MANEJO DE LA ANSIEDAD

GENERALIZADA

Posibilidades teraputicas en los

cuadros de ansiedad de evolucin
prolongada con comorbilidad.

Francisco Javier Cotobal Martn. Psiquiatra de CSM Retiro.

 CRITERIOS DSM-IV-TR DEL T.A.G
A. Ansiedad y preocupacin excesivas (expectacin
aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o
actividades que se experimentan a menudo y se
prolongan por lo menos durante 6 meses.
B. Al individuo le resulta difcil controlar este estado de
constante preocupacin.
C. La ansiedad y preocupacin se asocian a 3 o ms de:
1. Inquietud o impaciencia.
2. Fatigabilidad fcil.
3. Dificulta para concentrarse o quedar con la mente en
blanco.
4. Irritabilidad.i
5. Tensin muscular.
6. Alteraciones del sueo.
CRITERIOS DSM-IV-TR T. DEPRESIVO MAYOR
A. Presencia de > 5 sntomas durante un periodo de 2 semanas, que
representan un cambio respecto a la actividad previa:
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da.
2. Disminucin acusada del inters o la capacidad para el placer en
todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada
da.
3. Prdida o aumento importante de peso.
4. Insomnio o hipersomnia.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores.
6. Fatiga o prdida de energa.
7. Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados.
8. Disminucin de la capacidad de pensar o concentrarse.
9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente sin
un plan especfico o una tentativa de suicidio.
B. Los sntomas no se explican mejor por un duelo, persisten ms de
2 meses.
 SOLAPAMIENTO DEPRESIN MAYOR
Y TRASTORNOS DE ANSIEDAD
TRAST DEPRESIVO MAYOR TRASTORNOS DE
ANSIEDAD
Activacin
Inhibicin Crisis de
Conducta pnico
Psicomot
Arousal Evitacin
fbica

Fatiga Humor Culpa

Fatiga Ansiedad Compulsiones
depresivo Ineficacia
Inters
Preocupacin
Placer

Concentracin Concentracin
Apetito/ Tensin
peso muscular

Sueo Suicidabilidad Sueo Irritabilidad

 FISIOLOGA DEL PNICO
NA
CORTEX CINGULADO
CORTEX PREFRONTAL
TLAMO

HIPOCAMPO
N. ROSTRAL AMGDALA
RAFE 5HT NA NA
5HT LOCUS
COERULEUS
S. GRIS HIPOTLAMO
PERIACUEDUCTAL NA

RESPUESTA
PNICO NA
AUTONMICA
 La carga del TAG en Espaa

En Espaa, prevalencia del TAG durante toda 5%-13% de la

la vida poblacin

62% de
En EE.UU. y Europa, comorbilidad con
pacientes
trastorno depresivo mayor
con TAG

Evolucin del TAG 5-15 aos

Albarracn et al. Actas Esp Psiquiatr. 2008.

Resumen
La comorbilidad entre ansiedad y depresin es extremadamente frecuente
Pueden ser dos trastornos comrbidos o un cuadro de depresin ansiosa
mixta.
La comorbilidad es discapacitante y reduce de forma significativa la velocidad de
recuperacin
En el TAG con TDM se reduce la probabilidad de recuperacin a la mitad
En el TAG con trastorno de pnico y agorafobia se reduce la probabilidad de
recuperacin un tercio
Relacin lineal positiva entre los sntomas de dolor no explicado y la probabilidad
de sufrir un trastorno de ansiedad o TDM
Los circuitos cerebrales con disfunciones se solapan en los trastornos de ansiedad y
depresivos
Distintos sntomas centrales con sntomas perifricos comunes
Enfoque basado en los sntomas para elegir el tratamiento segn la correspondencia
entre los sntomas y los circuitos cerebrales y neurotransmisores disfuncionales
Los tratamientos farmacolgicos se centran en los sntomas y los circuitos en
lugar de orientarse segn el trastorno concreto
Hbitos de prescripcin en asistencia primaria en Espaa:
antidepresivos y ansiolticos
(antes de la autorizacin de pregabalina y duloxetina)

Entre los 998 pacientes a quienes se prescribi un antidepresivo, hipntico o

tranquilizante, las prescripciones fueron:

Otros
(incluida venlafaxina), ISRS, 32%
16%

Benzodiacepinas de
semivida larga, 20% Benzodiacepinas de
semivida corta, 33%

Estos frmacos no se excluyen entre s. Media de 1,6 frmacos por paciente

Vedia Urgell et al. Aten Primeria. 2005.

 ANTIDEPRESIVOS BASADOS EN LOS SNTOMAS
SRNI +
SSRI/SNRI Dual
Estrgenos
MAOI 5HT VASOMOTOR 5HT/NA
GABA
+ BZD
+ ALFA 2 ANT ANSIEDAD
+ SDA/DPA
HUMOR
DEPRIMIDO
DISFUNCIN
INTERES SEXUAL
DOLOR PLACER DA

1)NDRI
Dual
5HT/NA HIPERSOMNIA 2)ALFA 2 ANTAG
3)MAO
DA
4)SARI
SRNI +
NE 5)5HT ANTAG
Estrgenos?
Histamina 6)ESTIMULANTES
+ MODAFINILO
+ ESTIMULANTES.
COMORBILIDAD CON DOLOR CRNICO
SUPERPOSICIN DEL DOLOR CRNICO CON
LOS TRASTORNOS DEL NIMO
El espectro desde los trastornos del estado de
nimo y de ansiedad hasta los sntomas dolorosos
somticos funcionales
Trastornos de ansiedad y del
Mixtos Sntomas somticos funcionales
estado de nimo

Subtipos de Fatiga
trastornos de Fibromialgia
ansiedad

Preocupacin
Colon irritable
ANSIEDAD Sueo
GENERALIZADA a

Estado
DEPRESION Cefalea
cognitivo
MAYOR

ANSIEDAD DOLOR
ESTADO DE NIMO
 Relacin entre los sntomas residuales ms frecuentes y los
circuitos cerebrales disfuncionales

Lbido
Inters Fatiga psicomotora (fsica)
Fatiga / Anerga

Dolor
fibro-fog
Hipersomnia
Problemas de concentracin
Alerta
Falta de inters/placer
S
CPF T
NA
Fatiga psicomotora (mental) BF
Hy
dolor
NT
A
Estado de nimo H Fatiga (fsica)
ME
Dolor
Sueo
Estado de nimo deprimido Apetito
Ansiedad Vasomotor
 FIBRO-FARMACIA
1. PRIMERA LNEA:
a) Inhibidores de la recaptacin de NA y 5HT.
b) Ligandos alfa 2 delta (gabapentina, pregabalina).
2. SEGUNDA LNEA:
a) Ejercicio.
b) Antidepresivos Tricclicos.
c) Mirtazapina...
3. COADJUVANTE:
Oxcarbacepina, Modafinilo, Topiramato,
Trazodona, Benzodiacepinas, Inhibidores de la
recaptacin de NA,...
EFECTO DE DULOXETINA EN DOLOR

DULOXETINA
5HT
NA

VA INHIBITORIA
DESCENDENTE

TRACTO
ESPINO-
TALMICO
Perfil de seguridad heptica de duloxetina

Metabolizada por las isoenzimas CYP 2D6 y 1A21

Inhibidor moderado de la isoenzima 2D6
Sin inhibicin clnicamente significativa de
las isoenzimas 1A2, 3A, 2C9 y 2C19
Ausencia de induccin de otras isoenzimas
CYP450
En la base de datos de los ensayos clnicos con
duloxetina slo 3 de 3732 pacientes presentaron
valores analticos predictivos de dao heptico1
No hacen falta anlisis especficos, pero no se
debera prescribir duloxetina a pacientes
alcohlicos o con insuficiencia heptica1

1Duloxetine US Full Prescribing Information

Acontecimientos adversos surgidos durante
el tratamiento* con duloxetina (40-120 mg/da)
Datos agrupados de ocho estudios
50
Incidencia de acontecimientos adversos (%)

40

Placebo (n = 777)
30 Duloxetina (n = 1139)

20%
20
15%
9% 11%
10
7% 6% 8% 7% 6%
5% 6%
4% 4% 3% 2% 2%
0

La tasa total de interrupciones debido a acontecimientos adversos fue del 9,7% con duloxetina y del 4,2% con placebo (p 0,001).
Las nuseas fueron el nico acontecimiento adverso, con una incidencia significativamente mayor que la de placebo (p 0,01).

* Acontecimientos adversos en >5% de los pacientes y 2x la tasa correspondiente a placebo.

Hudson JI, et al. Hum Psych Pharm. 2005;20:327341.