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Depressione

E. Munch, Malinconia (1892)


Tristezza Disturbi
dellUmore
Problemi di vita
Depressione Maggiore
Distimia
Lutto Depressione NAS
Disturbo Bipolare
Disturbi Soggetto
dadattamento con sintomi
di depressione
Disturbi dAnsia

Dist. Somatoformi Disturbo dellUmore


da Condizione Medica
Generale
Dist. Personalit
Disturbo dellUmore
Dist. Psicotici da Uso/Abuso di Sostanze
Video brain
Eziologia della depressione

Fattori
genetici
Fattori
evolutivi Malattie
fisiche
Tratti di carattere
e stili di vita
Life Events

Episodio
depressivo
EZIOPATOGENESI DELLA DEPRESSIONE

condizioni predisponenti di base


(geneticamente determinate)

condizioni relative alle fasi pi importanti


dello sviluppo (0-3 anni, attaccamento e reciprocit,
vissuti di perdita e abbandono)

eventi di vita stressanti/supporto affettivo

diminuzione di neurotrasmettitori
(serotonina, noradrenalina, dopamina)
in specifiche aree cortico-cerebrali
Biologia della depressione
Disregolazione di diversi sistemi trasmettitoriali
del SNC, particolarmente noradrenalina (NA) e
serotonina (5HT).

Alterazione delle funzioni ipotalamiche, con


disfunzioni neuroendocrine.

Alterazioni del sonno: ridotta latenza REM,


aumentata densit REM, anomala distribuzione
circadiana del sonno REM, riduzione del sonno
ad onde lente.
Genetica
Fattori genetici risultano importanti in numerosi casi di
depressione
se un gemello monovulare soffre di depressione, vi sono il 70% di
probabilit che anche laltro gemello ne soffra
i parenti di primo grado di una persona che soffre di depressione
hanno il 15% di probabilit di ammalarsi
i parenti di secondo grado hanno un rischio del 7% circa
il rischio nella popolazione generale del 3-5% circa
I figli di persone con problemi depressivi anche se adottati
fin dalla prima infanzia presentano un rischio di
depressione 3 volte pi elevato rispetto ai figli della
famiglia adottante
Perdite precoci
I bambini che perdono i genitori in fasi precoci dello
sviluppo risultano maggiormente predisposti alla
depressione da adulti
La presenza di validi sostituti genitoriali riduce il rischio
Anche da adulti, la estrema solitudine pone le persone a
maggior rischio di depressione
Eventi della vita
Alcuni eventi della vita comportano un
significativo rischio di depressione
perdita di persone amate e significative
assistenza ai malati
perdita del lavoro, trasferimenti
cambiamenti di ruolo e posizione (pensionamento o
cambiamenti nel lavoro o in famiglia)
conflitti cronici
difficolt economiche, superlavoro
mancanza di supporto
Limitazioni causate
dalla depressione
Attivit fisicamente impegnative

Attivit lavorativa

Compiti e doveri familiari

Rapporti con amici ed altre persone

Cura di se e della salute


Un caso tipico
Video
Un caso tipico
esordio
Il signor M ha 45 anni, sposato e lavora in una ditta di trasporti. E
una persona di buon carattere, con amici ed hobby, ed
soddisfatto della propria esistenza.
La madre aveva sofferto di depressione.
Negli ultimi tempi sono sorti seri problemi nella ditta in cui lavora e
molti suoi colleghi sono stati licenziati o sono andati via.
Il signor M va incontro ad un infarto miocardico, risolto senza
particolari conseguenze.
Sei mesi dopo la dimissione dallospedale, chiede aiuto al medico
per linsorgenza di uno stato di abbattimento, pessimismo,
svogliatezza, ansia ed insonnia.
Un caso tipico
sintomatologia
Il signor M soffriva intensamente. Era molto provato ed abbattuto,
ma al tempo stesso inquieto, ansioso, spaventato.
Aveva molte difficolt a dormire e sentiva di non avere energia.
Aveva perso lucidit.
Recarsi al lavoro era molto difficile: non riusciva ad essere
concentrato ed efficiente e ad affrontare i rapporti con gli altri.
Tutto era pesante e non aveva prospettive per il futuro.
Continuum depressivo
30

25

20
Non
sottosoglia depressione
%

15
casi
10

0
1 sintomo 2 sintomi 3 sintomi 4 o pi
DSM-IV
Disturbi DellUmore
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELLUMORE

Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)
. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)
. Disturbo Distimico

Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
CLASSIFICAZIONE DEI DISTURBI DELLUMORE

Disturbi Depressivi:
. Disturbo Depressivo Maggiore (episodio singolo)
. Disturbo Depressivo Maggiore (ricorrente)
. Disturbo Distimico

Disturbi Bipolari:
. Disturbo Bipolare I
. Disturbo Bipolare II
. Disturbo Ciclotimico
A) Almeno 5 dei seguenti sintomi sono stati presenti durante lo stesso lo stesso
periodo di 2 settimane, e rappresentano un cambiamento rispetto al
funzionamento precedente; almeno uno dei sintomi (1) umore depresso, o
(2) perdita dinteresse o di piacere.

1) umore depresso (oppure umore irritabile nei bambini e negli


adolescenti) per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come
riferito dal resoconto del soggetto osservato dagli altri.

2) Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte,


le attivit per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come
indicato dalla presenza di apatia per la maggior parte del tempo,
riferita dal soggetto od osservato da altri.)
3) Significativa perdita di peso o aumento di peso non dovuto a diete
(per es. pi del 5% del perso corporeo in un mese), oppure
diminuzione o aumento dellappetito quasi ogni giorno (nei bambini
considerare lincapacit a raggiungere i normali livelli ponderali.

4) insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno.

5) Agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno


(osservato dagli altri, e non soltanto sentimenti soggettivi di essere
irrequieto o rallentato).

6) Affaticabilit o mancanza di energia quasi ogni giorno.

7) Sentimenti di svalutazione o di colpa eccessivi o immotivati (che


possono essere deliranti) quasi ogni giorno (non soltanto autoaccusa o
sentimenti di colpa per il fatto di essere ammalato).
8) Diminuita capacit di pensare o di concentrarsi, o indecisione,
quasi ogni giorno (come riferito dal soggetto o osservato da altri).

9) Pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrenti


propositi suicidi senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio o
ideazione di un piano specifico al fine di commettere il suicidio
B) I sintomi non soddisfano i criteri per un
Episodio Misto.

C) I sintomi causano disagio clinicamente


significativo o compromissione del funzionamento
sociale, lavorativo, o di altre aree importanti.
D) I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici
diretti di una sostanza (per es., una droga di
abuso, un medicamento) o di una condizione
medica generale (per es., ipotiroidismo).

(criterio desclusione organico)


DEPRESSIONE IN PAZIENTI CON PATOLOGIE
MEDICHE

- Depressione ad eziologia medica


-Depressione precipitata da patologie mediche
-Malattie della tiroide ed altre malattie endocrine
-Farmaci (antipertensivi, ormoni, anticoncezionali)
- Depressione concomitante a patologie mediche
- Depressione iatrogena
E) I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto,
cio, dopo la perdita di una persona amata, i
sintomi persistono per pi di 12 mesi, o sono
caratterizzati da una compromissione funzionale
marcata, autosvalutazione patologica, ideazione
suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento
psicomotorio.

(criterio desclusione psicologico)


Lutto

= processo di elaborazione attiva di un evento traumatico di


perdita che si conclude con una posizione psicologica
diversa da quella iniziale

= stato transitorio che si estingue spontaneamente

Fasi del lutto


1) Negazione (evitamento psicologico)
2) Reazione dallarme
3) Ricerca delloggetto perduto
4) Rabbia (eventualmente colpa)
5) Sensazione di vuoto
6) Modificazione della propria identit
Forme di depressione

Depressione agitata

Depressione apatica

Depressione ipocondriaca, anziani

Depressione melanconica

Depressione atipica

Depressione psicotica
Depressione melanconica
Presente se pi di 4 dei seguenti aspetti sono presenti:
Anedonia
Perdita di reattivit (Perdita di reattivit emozionale
verso gli eventi e le circostanze che normalmente
procurano gioia)
Risvegli precoci (>2 ore prima)
Ritardo o agitazione psicomotorio
Marcata perdita di appetito
Perdita di peso >5% del peso corporeo in un mese
Sentimenti di colpa eccessivi

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:


Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
QUADRI CLINICI PARTICOLARI

- Depressione con manifestazioni ansiose:


. Sindrome ansioso-depressiva
. Comorbidit con disturbo di panico

- Depressione con manifestazioni psicotiche:


. Congrue al tono dellumore
. Incongrue al tono dellumore

- Depressione atipica
La gravit della depressione legata a
Numero
Intensit
dei sintomi caratteristici
Quando si tratta di sintomi lievi ma persistenti si
fa diagnosi di distimia
Sintomi numerosi e gravi: disturbo depressivo
Sintomi psicotici (deliri o allucinazioni) o stupor
sono presenti sono nella depressione grave

Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:


Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
FASI DEL COLLOQUIO DIAGNOSTICO

Valutazione di altre possibili Condizioni responsabili della


Sindrome Depressiva.

Sindrome Depressiva meglio attribuibile ad altro


Disturbo Psichico

Sindrome Depressiva come manifestazione diretta


di una Condizione Medica Generale

Sindrome Depressiva come manifestazione diretta


delluso/abuso di una sostanza
Scala di Hamilton
Umore depresso Sintomi somatici gastrointestinali
Sentimenti di colpa Sintomi somatici generali
Suicidio Sintomi genitali
Insonnia Ipocondria
Lavoro ed interessi Perdita di peso
Rallentamento Insight
psicomotorio Variazioni diurne
Agitazione Depersonalizzazione e
Ansia psichica derealizzazione
Ansia somatica Sintomi paranoidei
Sintomi ossessivi e compulsivi
CLINICA DEL DISTURBO DEPRESSIVO
MAGGIORE (episodio singolo o ricorrente)

Esordio

Brusco: improvvisa o rapida comparsa di sintomatologia

Graduale: presenza di sintomi prodromici quali labilit emotiva,


astenia, insonnia, cefalea, ridotto interesse sessuale, scarso
appetito, difficolt di concentrazione, diminuzione di interesse
nelle normali attivit.
Periodo di stato

Sintomatologia: piuttosto uniforme nei diversi episodi.


Sono individuabili alcune variet fenomeniche (con
melanconia, sintomi psicotici, ansiosa, agitata, catatonica)

Complicanze: gesti autolesivi. Abuso di alcolici,


benzodiazepine, stimolanti. Complicanze di natura medica
(disidratazione, squilibri idroelettrici, malattie fisiche
intercorrenti)
.
Durata: variabile, in rapporto anche allintervento
terapeutico (media 4-6 mesi); possibile la cronicizzazione.
Fase di risoluzione

Brusca: soprattutto nelle forme che fanno parte di un


disturbo bipolare

Graduale: attenuazione graduale della sintomatologia


con fluttuazione della gravit e ritorno ai precedenti
livelli di adattamento

Esiti: possibilit di risoluzione incompleta con il


persistere di sintomi residui.
Variazioni circadiane dei sintomi dellumore:
Oscillazioni dellintensit dei sintomi allinterno
delle 24 ore.
Pi frequente il miglioramento serotino.
Clinica del Disturbo Unipolare
- Prevalenza: Il Disturbo Unipolare ha una prevalenza mondiale
variabile dal 5% al 25%: nella popolazione italiana tali valori
sono del 5,2% (Significa che se viaggi in tram e questo pieno, ci
sono vicino a te almeno due persone che soffrono, hanno sofferto
o soffriranno di questa malattia; per quante altre patologie
potresti dire lo stesso?).

- Distribuzione per Sesso: E pi diffuso nel sesso femminile con


un rapporto tra i sessi di 2 a 1. A questo proposito sono state fatte
varie ipotesi. Nessuna sembrata convincente!

- Et di esordio: Pur potendo esordire a qualunque et,


dallinfanzia alla senilit, let di massimo rischio per lesordio
del Disturbo unipolare si colloca tra i 25 e i 40 anni.
Familiarit: Sono numerosi gli studi epidemiologici che hanno
dimostrato un ruolo essenziale della componente genetica nel
determinare la suscettibilit dei Disturbi dellUmore.
Il risultato di tali studi indica che il rischio ad ammalare 3-4 volte
aumentato nei nuclei familiari in cui sono presenti soggetti con
disturbi dellumore rispetto al rischio presente nella popolazione
generale. Questo in termini pratici significa che pur esistendo la
possibilit di casi sporadici (cio privi di familiarit positiva
omotipica), la presenza di un consanguineo affetto costituisce un
elemento molto comune tanto da poter essere una conferma
diagnostica in casi dubbi.
Clinica del Disturbo Distimico

-Stessi criteri della depressione


-Sufficienti 2 o pi sintomi
-Durata >2 anni
Clinica del Disturbo Distimico

- Prevalenza: studi controllati indicano che il disturbo ha una


prevalenza del 3% circa, con stima del 2.3% nella popolazione
italiana. Nella popolazione psichiatrica la prevalenza arriva anche al
36%.

-Distribuzione per sesso: il disturbo pi diffuso nel sesso femminile


con un rapporto tra i sessi di 2 a 1.

- Et di esordio: il disturbo tende ad esordire precocemente, con


unet media tra i 18 e i 45 anni
- Conseguenze:

a) complicanze psichiatriche: i distimici sviluppano


frequentemente nel tempo un disturbo dansia (pi
frequenetemente il disturbo da attacchi di panico, la fobia
sociale, il disturbo dansia generalizzata) o un episodio
depressivo maggiore, configurando in questi casi quadri clinici
complessi sia in termini sintomatoligici che di intervento
farmacologico.

b) condotte di abuso: levoluzione tendenzialmente lunga della


distimia pu determinare linsorgenza di una abuso dalcool e /o
benzodiazepine che assume il ruolo di autoterapia ma che spesso
finisce per indurre seri problemi di dipendenza.
- Familiarit: esiste una elevata concentrazione familiare per Disturbo
dellumore nei pazienti affetti da Disturbo bipolare. Questi soggetti
infatti hanno rischi di malattia per Disturbo dellumore nei parenti di
I e II grado intorno al 20% (il doppio rispetto agli UP).

- Relazioni con gli eventi di vita stressanti: E quindi anche difficile


distinguere tra gli eventi che sono diretta ed immediata conseguenza
della mania da quelli cosiddetti fattori stressanti, che potrebbero
precedere come vero e propria causa principale o causa scatenante la
fase maniacale.

.
Il trattamento di un disturbo depressivo deve essere
iniziato con gli antidepressivi

Il medico curante dovrebbe avere familiarit con lutilizzo


di due o tre composti ad attivit antidepressiva, prestando
particolare attenzione al loro range di efficacia

Se il paziente non risponde entro 3 settimane alla terapia


prescritta, dovrebbe essere presa in considerazione
lopportunit di un cambiamento di terapia
Il raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco
scelto nei tempi previsti, controllando gli effetti collaterali
acuti.

Se il paziente non risponde entro 4/6 settimane dal


raggiungimento del dosaggio terapeutico del farmaco,
opportuno prendere in considerazione lopportunit di
modificare il trattamento, ricorrendo ad una molecola
con profilo farmacologico diverso.

Nel momento in cui si prescrive una terapia antidepressiva


occorre sempre indagare e prevedere la possibilit di
comparsa di ideazione suicidaria.
La natura medica del disturbo

Le caratteristiche cliniche della malattia: con questo si


intende informare il paziente della possibilit di oscillazioni
dellintensit dei sintomi nellarco delle 24 ore e da un
giorno con laltro, la possibilit di comparsa di idee
strane (sia di tipo delirante, sia di tipo suicidario).

Consigliare rispetto allopportunit di assumere la terapia,


con particolare riguardo al tempo di latenza della terapia, e
informare su perch si sceglie una determinata molecola nel
suo specifico caso.

Una volta risolto lepisodio depressivo, spiegare al paziente


la tendenza del disturbo a ripresentarsi nel tempo e
limportanza, quindi, di un aterapia di mantenimento.
CRITERI DI SCELTA DELLANTIDEPRESSIVO

Anamnesi psicofarmacologica Quando un antidepressivo si dimostrato


efficace nel trattamento di un episodio
precedente (controllare dosaggio e tempi
di assunzione) da considerare di prima
scelta e va prescritto anche negli episodi
successivi.

Anamnesi Psicofarmacologica Familiare Se si tratta di un primo episodio o comunque


del primo episodio da trattare ed in assenza
di altri criteri di scelta, si pu utilizzare il
medesimo antidepressivo risultato efficace
in un consanguineo affetto.

Patologie organiche concordanti Ricordati che:


I triciclici son controindicati in:
- Cardiopatie
- Ipertrofia Prostatica
- Glaucoma ad angolo chiuso

Gli SSRI sono controindicati in:


- gastriti ricorrenti non trattate
- ulcera peptica
Valutazione di una sindrome
depressiva
Gravit sintomatologica
Disabilit
Coping
Fattori stressanti
Supporto
Cronicit
Personalit
Gestione della Depressione

Alleanza terapeutica
Informazione e Counselling
Trattamento con farmaci antidepressivi
Psicoterapia
Supporto alla famiglia
Gestione della Depressione
Alleanza terapeutica
E cruciale una forte alleanza terapeutica con il paziente.
Lo psichiatra deve prestare attenzione alle relazioni dei
pazienti cosi come dei loro familiari.
La gestione della alleanza terapeutica dovrebbe
comprendere la consapevolezza dei fattori di transfert e
contro transfert anche se non sono direttamente affrontati
nel trattamento.
Attribuire un ruolo attivo del paziente ed eventualmente
della famiglia
Validazione delle esperienze del paziente
Gestione della Depressione
Informazione
La depressione una malattia con alterazioni biologiche
significative

La depressione non segno di debolezza o di pigrizia

La depressione non pu essere vinta con uno atto di


volont (devo farcela da solo!)

Sono oggi disponibili trattamenti efficaci


Gestione della Depressione
Il ruolo di malato
Avendo informato il paziente, gli si attribuisce il ruolo di
malato, che gli consente di ricevere le cure
Il ruolo di malato
Esenta da alcuni obblighi sociali e da alcune responsabilit
Deve essere abbandonato al pi presto
Comporta obblighi precisi, in particolare collaborare con chi lo
aiuta a guarire

Il ruolo di malato come alternativa ad una visione


moralistica della depressione
Gestione della Depressione
Counselling: riposo
Consigliare al paziente di astenersi da iniziative e
cambiamenti che potrebbero essere dettate da
idee pessimistiche

Consigliare riposo
Gestione della Depressione
Counselling: suicidio

Vigilanza contro lemergenza di impulsi


distruttivi contro se e gli altri
Conflitti
Uso di sostanze
Idee di suicidio
Anamnesi di impulsivit e violenza

Il suicidio un rischio non trascurabile

Interrogare apertamente il paziente sul rischio di suicidio


Gestione della Depressione
Counselling: sintomi fisici
Discutere la correlazione tra eventuali
sintomi fisici e depressione
Sintomi fisici parte del quadro clinico
Sintomi fisici come causa della depressione
Sintomi fisici non spiegabili e comportamento
abnorme di malattia in associazione alla
depressione
Gestione della Depressione
Counselling: Life Events
La comparsa della depressione La gestione dei life events si
spesso associata a life events articola su tre piani
Morte di un parente, divorzio,
separazione Oggettivo: riconoscimento del life
event
Lesione o malattia personale
Licenziamento o pensionamento Emotivo: vissuto del paziente
Peggioramento della condizione Gestione del problema
finanziaria
Conflitti cronici in casa o sul lavoro
Cambiamenti importanti (residenza,
scuola, etc..)
Gestione della Depressione
Compliance
I medici dovrebbero incoraggiare i pazienti ad esprimere
chiaramente le loro preoccupazioni rispetto alladerenza
alla terapia ed enfatizzare limportanza della
collaborazione per un trattamento efficace.
La compliance si migliora anche riconoscendo gli effetti
collaterali dei trattamenti e condividendo il disagio che
causano al paziente
Spiegare la prognosi positiva
Supporto alla famiglia
La famiglia, soprattutto nelle forme pi gravi di
depressione, ampiamente coinvolta:
Il cambiamento del comportamento del paziente crea disagio e
sofferenza, soprattutto se non chiaro che dovuto ad una malattia

I familiari possono preoccuparsi molto

I cambiamenti e la assistenza la paziente possono logorare


emotivamente i familiari

Lo stress pu creare in famiglia tensioni e conflitti che certamente


aggravano la malattia del paziente
Psicoterapie per il trattamento della
depressione
Gestione psichiatrica
componente essenziale di ogni approccio terapeutico

Psicoterapie specifiche per il trattamento della depressione


IPT, cognitivo-comportamentale, loro evoluzioni
orientate alla risoluzione della sindrome depressiva

Psicoanalisi
orientata alla modificazione della personalit
trascende la sintomatologia attuale
Psicoterapie cognitive, comportamentali ed
interpersonali nel trattamento ambulatoriale della
depressione
Brevi, standardizzate, specifiche
Le psicoterapie specifiche per la depressione sono
significativamente pi efficaci di interventi di supporto
psicologico aspecifici
Non vi sono evidenze forti che alcuna delle forme di
psicoterapia specifica per la depressione sia superiore ad altre.
Le psicoterapie specifiche per la depressione sono risultate di
efficacia comparabile agli antidepressivi in trial clinici
randomizzati.
Inadeguate, da sole, al trattamento delle forme pi gravi e
melanconiche
Psicoterapie psicodinamiche e
psicoanalisi
Originano dalla concettualizzazione della psicodinamica della depressione
di Freud, che attribuisce importanza fondamentale alla relazione
ambivalente con loggetto perduto che risulta in rabbia repressa diretta
contro il se, auto-critiche ed impulsi auto-distruttivi

In individui vulnerabili che sono eccessivamente sensibili alle perdite e


che usano la formazione reattiva e lintroversione dellaggressione come
meccanismi di difesa per controllare gli impulsi aggressivi, il
riconoscimento e la modificazione di questi meccanismi psicodinamici
di importanza centrale

Alcuni pazienti possono non avere, nelle prime fasi del trattamento della
depressione, le energie emotive o le capacit cognitive richieste da
trattamenti psicoterapici orientati allinsight. Questi trattamenti, se
indicati, possono essere intrapresi successivamente nel corso del
miglioramento.
Antidepressivi o psicoterapia?
Alcuni pazienti apprezzano il trattamento psicoterapeutico e lo
preferiscono al trattamento farmacologico
Pazienti che non possono ricevere un trattamento farmacologico,
come ad es. le donne in stato di gravidanza, gli anziani, i pazienti che
non tollerano il trattamento farmacologico.
Il trattamento farmacologico in generale pi diffuso del trattamento
psicoterapico
Il trattamento farmacologico risponde a criteri di efficienza e consente
di gestire un numero pi elevato di pazienti
Lefficacia delle psicoterapie disomogenea e dipendente dalla
formazione e dalle caratteristiche personali dello psicoterapeuta.
Nelle forme pi gravi e croniche di depressione la associazione tra
antidepressivo e psicoterapia molto efficace
Problemi psicosociali associati alla
depressione
I problemi psicosociali associati alla depressione (ridotta capacit
lavorativa, difficolt coniugali e familiari, problemi interpersonali)
possono essere cause o conseguenze della depressione.
Nei pazienti con depressione ricorrente i problemi sociali ed
interpersonali associati alla depressione spesso non si risolvono del
tutto.
La persistenza di questi problemi pu scatenare episodi successivi
(Keller, 1992).
La psicoterapia pu avere un ruolo nella terapia di mantenimento, sola
o associata agli antidepressivi, per aiutare il paziente a gestire i
problemi sociali ed interpersonali che sono conseguenze o triggers
della depressione ricorrente (Weissman, 1994).
Ruolo dellesercizio fisico

British Journal of Psychiatry 2002


Mather AS et al.
Effect of exercise on depressive symptoms in older adults
with poorly responsive depressive disorder

Conclusioni:
gli anziani depressi che rispondono scarsamente alle
terapie dovrebbero essere incoraggiati a fare attivit fisica
Depressione nella medicina generale
1/20 visite per depressione
>100 pazienti depressi in carico a ciascun
MMG, la met non riconosciuti come depressi
20% sviluppano depressione cronica
Perch i pazienti non parlano della loro
depressione:
Imbarazzo
Paura di annoiare il medico
Evitare lo stigma
Somatizzazione
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Complicazioni della depressione
Cronicizzazione
Sintomi psicotici
Alcol e sostanze
Idee di suicidio
Non risposta ai trattamenti
Alcol e sostanze
La depressione pu indurre abuso di sostanze come
tentativo di automedicazione

Labuso di sostanze (alcol, hashish, cocaina, altre droghe)


pu a sua volta causare depressione, disforia, ansia e la
cosi detta sindrome amotivazionale

Il concomitante abuso di sostanza pu rendere la


depressione resistente ai trattamenti ed a cattiva prognosi
Depressione e suicidalit
Le idee di morte sono intrinseche alla psicopatologia
depressiva, caratterizzata da temi di colpa, indegnit,
rovina.

Le idee di morte possono essere pi o meno gravi


Sensazione che la vita non valga la pena di essere vissuta
Disinteresse per la vita e desiderio di morire
Idee di suicidio
Propositi di suicidio
Formulazione di piani di suicidio
Gesto suicidiario
Decorso dalla depressione
Nella maggior parte dei casi la depressione compare dopo i
30 anni
Un episodio depressivo spesso guarisce entro alcuni mesi,
soprattutto se adeguatamente curato
Non infrequente che ad un primo episodio depressivo ne
seguano altri
In alcuni casi la depressione diviene cronica o sub-cronica
Il trattamento adeguato e precoce migliora la prognosi
Cronicit della depressione
Un episodio singolo, di gravit moderata, in et adulta,
reattivo a situazioni stressanti, si risolve di solito
favorevolmente
In alcuni pazienti lepisodio depressivo seguito da
ulteriori episodi depressivi a distanza di alcuni mesi, ma
possono guarire completamente anche senza terapia di
mantenimento
Altre volte la ricorrenza degli episodi depressivi richiede
una terapia di mantenimento di lunga durata
In alcuni casi, infine, la depressione assume andamento
cronico
Fattori di rischio per la cronicit
Et avanzata
Persistenza di fattori stressanti
Abuso di sostanze
Non trattamento o trattamento inadeguato
Temperamento
Predisposizione biologica
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria, Masson, Milano, 1999
Tratto da:Trattato Italiano di Psichiatria,

Masson, Milano, 1999


RISCHIO DI COMORBIDIT IN PAZIENTI
CON DEPRESSIONE MAGGIORE
Kessler, 1995

Distimia 12.8
Mania 16.9
OCD 6.4
Panico 12.7
Fobia 3.5
Alcol 1.9
Droghe 3.5
Depressione nelladolescente
Si pu manifestare in forma atipica rendendo pi
difficile la diagnosi
Idee di morte, irritabilit, sintomi alimentari
Frequente comorbidit
disturbi dansia 46%
distimia 36%
ADHD 35%
disturbi della condotta 31%
Depressione nellanziano
La prevalenza della depressione nellanziano
paragonabile a quella dei pazienti pi giovani.
Mentre nei giovani i fattori di rischio sono
prevalentemente di ordine psicosociale, nellanziano le
malattie fisiche giocano un ruolo importante
Le malattie fisiche possono indurre depressione attraverso
Meccanismi biologici (es. ipotiroidismo, farmaci antipertensivi)
Meccanismi psicologici (demoralizzazione)
Disabilit e limitazioni
La depressione nellanziano pi disabilitante che nel
giovane
Pi spesso necessario protrarre la durata del trattamento
Segni e sintomi sovrapponibili
in depressione e demenza

impoverimento dellaffettivit
povert del linguaggio
rallentamento, deficit di concentrazione
diminuzione degli interessi e delle attivit
insonnia
apatia
sintomi vegetativi
Depressione e demenza
in un sub-gruppo di depressi anziani alterazioni
morfofunzionali SNC
alcune forme depressive ad esordio tardivo possono
rappresentare manifestazioni precoci di demenza
La depressione nellanziano pu assumere aspetti di
pseudodemenza
alterazioni reversibili delle funzioni cognitive (memoria,
concentrazione, orientamento) e bradipsichismo
In caso di doppia diagnosi
la remissione dei sintomi depressivi nella demenza migliora la
qualit di vita e la compliance
un miglioramento della performance cognitiva influisce sul tono
dellumore
Suicidio
self-harm (autolesionismo)
100.000 casi allanno in UK nei pronto soccorsi
La maggior parte include:
Avvelenamenti
Ferite da taglio
Abuso di alcolici (nel 45% dei casi)
Uomini e donne in ugual misura, et media: 30 anni
Self-harm in seguito a problemi sociali ed interpersonali
Di questi: il 15% ritorna in pronto soccorso entro 1 anno
ancora per self-harm, l1% si suicida

Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental


health: Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
Cosa utile nei casi di self-harm:

Ricovero breve per tutti (anche per 1 notte)


Immediata valutazione psicosociale
Ricovero in unit psichiatrica se appropriato
Seguire il paziente in ambito territoriale da parte dei
servizi psichiatrici
Lavoro in collaborazione con equipe mediche,
chirurgiche, MMG, educatori

Tratto da:A Ramirez and A House. ABC of mental


health: Common mental health problems in
hospital. BMJ, Jun 1997; 314: 1679
Tratto da:A Ramirez and A
House. ABC of mental health:
Common mental health
self-harm: gruppi a rischio problems in hospital. BMJ, Jun
1997; 314: 1679

Alto rischio
Disturbi depressivi maggiori
Abuso di sostanze
Schizofrenia
Basso rischio
Paziente con problemi sociali e personali con
aspetti disfunzionali in quanto
Mancano di supporto
Sono state vittime di abuso o sono stati
trascurati
PER IDEAZIONE DI SUICIDIO
SI INTENDE:

un insieme di idee,fantasie e vissuti che


hanno per argomento la propria morte vista
in termini positivi rispetto allattualit della
vita psichica del paziente
Il suicidio e il tentativo di
suicidio differiscono per:
Intenzionalit

Idoneit del mezzo


Intenzionalit

Reale
desiderio di
darsi la
morte
Idoneit del mezzo
E in relazione alla conoscenza del soggetto
Idoneit del mezzo
INTENZIONALITA +
MEZZO IDONEO +

------------------------------

SUICIDIO
(o mancato)
INTENZIONALITA +
MEZZO IDONEO

--------------------------------------------
TENTATIVO DI SUICIDIO
Il tentativo di suicidio pu
avere carattere rivendicativo
e ricattatorio; comunque
espressione di un disagio
psichico
La definizione di suicidio
e di tentativo di suicidio
NON DIPENDE dal
risultato
Suicidio
+ =
mancato

Vit. B12 Benzodiazepine


Suicidio
+ =
accidentale

Alcoolici Barbiturici
Aspetti da valutare
Motivazioni
Circostanze del tentativo
Disturbo psichiatrico
Problemi precipitanti o che mantengono il rischio
Strategie di adattamento e supporto
Rischio

Indicatori di alto rischio suicidario


Uomini
Et >40 anni
Storia familiare di suicidio
Disoccupazione
Isolamento sociale
Note/ideazioni suicidali
Desiderio continuato di morire
Mancanza di speranza,
Incapacit di vedere il futuro
Abuso di sostanze o di alcool
Tratto da: Anthony S Hale. ABC of mental health:
Depression. BMJ, Jul 1997; 315: 43 - 46
Determinare il Livello di Rischio
SAD PERSONS SCALE (Quick and Easy Assessment)
Sex 1 if patient is mail, 0 if female
Age 1 if patient is (25-34; 35-44; 65+)
Depression

Previous attempt 1 if present


Ethanol abuse 1 if present
Rational thinking loss 1 if patient is psychotic for any reason
(schizophrenia, affective illness, organic brain syndrome)

Social support lacking 1 If these are lacking, especially with recent loss of a
significant other
Organized Plan 1 if plan made and method lethal
No spouse 1 if divorced, widowed, separated, or single (for males)
Sickness 1 especially if chronic, debilitating, severe (e.g.; non-
localized cancer, epilepsy, MS, gastrointestinal disorders)

Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale, Psychosomatics, 1983
SAD PERSON Linee Guida

0-2 Dimissione
3-4 Monitoraggio
5-6 Considerare ospedalizzazione
7-10 Ospedalizzazione

Patterson WM, Dohn HH, et al: Evaluation of suicidal patients, THE SAD PERSONS Scale,
Psychosomatics, 1983
Ospedalizzazione
Quando?
Pazienti con piano specifico, accesso a
mezzi idonei, stressors sociali recenti e
sintomi psicopatologici specifici
Si pu quindi prevedere?
Purtroppo non tanto
Psicofarmaci
Storia degli Psicofarmaci

30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00 05

Tioridazina Clozapina
ECT Aloperidolo Risperidone
Clomipramina Olanzapina
Amitriptilina Quetiapina
Ziprasidone
Fluoxetina
Clorpromazina Sertralina
Imipramina Paroxetina
Fluvoxamina
Prima Citalopram
Generazione
Seconda
Generazione
Psicofarmacologia
Farmaci influenzanti il sistema nervoso
centrale ed il comportamento, includono
antipsicotici
antidepressivi
stabilizzatori dellumore
ansiolitici
Trattamenti non farmacologici

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Faramacodinamica:
Dove i farmaci agiscono
Quattro principali siti di azione
Recettori
Canali ionici
Enzimi
Trasportatori
Recettori
Tipi di Azione
Agonisti
Antagonisti
Tipi di interazione recettoriale
Selettivit
Affinit
Canali Ionici
I farmaci possono bloccare o aprire i
canali

Esempio: le benzodiazepine facilitano il


GABA nellaprire i canali ionici
Enzimi
Gli enzimi catalizzano specifiche reazioni
biochimiche e sono il target di vari
farmaci.
Esempio: alcuni antidepressivi inibiscono
le Monoaminossidasi (NE, DA, 5-HT).
Trasportatori
Trasportano i neurotrasmettitori
attraverso la menbrana sinaptica
Esempio: numerosi antidepressivi bloccano
o inibiscono trasportatori (NE, DA, 5-HT)
Effetti Terapeutici e Collaterali
Effetti Terapeutici:
Sintomi specifici per ogni classe di farmaci

Effetti Collaterali:
Effetti non desiderati, frequentemente fastidiosi
a volte gravi
Tossicit
Tossicit: Livello del farmaco che causa
effetti negativi.
Indice terapeutico: Rapporto tra il massimo
livello tollerabile ed il minimo efficace.
Alto indice terapeutico: Ampio range tra la minima
dose efficace e quella tossica.
Basso indice terapeutico: range ristretto (Es. Litio,
antidepressivi triciclici)
Assorbimento
Orale
Pratico
Molto variabile
IM Breve e long acting
IV Migliore ma poco pratico (BDZ,
clomipramina, citalopram)
Antidepressivi
Spettro dazione degli
antidepressivi
Depressione
Area ansioso-depressiva:
Disturbo da attacchi di panico
Disturbo di ansia generalizzata
Disturbo ossessivo compulsivo
MONOAMINE HYPOTHESIS
MAO enzyme
destroying monoamine
neurotransmitter neurotransmitter

NORMAL STATE -- no DEPRESSION -- caused by


depression neurotransmitter deficiency

5-13 Stahl S M, Essential


5-14 Psychopharmacology (2000)
MAO inhibitor blocks the
enzyme from destroying
monoamine
neurotransmitter

reuptake pump blocked


by antidepressant
Increase in neurotransmitters causes
return to normal state
5-15 Stahl S M, Essential
5-16 Psychopharmacology (2000)
Noradrenalina Serotonina

NSRI SSRI
Reboxetina numerosi

Antidepressivi Triciclici

NSRI
Venlafaxina

Alfa 2 antagonisti
Mirtazapina
Farmaci antidepressivi
SSRI
inibitori della ricaptazione di serotonina
Antidepressivi triciclici
Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
NSRI (venlafaxina)
Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
Alfa 2 antagonisti (mirtazapina)
Inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina
IMAO
Inibiscono il catabolismo di serotonina e noradrenalina
Altri
Trazodone, Nefazodone, Mianserina
Prodotti di incerta classificazione
Iperico, S. adenosilmetionina (Same), amisulpiride
Fasi del trattamento

Inizio Remissione Sospensione


Trattamento di stabilizzazione
sintomatologica graduale
NORMAL REMISSION
MOOD
100%
RECOVERY
DEPRESSION

acute continuation maintenance


6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years
TIME

5-3 Stahl S M, Essential


Psychopharmacology (2000)
NORMAL
MOOD RELAPSE RECURRENCE

DEPRESSION

acute continuation maintenance


6 - 12 weeks 4-9 months 1 or more years
TIME

5-4 Stahl S M, Essential


Psychopharmacology (2000)
MEDICATION

NORMAL
MOOD

67% RESPONDERS

medication
started
33% NON-
RESPONDERS
DEPRESSION

8 weeks

5-9 Stahl S M, Essential


Psychopharmacology (2000)
PLACEBO

NORMAL
MOOD

33% RESPONDERS

placebo
started
67% NON-
RESPONDERS

DEPRESSION

8 weeks

5-10 Stahl S M, Essential


Psychopharmacology (2000)
PLACEBO
SUBSTITUTION
placebo
50% continue
NORMAL antidepressant response
MOOD treatment

50% relapse
DEPRESSION

5-11 Stahl S M, Essential


Psychopharmacology (2000)
DRUG
CONTINUATION
90% continue
NORMAL antidepressant response
MOOD treatment

10% relapse
DEPRESSION

5-12 Stahl S M, Essential


Psychopharmacology (2000)
Efficacia dei diversi
antidepressivi
Non esistono evidenze scientifiche che permettano di
stabilire la superiorit di un antidepressivo sullaltro.
Non vi sono neppure evidenze forti indicative di un
diverso spettro di azione antidepressiva dei diversi
antidepressivi
I Triciclici sono tendenzialmente pi efficaci degli SSRI
Antidepressivi
Nome generico Dosaggio Orale
Nome Commerciale* (mg/die)
TRICICLICI Amitriptilina Laroxyl 75-300
Imipramina Tofranil 75-300
Desipramina Nortimil 75-300
Nortriptilina Noritren 75-300
Trimipramina Surmontil 75-200
Clomipramine Anafranil 100-250

TETRACICLICI Maprotilina Ludiomil 75-225


Mirtazapina Remeron 15-45
INIBITORI REUPTAKE SEROTONINA Fluoxetina Prozac 5-60
Sertralina Zoloft 25-200
Paroxetina Seroxat 10-50
Fluvoxamina Maveral 100-300
Citalopram Elopram 20-40
Escitalopram Entact 10-20
INIBITORI REUPTAKE NORADREN. Reboxetina Edronax 2-8

TRIAZOLOPIRIDINE Trazodone Trittico 150-600


Nefazodone Reseril 100-600
AMINOCHETONI Bupropione Zyban 300-450
FEILETILAMINE Venlafaxina Efexor 75-375

INIBITORI MONOAMINOSSIDASI Phenelzina Nardil 15-90


Tranylcypromina Parnate 30-60

*Esistono vari nomi commerciali per il medesimo principio attivo


Effetti Collaterali Antidepressivi
Possibili effetti collaterali degli
antidepressivi
Sistema Nervoso Centrale
Cardiaci Sedazione, Compromissione cognitiva,
Sonnolenza, Nervosismo,
Ipotensione
Insonnia, Cefalea, Tremore,
ortostatica,
Aumento/Diminuzione appetito
Ipertensione,
Aritmie,
Tachicardia Gastrointestinali
Nausea, Stitichezza,
Urogenitali Vomito, Dispepsia,
Disfunzione erettile, Diarrea
Disturbi Eiaculazione,
Anorgasmia, Priapism Sistema Nervoso Autonomo
Secchezza fauci, Ritenzione urinaria,
Disturbi visione, Sudorazione
Antidepressivi Triciclici

Efficacia elevata Effetti collaterali


cardio-circolatori
Possono risolvere anticolinergici
forme che non epilessia
sedazione
rispondono ad aumento di peso
altri trattamenti
Tossicit in
sovradosaggio
Effetti collaterali degli AD TRICICLICI

Anticolinergica: stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc.

Adrenolitica: ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini,


disturbi della sfera sessuale, ecc.

Antiistaminica: sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della


performance cognitiva anche a basse dosi.

Chinidinosimile: alterazioni allECG, rischio di aritmie, ecc.

La possibilit di insorgenza di aritmie ventricolari in un miocardio ischemico,


rende ad alto rischio l impiego degli AD triciclici nei pazienti con disturbi cardiaci.
Questi farmaci sono inoltre a rischio nei pazienti anziani, ipotesi, prostatici,
epilettici, ed in quelli con problemi di stitichezza, glaucoma e ritenzione urinaria.
AD: Tossicit da sovradosaggio
Studi di tossicologia clinica hanno documentato
un elevato indice di tossicit per gli AD
Triciclici, rispetto ad altre classi di
antidepressivi:
grave aritmia con arresto cardiaco,
convulsioni,
coma
SSRI come farmaci
di prima scelta
Efficacia pari ai Tossicit
TCA a livello comportamentale
ambulatoriale trascurabile
Ampio spettro di Monosomministrazione
azione
Sicurezza in
overdose
Consigli nellutilizzo degli SSRI
Sono equivalenti. Le modeste differenze vengono
enfatizzate dal marketing. Sceglierne uno ed acquisire
familiarit.
La fase iniziale quella pi delicata per il possibile
temporaneo prevalere degli effetti collaterali (nausea ed
effetto attivante) sugli effetti terapeutici. Titolazione
graduale
Alcuni pazienti diminuzione della libido ed altri difficolt
sessuali: forse leffetto collaterale pi limitante
Limpiego in monoterapia garantisce il miglior rapporto
efficacia/tossicit
Sospendere con altrettanta gradualit
Farmacocinetica SSRI
Citalopram Fluoxetina Sertralina Paroxetina Fluvoxamina

% legame proteine plasm. 80 94 99 95 77


Picco livello plasma (ore) 3-4 6-8 6-8 2-8 2-8
Emivita (ore) 35 24-72 25 20 15
Dose range (mg/d) 20-60 20-80 50-200 10-50 50-300
Farmacocinetica lienare Si No Si No No
Assorbimento GI (%) ~100 80 44 64 94

Van Harten. Clin Pharmacokinet, 1993.


Preskorn. Clin Pharmacokinet, 1997.
Preskorn. J Clin Psychiatry, 1993.
Effetti collaterali degli SSRI*

Insonnia, irritabilit, ansia,


5-HT2 disturbi della sfera sessuale,
perdita dellappetito, tremori

5-HT3 Nausea, vomito, cefalea,


diarrea, gastralgia

* legati allaumento dellattivit serotoninergica


centrale e periferica
Sindrome Serotoninergica

Stato di tossicit iperserotoninergica


Confusione
Rigidit, Tremori
Terapia di Supporto
Sindrome da sospensione degli
antidepressivi
Nausea, diarrea, gastralgie, mialgie, irrequietezza, cefalea,
insonnia, sintomi extrapiramidali
Comune a tutti i farmaci antidepressivi, ma pi comune in
quelli a breve emivita ed elevata attivit anticolinergica
(Paroxetina e Venlafaxina)
Regredisce con la reintroduzione dellantidepressivo
Non associata a tolleranza, escalation, craving
Si evita sospendendo lantidepressivo con gradualit
SSRIs or TCAs?
Which SSRI?
Meta-analises fail to detect
specificity
1
M1
H1

TCA SSRI SRI SNRI SRI

NRI
SRI NRI

1
H1
NDRI SARI SRI NaSSA
5-HT3

NRI 5-HT2A 5-HT2A 5-HT2C


Specific features for paroxetine:
Elderly
Females
Long duration of the episode
Utilizzo delle BDZ
Le benzodiazepine hanno seri effetti collaterali per
cui il loro utilizzo su larga scala oggi considerato
inaccettabile
Gli antidepressivi curano tutti i sintomi del quadro
depressivo, inclusa lansia e linsonnia
La associazione AD+BDZ non ha alcun razionale,
eccetto forse i primi giorni di trattamento.
Depressione Resistente
A molti pazienti depressi vengono prescritte dosi
di antidepressivi troppo basse e per periodi troppo
brevi, determinando cos una risposta assente o
ridotta, frequenti ricadute e aumento della
morbidit
Circa il 70% dei pazienti traggono beneficio
dallantidepressivo se dato a dosi terapeutiche
(come per es. amitriptilina 150 mg/die o fluoxetina
20 mg/die) pe run periodo adeguato (6-8
settimane).

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Depressione Resistente
Generalmente si definisce come mancata risposta
a 2 differenti AD, di differenti classi, assunti alla
massima dose tollerata per 4-6 settimane
Cambio AD
potenziamento
Rivedere la diagnosi, compliance, comorbidit,
fattori esterni
ipotiroidismo, concomitanti terapie somatiche,
concomitanti disturbi medici
Intravenous AD: clomipramine

Moukaddam NJ ,
2004
ECT
In caso di depressione resistente
Da effettuarsi in ambiente
specialistico
Notevole efficacia
Scarsi effetti collaterali
Problemi di accettazione
ECT
Convulsioni generate dal passaggio di
corrente elettrica (circa 100 volts) nel
cervello
Sotto anestesia (barbiturico, miorilassante)
2-3 volte la settimana per max 12 volte
Massimo effetto antidepressivo
Effetti collaterali legati allanestesia e
transitoria amnesia anterograda
Preparazioni a base di IPERICO
Efficacia documentata solo nella forme lievi.
Concentrazioni di principio attivo (iperfoprina e ipericina)
variabili nei diversi prodotti presenti sul mercato.
Dosaggi terapeutici non ben definiti
Effetti indesiderati: nausea, rash cutanei, irrequietezza,
fotosensibilit.
Rischio di interazioni farmacologiche: induzione enzimatica
con riduzione dei livelli plasmatici dei farmaci impiegati in
associazione: warfarina, digossina, teofillina, antiepilettici,
contraccettivi, HIV inibitori, ecc.
Altri Trattamenti Biologici
Light Therapy (approx 10.000 lux)
Ristabilisce ritmi circadiani
Molto usata per la depressione stagionale
(SAD)
Deprivazione di Sonno
Terapie nutrizionali (omega 3)
Side effects of AD
Effetti collaterali degli altri farmaci AD
Venlafaxina: attivit mista 5HT/Naergica:
nausea, vomito,vertigini, cefalea, insonnia.

Reboxetina: attivit Naergica:


insonnia , irritabilit, disturbi anticolinergici, tachicardia,
sudorazione.

Mirtazapina: attivit antiistaminica:


sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dellappetito ed
incremento ponderale.

Amisulpride: disturbi da iperprolattinemia:


galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi
extrapiramidali (ad alte dosi)
Effetti collaterali degli antidepressivi
DRUGS SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATIC CARDIAC
HYPOTENSION EFFECTS
Heterocyclics
Amitriptyline High High Moderate High
Clomipramine High High Low Moderate
Desipramine Low Low Low Moderate
Doxepin High Moderate Moderate Moderate
Imipramine Moderate Moderate High High
Maprotiline Moderate Moderate Low Moderate
Nortriptyline Moderate Moderate Low Moderate
Protriptyline Low Moderate Low Moderate
Trimipramine High High Moderate High
Selective Serotonin
Reuptake Inhibitors Low None None None
Effetti collaterali degli antidepressivi
DRUGS SEDATION ANTICHOLINERGIC ORTHOSTATTIC CARDIAC
HYPOTENSION EFFECTS
Dibenzoxapines
Amoxapine Low Low None None
Phenylpiperazine
Trazadone High Low Moderate Low
Nefazodone Low Low Low Low
Aminoketones
Bupropion High Very Low Moderate Low
Serotonin and
Norepinephrine
Reuptake Inhibitors
Venlafaxine Low Very Low Very Low Low
Serotonin and
Norepinephrine
Reuptake Activity
Mirtazapine Moderate Low Low Low
Monoamine
Oxidase Inhibitors
Isocarboxacid Low None High None
Phenelzine Low None High None
Tranylcypromine High Very Low Very Low None
Managing side effects
Insomnia: Add trazodone (25-50mg).

Akathisia: Add a small dose of clonazepam (0.5 mg).

Weight gain: there is some evidence for topiramate and


zonisamide.

Sexual dysfunction: Bupropion is least likely to produce


this side effect. Other strategies: sildenafil, cyproheptadine,
and gingko biloba (mild evidence).
University of Michigan.
Guidelines for Clinical
Care. 2004
Focus on
Insomnia: Add trazodone (25-50mg).

Akathisia: Add a small dose of clonazepam (0.5 mg).

Weight gain: there is some evidence for topiramate and


zonisamide.

Sexual dysfunction: Bupropion is least likely to produce


this side effect. Other strategies: sildenafil, cyproheptadine,
and gingko biloba (mild evidence).
SSRI PHARMACODYNAMICS
Relative Selectivity of 5-HT, NE or DA reuptake inhibition in an In Vitro Assay

Kis(aM)

Drug 5-HT NE DA

Citalopram 1.3 4,000 28,000

Fluoxetine 12 278 >10,000

Fluvoxamine 25 500 4,200

Paroxetine 1 350 2,000

Sertraline 7 1,400 230

Escitalopram 1.1 7,841 24,410


Difference among SSRIs:
HYPOTHESES
Block of pre-synaptic - Effects on 5-HT2 and
2 adrenoceptors 5-HT3
+

APPETITE
+ ++

Little affinity for D1


and D2 receptors affinity for muscarinic and H1
receptors
SHORT TERM
SHORT TERM
SHORT TERM
SHORT TERM
LONG TERM
amitriptyline
mirtazapine
HYPOTHESES
Amitriptyline and Mirtazapine

high affinity for H1 and 2 adrenergic receptors

High (Ami) moderate (Mirta) affinity for


cholinergic receptors
nortriptyline
HYPOTHESES: nortriptyline

Weight gain during short term

Moderate affinity for cholinergic and H1


receptors

Restoration over medium term

Strong effect on reuptake of NE

Adaptation?
fluoxetine
sertraline
duloxetine
escitalopram
citalopram
HYPOTHESES
Normalization in the long-term:

Fluoxetine: Affects on 2 noradrenergic


receptors?

Sertraline: Moderate affinity for cholinergic


receptors

Citalopram: Slight affinity for H1 receptors


HYPOTHESES

Some kind of Adaptation?


A negative feedback loop has been
hypothesized (Harvey & Bower, 2000).

The initial weight loss activate compensative


mechanisms

Restoration of body weight


paroxetine
HYPOTHESES: Paroxetine

Weight loss during Acute treatment:

Potent inhibitor of NE reuptake

No effect on 2-adrenergic and H1 receptors

Weight gain in the long-term:

The greatest affinity for cholinergic receptors


among SSRIs
bupropion
HYPOTHESES

Effect on the DA system

Slight effect on NE reuptake

No action on H1, 2-adrenergic and cholinergic


receptors
fluvoxamine
No evidence in long term:
HYPOTHESES
Venlafaxine: slight affinity for H1 and cholinergic
receptors

Imipramine: affinity for -adrenergic, H1 and


cholinergic receptors, interacts with opioids

Desipramine and Clomipramine: affinity for


adrenergic, H1 and cholinergic receptors
LIMITATIONS
Dose effect

Gender effect

Pre-morbid weight

Severity of loss of appetite/weight (or increased)

Efficacy of treatment

Longer term
FINAL CONSIDERATIONS
ADs may affect body weight independently

ADs greatly differs in their ability to affect body


weight

modest effects for the majority of ADs with few


exceptions (amitriptyline, mirtazapine, paroxetine
and bupropion)

substantial role for individual variables (genes?)


SSRI and Depression

SSRIs or TCA?

Which SSRI?

Special Cases

Tolerability: Focus on weigth gain

Tolerability: Focus on sexual side effects


Antidepressants and
sexual dysfunction
Sexual dysfunction

No direct inquiry
Early studies
underestimated the
real prevalence of Direct inquiry
sexual dysfunction:
the example of
FLUOXETINE

Hirschfeld, J Clin Psy, 2007


Antidepressants and
Sexual dysfunction
SSRI: desire dysfunction
SSRI: arousal dysfunction
SSRI: orgasm dysfunction
Conclusion: Sexual Dysfunction

All SSRIs are associated with sexual dysfunction

Paroxetine, sertraline, fluoxetine and citalopram are


associated with higher rates of sexual dyfunction

Fluvoxamine and escitalopram are less likely to be


associated to sexual dysfunction.
Interazioni Farmacologiche
Leffetto farmacologico di uno psicofarmaco
pu essere alterato dalla cosomministrazione di
un secondo farmaco:
Aumento o riduzione di efficacia
Comparsa di effetti collaterali

Le interazioni possono essere a livello


farmacodinamico, farmacocinetico o
idiosincrasico
Il sistema dei Citocromi P450

Molti psicofarmaci possono essere


inibitori, induttori o substrati di uno o
pi isoenzimi del citocromo P450
La conoscenza del profilo P450 di ogni
farmaco somministrato utile per predire
interazioni
P450 1A2, 2C (sottofamiglia), 2D6 e
3A4 sono quelli maggiormente coinvolti
Minimizzare il rischio di interazioni

Quando si combinano due farmaci con


potenziale interazione si dovrebbe:
Ridurre la dose del farmaco corrente
Iniziare con basse dosi
Valutare i livelli plasmatici
Monitorare gli effetti terapeutici e
collaterali
Scegliere farmaci con un profilo di
interazioni favorevole
1A2 2C9 2C19 2D6 3A4
Fluoxetina + ++ +/++ +++ +/++
Fluvoxamina +++ ++ +++ + ++
Paroxetina + + + +++ +
Sertralina + + + + +
Citalopram 0 0 0 + 0
Venlafaxina 0 0 0 + +
Mirtazapina 0 0 0 + 0
Reboxetina 0 0 0 + +
Da Nemeroff et al, Greenblatt et al, Shad & Preskorn
Esempi di Interazione
Ciclosporina, Cisapride, Ritonavir,
Metadone (3A4) - Fluvoxamina
Amiodarone (2D6) - Fluoxetina, Paroxetina
Teofillina, Clozapina (1A2) - Fluvoxamina,
Paroxetina
Warfarin (2C9, 2C19,1A2) - Fluvoxamina,
Fluoxetina
Carbamazepina (3A4 ), Fenitoina (2C19,
2C9) - Fluoxetina, Fluvoxamina
Antipsicotici
Spettro dazione degli
antipsicotici
Schizofrenia
Psicosi
Depressione con manifestazioni psicotiche
Mania
Alcuni disturbi di personalit (es.
Borderline)
Demenza
Teoria Dopaminergica della
Schizofrenia
Stimolo Stimolo
Iperdopaminergico Ipodopaminergico

Normal

Sintomi Positivi Sintomi Negativi


Antipsicotici
Tipici o prima generazione (clorpromazina,
aloperidolo)
Atipici o seconda generazione (risperidone,
olanzapina, clozapina)
Antipsicotici Tipici
Fenotiazine-clorpromazina (alifatica),
tioridazina (piperidina)
butirrofenoni-aloperidolo, droperidolo
tioxanteni-flupentixolo, clopentixolo
benzamidi-sulpiride
Azioni degli Antipsicotici Tipici
Blocco recettori dopaminergici nel sistema
mesolimbico
Effetti collaterali mediati dal blocco dei
recettori nigrostriatali
Propriet anti-emetiche dovute
allantagonismo DA
Notevoli effetti collaterali acuti e cronici
Antipsicotici Atipici
Clozapina (Leponex)
Risperidone (Risperdal)
Olanzapina (Zyprexa)
Quetiapina (Seroquel)
Aripiprazolo (Abilify)
Ziprasidone (Geodon)
Maggiormente usati in quanto pi tollerati e pi
efficaci in certi aspetti (es. Sintomi negativi)
Risposta alla terapia antipsicotica
Gli antipsicotici hanno generalmente un effetto calmante e
sono utili nel ridurre leccitabilit nei primi giorni di
trattamento. La risposta dellantipsicotico pi variabile
bench, come regola generale, sia frequente vedere un
inizio di risposta terapeutica dopo una settimana di terapia
ed una piena risposta terapeutica durante le prime 6
settimane
Una dose terapeutica per un adeguato periodo di tempo
(per esempio aloperidolo 10 mg/die per sei settimane)
produce una buona risposta in un terzo dei pazienti, una
risposta parziale in un altro terzo, e una minima o nessuna
risposta nei restanti pazienti

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Grado di sedazione e potenza antipsicotica

I vecchi, tradizionali, farmaci si differenziano usualmente


per il grado di sedazione che inducono. La clorpromazina
il pi sedativo, mentre la trifluoperazina il meno
sedativo.
Lopposto si verifica per la potenza antipsicotica, laddove
i farmaci pi sedativi sono meno potenti dei non sedativi
I composti ad alta potenza sono usati primariamente per
trattare gli adulti con disturbi psicotici acuti mentre i
farmaci a bassa potenza sono usati quanto lagitazione
prominente o laddove sono desiderati effetti sedativi

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Risposta alla terapia antipsicotica

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Dose dei farmaci antipsicotici
Non c evidenza che alte dosi conducano a
una pi rapida risposta o ad una maggiore
efficacia nella maggior parte dei pazienti
Possono condurre invece ad una alta
incidenza di effetti collaterali e potrebbero
essere associati ad una morte cardiaca
improvvisa

Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
Definition of the optimal
haloperidol dose for acute
psychosis treatment
Ina Giegling(a), Antonio Drago(b), Annette M. Hartmann(a), Hans-Jrgen Mller(a), Dan Rujescu(a),
Alessandro Serretti(b)
a) Department of Psychiatry, Ludwig Maximilians University, Munich, Germany
b) Institute of Psychiatry, University of Bologna, Italy
La durata convenzionale di un trattamento
per un primo episodio di schizofrenia da
uno a due anni dopo la completa remissione
dei sintomi
Per episodi ripetuti di psicosi,
raccomandato proseguire il trattamento per
almeno 5 anni ed in alcuni casi per tutta la
vita
Tratto da: SR Pathare, C Paton, ABC of mental health:Psychotropic drug treatment, BMJ, 1997; 315:661-664
PREPARAZIONI DEPOT

Flufenazina Decanoato 25 mg
Aloperidolo Decanoato 50 mg

Migliore compliance
Uso a volte eccessivo
Rischi di effetti collaterali!
Effetti Collaterali Antipsicotici
Effetti Collaterali
Sedazione, Compromissione cognitiva,
Sonnolenza, Nervosismo
Secchezza fauci, Ritenzione urinaria, Disturbi
visione, Sudorazione
Ipotensione ortostatica, Disfunzione erettile,
Disturbi Eiaculazione
Aumento Peso, Galattorrea, Ginaecomastia
Disgregolazione temperatura corporea
Aritmie, Prolungamento tratto QT
Pigmentazione cutanea
Effetti Extrapiramidali (EPSE)
Acuti
parkinsonismo: tremore, rigidit, scialorrea,
seborrea
acatisia: necessit di muoversi continuamente
Reazioni distoniche: crisi oculogire, torcicollo
Terapia: anticolinergici.
Cronici
Discinesia Tardiva: movimenti involontari
ripetitivi della bocca, estremit e tronco
(supersensibilizzazione dei recettori
dopaminergici)
Sindrome Maligna da Neurolettici

Dopo una singola dose o nel corso del


trattamento
Febbre, Rigidit, Confusione
Leucocitosi, Incremento CPK
Sospendere antipsicotico
Terapia di supporto
Profilo di Binding Recettoriale degli
Antipsicotici

Olanzapina Risperidone Quetiapina Clozapina Aloperidolo


Recettore (Zyprexa) (Risperdal) (Seroquel) (Leponex) (Serenase)

D1 31 430 455 85 210


D2 11 4 160 126 0.7
D3 49 10 340 473 2
D4 27 9 1600 35 3
5-HT1A >10,000 210 2800 875 1100
5-HT2A 4 0.5 295 16 45
5-HT2c 23 25 1500 16 >10,000
1 19 0.7 7 7 6
H1 7 20 11 6 440
M1 1.9 >10,000 120 1.9 >1500
Effetti Collaterali degli Antipsicotici
Effetto ALO ARI ZIP RIS CLZ OLA QTP
Sintomi Extrapiramidali +++ + + ++ 0 + +
Discinesia Tardiva +++ 0 0 + 0 + +
Eff. Anticolinergico + 0 0 + +++ ++ ++
Ipotensione + + + ++ +++ + ++
Alterazioni AST/ALT + + + + + + +
Sedazione + + + + +++ ++ ++
Allungamento QTc + 0 + + ++ + +
Sindrome Metabolica + + + ++ +++ +++ ++
Diabete + 0 0 + +++ +++ ++
Aumento di Peso + + + + +++ +++ ++
Alterazioni Prolattina +++ 0 0 +++ 0 + 0
Alterazioni Lipidiche + 0 0 + +++ +++ ++
Agranulocitosi 0 0 0 0 +++ + 0
Alto (+++), Medio (++), Basso (+), Molto Basso (0)
Antipsicotici e aumento di peso

6
Cambiamento Peso (kg)

5
4
3
2
1
0
-1
-2
-3

Allison et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1686.


Esempio di Terapia da evitare

SERENASE aloperidolo 4mg


NEUROLETTICI
SEROQUEL Quetiapina 400mg

AKINETON R Biperidene 4mg ANTIPARKINSONIANO

DALMADORM Flurazepam 30mg


BENZODIAZEPINE
TAVOR Lorazepam 7,5 mg

CIPROXIN Ciprofloxacina 1000mg ANTIBIOTICO

DAKTARIN ORAL GEL Miconazolo ANTIMICOTICO

LAEVOLAC Lattulosio LASSATIVO