CRISIS HIPERTENSIVAS :

IMPLICANCIAS Y MANEJO

MIGUEL CORDOVA CASTAEDA

MEDICO CARDIOLOGO
HRC
 La Hipertensin es una de las enfermedades
cardiovasculares infratratadas

29 % de USA tienen HTA y slo el 31% tienen su PA

controlada (< 140/90 mmHg)

Las crisis HTA representan slo el 1%

de pacientes con HTA, estas crisis
constituyen de todas las visitas en la
emergencia
 El resultado clnico de pacientes no tratados con
emergencias hipertensivas es extremadamente pobre:
La mortalidad al ao es 70 90%
A los 5 aos es cerca al 100%

1939: Las muertes por falla renal: 40%

Stroke: 24%
IMA: 11%
Falla cardiaca: 10%
La disponibilidad de terapia antihipertensiva y dilisis han reducido
estas cifras
 Definiciones
CRISIS HIPERTENSIVA: PAS > 180 mm Hg
o PAD > 120 mm Hg, con o sin dao de
rgano.

EMERGENCIA HIPERTENSIVA: Combina una

elevacin importante de la PA con el dao agudo de
rganos y es una verdadera emergencia que requiere
pronta reduccin de la PA (aunque no
necesariamente al rango normal)

URGENCIA HIPERTENSIVA: Elevacin severa de la

PA sin dao de rgano blanco
 Clasificacin de la PA segn VII JNC

Terminologa Presin Sistlica Presin Diastlica

(mmHg) (mmHg)
Normal < 120 < 80
Pre Hipertensin 120-139 80-89
Hipertensin estadio 1 140-159 90-99

Hipertensin estadio 2 > 160 > 100

Crisis Hipertensiva > 180 > 120

Emergencia Hipertensiva > 180 > 120

Chobanian et al. JAMA 2003; 10.

 Causas comunes de Crisis Hipertensivas
No cumplimiento de la medicacin
Retirada de frmacos antihipertensivos (ej. Clonidina)
Enfermedad Renal Parenquimal
Enfermedad Renovascular
Drogas (cocaina)
Enfermedades del colgeno (LES)
Enfermedad de Cushing
Feocromocitoma
Preeclampsia y Eclampsia
Estado postoperatorio
 URGENCIA HIPERTENSIVA

VII JNC: Elevacin severa de PA sin disfuncin progresiva de

rgano blanco

Asociados con: cefalea, disnea, epistaxis o ansiedad severa

Estos pacientes pueden tener signos de dao crnico de rgano

blanco (Retinopata HTA II, HVI, ERC)

A pesar de los valores altos de PA estos pacientes tienen un

bajo riesgo de eventos los primeros meses (aun si no son
tratados)

Desafortunadamente el trmino urgencia lleva al tratamiento

agresivo
 EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Elevacin severa y sbita de la PA,

asociada a lesin de rgano blanco:
ACV

SCA

EAP

Disfuncin Renal Aguda

Raramente elevaciones moderadas

de PA son emergencias
Hipertensivas
 Situaciones Clnicas que usualmente son
Emergencias Hipertensivas
Encefalopata Hipertensiva
Hipertensin Maligna: HTA + papiledema o Hemorragia Retiniana/exudados
Hemorragia intracraneal o infarto aterotrombtico
Sndromes Coronarios Agudos
Falla ventricular Izquierda con edema Pulmonar
Diseccin Artica Aguda
Falla Renal Rpidamente progresiva
Eclampsia
Sangrado Arterial que amenaza la vida
Trauma Ceflico
Situaciones menos comunes:
Crisis de Feocromocitoma
Interaccin Tiramina con IMAO
Sobredosis con drogas simpaticomimticas (cocaina, LSD)
Hipertensin de Rebote (clonidina, BB)
 FISIOPATOLOGIA

Angiotensina II
RVS Adrenalina
Arginina - vasopresina

* Necrosis fibrinoide arteriolar

* Dao endotelial, proliferacin celular
* Agregacin plaquetaria,adhesividad leucocitaria
* Depsitos de fibrina,produccin de radicales libres
* Isquemia renal ( vasoconstriccin , retencin de sodio )
 Sistema
Renina
Angiotensina
Aldosterona
(SRAA)
 CAMBIOS INDUCIDOS POR LA HIPERTENSION ARTERIAL

NECROSIS FIBRINOIDE

TROMBO DE FIBRINA
Evaluacin de la Crisis Hipertensiva
El principal propsito es evaluar si el dao de rgano es
agudo y progresivo

Las emergencias incluyen:

Infarto cerebral (24%)
Edema Pulmonar (22%)
Encefalopata Hipertensiva (16%)
Falla Cardiaca (14%)
Sndrome Coronario Agudo (12%)
Hemorragia Subaracnoidea (4%)
Eclampsia (4%)
Diseccin de Aorta (2%)
 La presin debe ser tomada
en ambos brazos

Todos los pacientes deben

tener un fondo de ojo

Examen Cardiovascular: Pulso

radial, femoral y carotideo.
Dficit de pulso debe hacer
sospechar de diseccin de
Aorta

Examen neurolgico
 Examenes de laboratorio
Hemograma completo incluyendo lmina perifrica
(esquistocitos de AHMA)

Perfil metablico (BUN, Creatinina, Electrolitos)

Examen de orina

Electrocardiograma

Rx Trax

TAC
Presentacin en la sala de emergencias

Cardiology in Review 2010;18: 102107

 La ms comn forma de presentacin para
urgencia HTA son: Cefalea (22%), epistaxis (17%),
debilidad (10%), Agitacin psicomotriz (10%),
dolor torcico (9%) y disnea (9%)

Otras menos comunes incluyen arritmias y

parestesias

En contraste la mayora de pacientes con

Emergencia HTA se quejan de dolor torcico
(27%), disnea (22%) y dficit neurolgico (21%)
 Compromiso de rgano nico es
observado en aproximadamente 83%
de pacientes con emergencia HTA

2 rganos en 14% de pacientes

Y multirganos (3 sistemas) es
encontrado en 3% de pacientes
 Manejo y tratamiento
La urgencia Hipertensiva puede ser manejada con una medicacin oral y descenso
gradual en 12 a 24-48 h

Los pacientes no deben tener un descenso brusco de la presin arterial a valores

normales

El objetivo es reducir la PA a 160/100 mm Hg en horas a das con bajas dosis de

Antihipertensivos orales de accin corta. Como labetalol oral o clonidine

Captopril tambin ha sido sugerido como agente de primera linea en el tratamiento

de urgencia hipertensiva, pero necesita ser usado con precaucin

Antihipertensivos parenterales de forma agresiva y altas dosis de carga de

medicaciones orales deberan ser evitados. Estos pacientes podran ser evaluados
ambulatoriamente en 48 horas

Slo los pacientes con alto riesgo: diabeticos, stroke, enfermedad coronaria
deberan ser monitorizados en el hospital
Agentes parenterales usados en el manejo de las
Crisis Hipertensivas

Cardiology in Review 2010;18: 102107

 Frmacos Parenterales para tratamiento de Emergencias
Hipertensivas
Frmaco Dosis Inicio Duracin Efectos adversos Indicacin especial Precauciones especiales
de de
accin accin
Nitroprusiato 0,25-10 ~ 20 1-2 min Nusea, vmito, Mayora de EMG Presin intracraneal
de Sodio ug/kg/min seg espasmo muscular, hipertensivas elevada: Flujo sanguineo
infusin IV transpiracin, cerebral puede disminuir
intoxicacin por de una manera dosis
tiocianatos dependiente; en azoemia,
pueden acumularse
metabolitos txicos;
contraindicado en
embarazo; especiales
equipo: requiere
proteccin de la luz
Nitroglicerina 5-100 2-5 min 5-10 min Cefalea, vmitos, Isquemia coronaria, falla No terapia de primera
ug/kg/min metahemoblobinemi ventricular izquierda, linea en otras situaciones
Infusin IV a, tolerancia con uso HTA postoperatoria debido a efectos
prolongado antihipertensivos
impredecibles y desarrollo
de tolerancia
Fenoldopam 0,1-1,5 < 5 min 20 min Taquicardia refleja, Mayora de emergencias Nunca administrar como
ug/kg/min hipokalemia, cefalea, HTA comparable a bolo IV, agudamente
Infusin IV flushing, nausea, nitroprusiato, puede no mejora muchas medidas
incremento de la requerir monitoreo de funcin renal,
presin intraocular y intraarterial, puede ser la precaucin con el
cambios EKG droga de eleccin en IRC glaucoma
Esmolol 250-500 1-2 min 10-30 Hipotensin, nausea, Especialmente en Evitar en HTA inducida
ug/kg/min bolo min asma, BAV I, falla Diseccin de Aorta, IMA, por cocaina
IV, luego 50- cardiaca tirotoxicosis y pacientes
100 ug/kg/min que van a Bypass
por infusin
 Frmacos Parenterales para tratamiento de Emergencias
Hipertensivas
Frmaco Dosis Inicio Duracin Efectos adversos Indicacin especial Precauciones especiales
de de
accin accin
Enalaprilato 1,25-5 15-30 6-12 Cada precipitada de Falla cardiaca aguda; Contraindicado en
mg/cada 6 min horas la PA en estados altos droga de eleccin en estenosis renal bilateral o
horas de renina, respuesta crisis de esclerodermia embarazo, evitar en IMA
variable renal
Labetalol 20-80 mg bolo 5-10 36 horas Asma, vmito, Mayora de EMG Contraindicado en
IV cada/ 10 min hormigueo en hipertensivas, Bloqueo cardiaco,
min; 0,5-2 cabeza, sensacin de particularmente usado bradicardia o
mg/min quemazn en en eclampsia, puede ser broncoespasmo, evitar en
infusion IV garganta, mareos, usado en falla cardiaca aguda
nusea, Bloqueo feocromocitoma
Nicardipino 5-15 mg/hora 5-10 1-4 Taquicardia flushing, Mayora de EMG Evitar en falla cardiaca
Infusin IV min horas cefalea, flebitis local hipertensivas, aguda, precaucin en
comparable al isquemia coronaria
nitroprusiato; reduce la
isquemia cardiaca y
cerebral, dosis no
depende del peso
Hidralazina 10-20 mg IV, 10-20 1-4 h IV Taquicardia, flushing, Eclampsia Contraindicado en
10-40 mg IM min IV; 4-6 h IM cefalea, vmitos, enfermedad arterial
10-20 agravamiento de la coronaria o diseccin de
min IM angina aorta
 Triaje para manejo de Crisis Hipertensivas
Crisis HTA
sospechada

HTA severa aislada. No Elevacin Verdadera Emergencia

dao de rgano blanco perioperatoria de la Hipertensiva
Urgencia Hipertensiva presin, pero estable

Iniciar o ajustar
tratamiento oral alta y
seguimiento en 48 a 72
horas
Reposo 30-60 min
Captopril 25 mg SL (hasta
3 dosis)
Ansioltico SL
Objetivo: PA 160/100 mmHg
Observar por 3 6 Ingresar y monitorizar
horas en UCI
Iniciar o ajustar Tratar con
terapia (oral o IV) medicaciones IV
Evaluar necesidad de Adicionales estudios
seguimiento diagnsticos (despus
del control de PA)
Frmacos usados en Urgencia
Hipertensiva
 EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Objetivo: Limitar el dao a rgano Blanco

Ingreso a UCI
Tratamiento parenteral

Objetivo: Reducir PAM

a no ms del 25%
2 primeras horas

Reducir lentamente
hasta160/100 mmHg
2 a 6 horas siguientes

Reducir a valores
normales las Excepciones
siguientes 24 a 48 Diseccin Artica y
horas Stroke Agudo
Hypertension: A companion to Braunwalds Heart Disease. 2007
Diseccin de Aorta