMC karena keluhan mual yang tidak
kunjung membaik. Namun karena asuransi pasien yang
digunakan tidak bekerja sama dengan RS tersebut, pasien
dirujuk ke RS Tebet
17 Agustus 2017 (21.20 WIB)
Time Line

Pasien
SD berobat ke
2 hari SMRS
RS JMC
Pernah 1 minggu SMRS (15 Agustus
karena
menderita Pasien mengeluh mual 2017) pasien
keluhan mual
sakit kuning. dan disertai dengan menyadari
yang tidak
Tidak perut terasa begah. tubuhnya
kunjung
berobat ke Mual dirasakan menjadi terlihat
membaik.
dokter, hampir setiap hari, kekuningan.
Pasien dirujuk
hanya minum hilang timbul dalam 1 Pasien tidak
ke RS Tebet
obat penurun hari. ingat awal
17 Agustus
panas. mulanya.
2017 (21.20
WIB)
 Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Cacar
(+) Cacar Air saat (-) Malaria (-) Sakit Maag
SD (tidak ingat usia (-) Disentri (-) Penyakit Prostat
berapa)
(+) Hepatitis saat SD (-) Wasir
(-) Difteri (tidak ingat usia
berapa) (-) Diabetes Melitus
(-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (+) Alergi dingin
(-) Asma Bronkiale
(-) Sifilis (-) Tumor
(-) Campak
(-) Gonore (-) Hipertensi
(-) Influenza
(-) Hipertensi (-) Perdarahan Otak
(-) Tonsilitis
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Psikosis
(-) Khorea
(-) Ulkus Duodeni (-) Neurosis
(-) Demam Rematik
(+) Gastritis sejak th (+) Operasi ganglion di
Akut 2009
tangan kanan th 2015
(-) Pneumonia (-) Batu Empedu
(-) Kecelakaan
(-) Pleuritis (-) Dislipidemia
(-) Tuberkulosis (-) Batu Ginjal
 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat DM (+) Ayah pasien
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Sakit jantung disangkal
Riwayat Sakit paru disangkal
Riwayat Ca disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi

Olahraga : Zumba 2x/minggu, @ 1 jam

Tidak merokok
Tidak minum alkohol
 Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat Leher
(+) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie (-) Benjolan
(-) Nyeri
Kepala
(-) Trauma (+) Sakit kepala/pusing Tenggorokan Mulut
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Sakit menelan (-) Gusi
Mata (-) Perubahan suara berdarah
(-) Nyeri (-) Radang (-) Batuk kering (-) Bibir kering
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(+) Ikterus +/+ (-) Ketajaman penglihatan
Hidung
(-) Trauma (-) Ggn penciuman
Telinga (-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Nyeri (-) Tinitus (-) Sekret (-) Pilek
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran (-) Gejala penyumbatan
(-) Kehilangan pendengaran
 Anamnesis Sistem
Dada: Jantung/Paru Saluran kemih
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe (-) Disuria(-) Kencing manis
(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas (-) Stranguri (-) Kolik
(-) Serangan asma (-) Batuk (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
Abdomen: Lambung/Usus (-) Hematuria (-) Retensi
urine
(+) Rasa kembung (-) Nyeri perut
(-) Kencing batu (-) Kencing
(+) Mual (-) Perut membesar menetes
(-) Muntah (-) Wasir (-) Peny. Prostat
(-) Muntah darah (-) Mencret (-) Ngompol (tdk disadari)
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (-) Nanah
(hitam)
(-) Tinja warna dempul
(-) Benjolan
 Anamnesis Sistem
Saraf dan otot
Ekstremitas
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Bengkak kaki kanan dan kiri
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Nyeri sendi (-) Luka
(-) Otot lemah (-) Hemiparese
dextra (-) Deformitas (-) Nanah
(-) Tremor (-) Nyeri
(-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Sianosis otot
(-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Afasia (-) Vertigo (-) Gatal
(-) Amnesia (-) Disartria Haid
(-) Pegal otot kaki (+) Lemas (-) Nyeri (-) Menopause
(+) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
Katamenia Haid terakhir: 27 Juli 2017
(-) Leukore Lamanya : 7-10 hari, teratur
(-) Perdarahan (-) Gangguan Haid
(-) Sekret (-) Pasca Menopause
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36 C
- Nadi : 84x/ menit
- Pernapasan : 20x/ menit
- VAS :0
- BB : 63 kg
- TB : 168 cm
- BBI : 61,2kg
- BMI : 22,32 (Normal)
 Kepala : Normocephali

Mata :
Aspek kejiwaan: Hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), ikterik (+/+)
Tingkah laku : wajar refleks cahaya (+/+), ukuran pupil (3mm/3mm), edem
palpebra (-/-), sekret (-/-)
Alam perasaan : serasi
Proses pikir : wajar Hidung :
Kulit : Sawo matang Deviasi septum (-), sekret (-/-)
Jaundice
Telinga :
Normotia, sekret (-/-)

Mulut :
Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring
hiperemis (-), palatum bercak putih (-), tonsil T1-T1
hiperemis (-), gigi geligi lengkap (tidak ada karies)

Leher :
Pembesaran kelenjar tiroid (-) , JVP 5 2 cmH20

KGB :
Tidak teraba membesar
Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru - lambung IC 7 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Batas bawah paru kanan di Thorakal 9, Batas bawah paru kiri di Thorakal
10
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Jantung

I Ictus cordis tidak terlihat

P Ictus cordis teraba di IC 5 midclavicula
sinistra
P Batas jantung kanan di IC 4 garis sternal
dextra
Batas jantung kiri di IC 5 midclavicula
sinistra
A Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2
Abdomen
I Perut datar, Jaundice, sikatrik (-), selulit (-), striae (-),
pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 4x / menit
P Timpani, nyeri ketok (+) regio epigastrium, pekak sisi &
pekak alih (-)
P Hepar tidak teraba, Defense muscular (-), Nyeri Tekan
Epigastrium (+), Nyeri Tekan Iliaca Dextra (+)

Hepar tidak teraba membesar

Limpa tidak teraba membesar
Ballotement (-)
Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-),
sianosis (-/-), turgor baik, tremor (-), normotonus (-/-)

- Bawah : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-), turgor baik, tremor (-), normotonus (-/-)

- Arteri dorsalis pedis : Teraba

Refleks
Fisiologis : Positif
Patologis : Negatif
Hasil laboratorium
 Hematologi 17/8/2017 Nilai Normal
Hb 12.0 13 17 g/dL
Eritrosit 4.35 4.4-5,9 juta/uL
Leukosit 6.140 3.800-11.000/mm3

Basofil 0 0-1%
Eosinofil 5 2-4%
Batang 0 3-5%
Segmen 53 50-70%
Limfosit 29 25-40%
Monosit 13 2-8%
Hematokrit 36.0 40-52%
Trombosit 133 150-440 ribu/mm3

LED 14 < 20 mm/jam

Tubex 2 =< 2
Pemeriksaan 17/8/17 20/8/17 22/8/17 25/8/17 Nilai Normal
SGOT 1180 263 94 49 <31 U/L
SGPT 1210 601 331 157 <31 U/L
Bilirubin Total 6.57 7.84 4.22 2.89 0.10 1.20 mg/dL

Bilirubin Direk 4.18 4.88 2.64 1.70 0.00 0.20 mg/dL

Bilirubin 2.39 2.96 1.58 1.19 0.00 1.00 mg/dL

Indirek
Gamma GT 258.23 - 240.62 181.99 0 32 U/L
Alkali - 398 114 96 53-141 U/L
Phosphatase
Albumin - - - 3.48 3.80 5.40 g/dL

Globulin - - - 1.99 2.40 2.60 g/dL

Protein Total - - - 5.47 6.20 8.00 g/dL

 Pemeriksaan 17/8/17 Nilai normal

GDS 91
<200 mg/dL
109
Kreatinin
0.66 0.60~1.13 mg/dL

BUN
5.61 6-20 mg/dL

Natrium 143.9 135-145 mg/dL

Kalium 3.92 3.5 5.0 mg/dL

Chlorida
109.1 97 110 mg/dL
 Pemeriksaan 18/8/2017 Nilai normal
Urine Analisis
Warna Kuning Kuning

Kejernihan Jernih Jernih

pH 7.0 4.5-8.0

Berat Jenis 1.010 1.004 1.025

Protein Negatif Negatif

Reduksi Negatif Negatif

Bilirubin Negatif Negatif

Urobilinogen 0.2 <0.2 UE

Keton Negatif Negatif

Blood Negatif Negatif

Lekosit Negatif Negatif/lpb

Nitrit Negatif Negatif

 Pemeriksaan 18/8/2017 Nilai normal
Mikroskopis Urine

Lekosit 1-2 0-5 /lpb

Eritrosit 0-1 0-3/lpb

Silinder 0

Sel Epitel 2-3 0-15/lpk

Bakteri Negatif Negatif

Kristal Negatif Negatif

Jamur Negatif Negatif/lpb

Tricomonas Negatif Negatif

 Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

IgM Anti HAV Non- reaktif Negatif, COI < 0.40

Indeks 0.32 Positif, COI >= 0.50
HBsAg Positif Negatif, COI < 0.40
Positif, COI >= 0.50
Anti HCV Negatif Negatif

HBV DNA (Real Time PCR) Virus Terdeteksi Virus Tidak Terdeteksi
HBV DNA (IU/mL) 3.50 x 10*5 IU/mL
HBV DNA (Log IU/mL) 5.54 Log IU/mL

Anti HBC 11.67 reaktif Non reaktif <1.00

Reaktif =>1.00
HBeAg 342.910 reaktif Non reaktif <1.00
Reaktif =>1.00
Anti HBC IgM Reaktif Non Reactive
USG Abdomen
DIAGNOSIS
A/:
1. Jaundice e.c Hepatitis B Kronik Eksaserbasi Akut
PENGOBATAN
Diet : hepar lunak 1500 kkal, rendah lemak
Minum : 1500ml/hari
Medikamentosa :
1. IVFD : RL I kolf + 1 amp SNMC /12 jam
2. Esofer 1x40 mg/IV
3. Narfos (ondancentron) 4mg 3x1 tab
4. Curcuma 2x1 tab
5. Urdafalk 2x1 caps
6. HP Pro 2 x1
BBI : 61,2 kg
BMI : 22,32 (Normal)
Kebutuhan kalori basal = 61,2 x 25 = 1.530kkal
Kebutuhan kalori total = 1.530 + 10% (istirahat) = 1.683 kal