MANEJO DEL NDULO

TIROIDEO

SOLCA AMBATO

DR. JORGE ISAAC SNCHEZ

JULIO/2003
 MANEJO DEL NDULO TIROIDEO

Es una de las manifestaciones clnicas

ms frecuentes de enfermedad tiroidea.

Involucra a equipo multidisciplinario de

especialistas en su estudio y tto.
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Dos puntos importantes: su histologa y

funcin.

La secuencia del procedimiento diagnstico

depende de recursos ( tcnicos e
intelectuales) disponibles y la preocupacin
primaria del mdico responsable.
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DEFINICIN

Condicin clnica caracterizada por

crecimiento focalizado, nico o mltiple,
en la glndula tiroides
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Epidemiologa Mundial

4-7% de poblacin. con u.s. 30%, necropsias

50%

Gnero femenino: 94% masculino: 6%.

Puede estar presente en todas las edades pero

prevalece en las 3ra y 4ta dcadas de la vida
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CAUSAS

BENIGNAS MALIGNAS
Adenoma folicular Carcinoma papilar
Bocio coloide nodular Carcinoma folicular
Tiroiditis Carcinoma Medular
Hiperplasia adenomatosa Carcinoma anaplsico
Linfoma
Metstasis
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TIROIDEO

Manifestaciones clnicas

Asintomticos
Inspeccin y palpacin del cuello
Hallazgo incidental.
Manifestaciones locales y/o sistmicas
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MANIFESTACIONES CLNICAS LOCALES

SNTOMAS

Disfagia:por compresin extrnseca 27.3%

relacionado al tamao y localizacin del ndulo

Dolor: 21.7% de los casos. causa-hemorragia y

rara vez necrosis tumoral.
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MANIFESTACIONES CLNICAS LOCALES

SNTOMAS

Disfona: 7% de los casos por compresin

extrnsica o infiltracin maligna.

Dsnea: 7.7% de los casos por compresin y/o

traccin traqueal se presenta generalmente con
promedio de 44 meses de evolucin
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MANIFESTACIONES CLNICAS LOCALES

SIGNOS

Crecimiento rpido en ltimos 6 meses: 56% de casos

sea benigno o maligno
Cambios drmicos: 0.3% cuando se presenta,
sospechar infiltraciones malignas
Ganglios: 4.7% de casos. altamente sugestivos de
cncer
Delimitacin: 96.3% estn bien delimitados y 3.7% no.
este signo no ayuda a precisar malignidad.
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MANIFESTACIN CLNICAS LOCALES

SIGNOS

Dolor a la palpacin: 6.7% y sugiere

hemorragia o tiroiditis.
Consistencia: blanda-25,3%. renitente: 37.3%.
dura-32.3%. ptrea- 4.7%
Tamao: 1.1 cm. en promedio con rango de
0.5 a 12 cm.> de 5 cm. son los que producen
compresin
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MANIFESTACIONES SISTMICAS

La mayora de casos no dan

manifestaciones sistmicas en pocas
ocasiones pueden producir tirotoxicosis y
excepcionalmente cuadro clnico de
hipotiroidismo
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CLNICA SUGESTIVA DE MALIGNIDAD

1. Edad: en nios y > 60 aos riesgo aumenta de

2 a 4 veces
2.- Sexo: hombres riesgo > de 2 a 3 veces
3.-Exposicin previa a energa ionizante: riesgo
aumenta de 7-8 veces
4.- Ndulo duro y contornos irregulares
5.- Crecimiento rpido en breve periodo
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CLNICA SUGESTIVA DE MALIGNIDAD

6. Adenomegalias en cuello y huecos

supraclaviculares

7. Deteccin de mts. pulmonares u seas

8. Ndulo fijo a estructuras vecinas que cause

dsnea, disfagia o disfona

9. Ndulo slido no funcional

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PROTOCOLO DE ESTUDIO

Puncin aspirativa con aguja fina (PAAF)

todo ndulo tiroideo debe ser puncionado

Mtodo de fcil realizacin, econmico, accesible. su

efectividad depende de una muestra adecuada para
diagnstico
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Puncin Aspirativa con Aguja Fina (PAAF)

Recomendaciones para obtener buena muestra

4-6 punciones de diferentes sitios con jeringa 10-20 cc

con aguja 21-23

Lesin qustica: evacuar y puncionar nuevamente, si hay

residuo centrifugar el lquido.
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Puncin Aspirativa con Aguja Fina (PAAF)

Recomendaciones para obtener una buena muestra

Lesin slida: poner la muestra en 3-6 laminillas.

Depositar material directamente sobre

portaobjetos y distribuirlo homogneamente con el
canto de otro portaobjetos, si hay fragmentos
grandes y visibles formolizar, fijar la muestra de
acuerdo al patlogo
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Recomendaciones para obtener una buena muestra

Cuando se cuenta con 6 o + grupos de clulas

foliculares bien definidas y preservados en 2
extendidos cada grupo conteniendo 10 o ms
clulas.

Si obtiene material hemorrgico colocar una gota

en el centro esperar que por osmosis la sangre se
distribuya a orillas de laminilla quedando clulas
de inters en el centro.
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Recomendaciones para obtener una buena muestra

Elaborar cuantas laminillas sean necesarias.

repetir el PAAF ante muestra insuficiente
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ULTRA SONIDO CON O SIN DOPPLER

Medir el tamao del ndulo al diagnstico,

durante el tratamiento clnico y efectuar
puncin guiada en lesiones de difcil acceso
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GAMMAGRAFIA CON I, Tc., MIBI

Proporcionan informacin cuantitativa y/o cualitativa

in vivo sobre la fisiologa/bioqumica (valoracin
morfolgico/funcional) de dicha glndula
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LA VALORACIN CON Tc-99m-O4 O CON I-123

PERMITE CONOCER:

La morfologa y la situacin anatmica de la

glndula

Estimar el volumen de tejido tiroideo funcional

Estimar la funcin del o de los ndulos.

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LA VALORACIN CON I-131 O I-123 PERMITE :

Obtener informacin cuantitativa. (ej. % de

captacin a las 5, 24 y 96 horas) que manifiesta
el estado funcional de la glndula.

Importante en caso de hiperfuncin para tratarse

con I-131 posteriormente

Calcular dosis teraputicas de I-131

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LA VALORACIN CON (talio)TI-201 O Tc-99-

MIBI
radioistopo tecnecio-99m con destino a seis (sesta = 6)
methoxyisobutylisonitrile (MIBI) ligandos
PERMITE CONOCER

Actividad de la bomba Na/K ( ti-201)

Actividad metablica mitocondrial (mibi)

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REPORTE GAMMAGRFICO
Ndulo tiroideo funcional

Si ndulo capta tc-99m, I-131,o I-123 igual que

resto del tejido es normocaptante. si capta en >
intensidad es hipercaptante; si ndulo es
hipercaptante y resto no capta se llama funcional
autnomo (fuera del control del eje hipotlamo-
hipofisiario que inhibe la produccin de TSH y
secundariamente el resto de la glndula).
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REPORTE GAMMAGRFICO
Ndulo tiroideo funcional.

Ante estos hallazgos probabilidad de neo es de

0.1-0.5%
GRACIAS
 Introduccin
El ndulo tiroideo es una entidad clnica frecuente, y en la mayora de los
casos benigna. La presentacin clnica oscila desde el ndulo pequeo,
solitario y asintomtico, detectado de forma incidental, hasta el ndulo de
gran tamao con sntomas compresivos.
En cuanto a su prevalencia en adultos, se detecta mediante la palpacin en el
4-7 % , en estudios ecogrficos se eleva al 30-50%, y en autopsias al 37-57% .
En lo relativo a su distribucin diagnstica, el 80% son ndulos benignos
(coloides y quistes), un 10-15% neoplasias foliculares benignas y un 5%
carcinoma de tiroides.
La importancia clnica de la evaluacin de ndulos tiroideos se relaciona,
principalmente, con la necesidad de excluir el cncer de tiroides, que est
presente en el 4,0-6,5% de los ndulos tiroideos.
 CONCEPTO

Presencia en tiroides de una neoformacin de

dimetro suficiente para que sea palpable
 EPIDEMIOLOGA

Ms frecuente en mujeres

Aumenta con la edad

Lbulo derecho

Prevalencia 5%......malignidad 5%
 BENIGNO/MALIGNO?

Historia clnica

Exploracin Fsica

Pruebas Complementarias
Sospechamos malignidad...
Grado de sospecha Clnica
Baja No snt. ni signos sospechosos

<20 a o > 60a

H radiacin en infancia o
Moderada adolescencia
Varones
Ndulo > o = a 4 cm.
4 o menos aos de evolucin
AF Ca tiroideo
Antecedentes de Ciruga tiroidea
Crecimiento rpido
Consistencia ptrea, contorno
Alta irregular
Fijacin, infiltracin estructuras
vecinas
Parlisis cuerdas vocales
Disnea-disfagia
Adenopata regional
Dolor local
 EXPLORACIN FSICA
Palpacin:

Tiroides
nmero
tamao
consistencia
fijacin a planos
subyacentes
Tringulos cervicales
anterior y posterior
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

1.- Analtica

Hemograma completo
PRUEBAS DE FUNCIN TIROIDEA
TSH
T3-T4
TIROGLOBULINA?
CALCITONINA(SOSPECHA DE CA MEDULAR)
HBME Monoclonal Anti-Mesothelial Cell, clone HBME-1
GALECTIN-3
 2.- ECO:

VOLUMEN
MULTICENTRICIDAD
SOLIDO-QUISTICO
GUA LA PAAF

!!!NO DIFERENCIA BENIGNO DE MALIGNO!!!

Sospechar malignidad cuando:
Halo alrededor incompleto
Hipoecogenicidad
Microcalcificaciones
Mrgenes irregulares
Incremento de vascularizacin
Invasion y linfadenopatas regionales
 3.- PAAF:

Sensibilidad 86% y Especificidad del 91%!!!

Falsos negativos: 1-6% (microcarcinoma no

detectable, tumores grandes con necrosis...)

No detecta diferencias entre carcinoma

folicular y adenomas.
Insuficiente............repetir
Indeterminado........repetir o seguimiento en 3meses
 4.- BIOPSIA CON AGUJA GRUESA:

Est siendo relegado por la PAAF.

til en lesiones de caractersticas ecogrficas
qusticas.
Muchas complicaciones

5.- BIOPSIA INTRAOPERATORIA:

EN DESUSO
6.- GAMMAGRAFA:

Su uso ha disminudo

Indicada si las hormonas tiroideas estn

elevadas.

Ndulo fro:
15% malignidad en Graves.
Fuera del contexto del Graves 5% de malignidad
Ndulo caliente: indicador de beningnidad
 TRATAMIENTO
1. Ciruga convencional

2. Ciruga endoscpica

3. Tratamiento mdico

4. Yodo radioacivo

5. Inyeccin de Etanol
 1.- CIRUGA CONVENCIONAL
1-. Ndulos malignos (PAAF)

2-. Nd. diagnosticado como neoplasia folicular

3-. Lesiones atpicas con patrn celular no dx.

4-. Nd. qusticos que tras evacuaciones repetidas recidivan

5-. Sntomas obstructivos: Actuales o potenciales

6-. Clnica sugestible de malignidad aunque la citologa
sugiera benignidad

7-. Ansiedad del paciente

8-. Ndulo hiperfuncionante en hipertiroidismo

9-. Esttica

10-. Nd. tiroideo con AP de radiacin cabeza, cuello o

trax (ca. Multifocal)

11-. Enfermedad de Graves + ndulo fro

 Tcnicas quirrgicas
Diferencia adenoma folicular de carcinoma folicular

Lobectoma

Lobectoma + Istmectoma

Tiroidectoma subtotal

Tiroidectoma total
 DIFERENCIA DE RESULTADOS EN
TIROIDECTOMA

T. Total: T. Subtotal:
Siempre tto hormonal Requiere control
No requiere control hormonal
20% hipoparatiroidismo Hipoparatiroidismo:0%
en primera Qx pero un
2% en caso de recidiva
 COMPLICACIONES DE CIRUGA:

Lesin del nervio laringeo recurrente

Lesin del nervio laringeo superior

Extirpacin accidental de las paratiroides

(identificar al menos tres)
 2-. CIRUGA ENDOSCPICA
Anestesia general (a veces local)
Menor dolor postquirrgico
Mayor rapidez de recuperacin
Mejor resultado esttico
Indicaciones:
Ndulo solitario < de 4 cm. de dimetro
Ndulo caliente de pequeo tamao
Quiste tiroideo
Ndulo no maligno: Biopsia o PAAF benigna.

Contraindicaciones:
Ndulo en enfermedad de Graves
Carcinoma de tiroides
Antecedentes de ciruga cervical
 3. TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T4

Conseguir la reduccin del tamao de ndulos TSH

dependientes.

Indicaciones:
Disminucin de tamao de nd. benigno para minimizar el
riesgo de FN de la PAAF. Si no disminuye, es indicativo de
malignidad
Disminucin esttica del ndulo
Disminucin del tamao nodular para evitar ciruga

Prevencin:
Desarrollo de ndulos tiroideos en un paciente con AP
radiacin de cabeza y cuello
Recurrencia postquirrgica.
 3.TERAPIA SUPRESORA MEDIANTE L-T4(II)

No til para prevenir recurrencias tras aspiracin de

ndulo qustico

Efectos secundarios derivados del aumento de las

hormonas:

Arritmias cardiacas (FA)

Osteoporosis
 4.- IODO RADIOACTIVO
Ndulos funcionantes al detectar ndulo
caliente en gammagrafa

Contraindicaciones:
Mujeres frtiles o embarazadas.

Puede producir hipotiroidismo a largo plazo

(un 10% a los 5 aos)
 5.- INYECCIN DE ETANOL
Guiada por ECO.
Necesario citologa benigna
Produce necrosis coagulativa y trombosis
de pequeos vasos.

Utilidad:
TRAS TRES ASPIRACIONES DE NDULO QUSTICO NO RESOLUTIVAS
Alternativa para el tratamiento de ndulos hiperfuncionantes
Consigue reduccin del tamao del 50% con la primera inyeccin de etanol en
tumores slidos no funcionantes (B)
Incidentaloma tiroideo
 INCIDENTALOMA TIROIDEO
Formaciones nodulares no palpables del tiroides descubiertas
mediante tcnicas de imagen en el contexto de:

Exploracin tiroideas
Exploraciones no tiroideas
Autopsias

Mtodo diagnstico
Ecografa (paratiroides:46%)
TAC con contraste:40%
 Incidentaloma tiroideo

ELEVADO RIESGO DE CARCINOMA OCULTO

Ca. Oculto papilar:

40-70 aos
No hay diferencias en el sexo
 PROTOCOLO DE ACTUACIN
Incidentaloma tiroideo
Historia de radiacin o cncer tiroideo
Historia familiar de carcinoma medular

Positivo Negativo

PAAF guiada con ecografa Hallazgos en ecografa

(apariencia y tamao)

Citologa Ndulos sospechosos de malignidad Ndulos de apariencia benigna

(>15 cm.) (<15 cm.)

Maligno Benigno Observacin

Excisin Observacin