PATOLOGIA QUIRURGICA

DE LA VIA BILIAR

DR. JUAN RAMON RUIZ FLORES

LOCALIZACION TOPOGRAFICA DE LA
VIA BILIAR
VIABILIAR INTRAHEPATICA
VIA BILIAR INTRAHEPATICA
VESICULA BILIAR Y CONDUCTOS
BILIARES EXTRAHEPATICOS
RELACIONES ANATOMICAS DE LA VIA
BILIAR EXTRAHEPATICA
RELACIONES DE LA VESICULA BILIAR Y
CONDUCTOS BILIARES
RELACIONES ANATOMICAS DE LA VIA
BILIAR EXTRAHEPATICA
APORTE SANGUINEO DE LA VIA BILIAR
EXTRAHEPATICA
DRENAJE LINFATICO DE LA VIA BILIAR
METABOLISMO DE LA BILIS
 METABOLISMO DE LA BILIS

DE DONDE PROVIENE LA BILIS?

DE LA DEGRADACION DE LA HEMOGLOBINA (95%)

DE LA DEGRADACION DE LA MIOGLOBINA

DE LA DEGRADACION DE LOS CAROTENOS

 METABOLISMO DE LA BILIS

CMO SE FORMA LA BILIS?

EN EL SISTEMA RETICULOENDOTELIAL
HEMOGLOBINA + CARBONO
hem oxigenasa

ANILLO DE PROTOPORFIRINA

BILIVERDINA
Biliverdin reductasa
BILIRRUBINA NO CONJUGADA + ALBUMINA

EN HEPATOCITO:
BILIRRUBINA NO CONJUGADA + ACIDO GLUCURONICO
Glucoronil transferasa
BILIRRUBINA CONJUGADA.
 METABOLISMO DE LA BILIS

CUL ES EL CONTENIDO DE LA BILIS CONJUGADA?

* AGUA

* ELECTROLITOS (Sodio, potasio, calcio y cloro)

* SALES BILIARES

* PROTEINAS

* LIPIDOS

* PIGMENTOS BILIARES
METEBOLISMO DE LA BILIS EN
ICTERICIA PREHEPATICA
METABOLISMO DE LA BILIS EN
ICTERICIA HEPATICA
METABOLISMO DE LA BILIS EN
ICTERICIA OBSTRUCTIVA
 ESTUDIOS PARA CONFIRMACION
DIAGNOSTICA DE PATOLOGIA BILIAR

* ULTRASONIDO ABDOMINAL

* TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA

* COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA
RETROGRADA

* COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA

* RESONANCIA MAGNETICA

* COLECISTOGRAFIA ORAL

* ESCINTIGRAFIA BILIAR (Tecnecio marcado con Acido dimetil

iminodiactico HIDA)
ULTRASONIDO DE LA VIA BILIAR
USG QUE MUESTRA DILATACION DE VIA
BILIAR INTRA Y EXTRAHEPATICA
TOMOGRAFIA DE LA VIA BILIAR
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR
RESONANCIA MAGNETICA
COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETO
HEPATICA
COLECISTOGRAFIA ORAL
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO
DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

Dividir la patologa en:

Por cuerpo extrao:

Neoplsica:
* Extrnseca
* Intrnseca

Qustica:
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO
DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR

Patologa por cuerpo extrao:

Litiasis:
* Primaria
* Secundaria
Parasitosis:
* Ascrides
* Fasciola heptica
* Giardia lamblia
Cogulos:
* Hemobilia
 BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO
DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
Neoplsica:
* Extrnseca:
* Cncer de cabeza de pncreas
* Linfomas
* Metstasis a ganglios linfticos o
invasin por contigidad

* Intrnseca:
* Ca de ampolla de Vater
* Ca de Vescula biliar invasivo a
va biliar principal
* Colangiocarcinoma
Qustica:
* Quistes del coldoco
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA
PATOLOGIA EN LA VESICULA BILIAR

PATOLOGIA POR CUERPO EXTRAO:

No complicada:
Asintomtica intolerancia a las grasas
* Colelitiasis
* Colecistitis crnica calculosa
Complicada:
No inflamatoria:
Dolor clico en CSD del abdomen irradiado a la
espalda.
Sntomas secundarios:
* Intolerancia a los alimentos grasos
* Nauseas y vmitos biliosos
* Clico biliar
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO DE LA
PATOLOGIA EN LA VESICULA BILIAR

Complicada inflamatoria:
* Antecedentes de intolerancia a las grasas
* Antecedentes de clicos biliares
* Dolor continuo en CSD del abdomen
* Fiebre sin escalofros
* Nauseas y vmitos
* Irritacin peritoneal en CSD del abdomen
* Masa ovoidea en CSD, dolorosa al palpar
* Masa irregular dolorosa en CSD
* Ictericia
* Colecistitis aguda
* Colecistitis aguda complicada
* Sndrome de mirizzi
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO
DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
CUERPO EXTRAO EN EL COLEDOCO:
No complicado:
Antecedentes de intolerancia a las grasas
Colelitiasis o Colecistitis crnica calculosa
Antecedentes de Clicos biliares o colecistitis aguda
Padeciendo colecistitis aguda
Dolor clico en CSD del abdomen
Nauseas y vmitos
Ictericia de instalacin progresiva
Acolia o hipocolia
Coluria
Con o sin prurito generalizado en la piel
Xxxx + Coledocolitiasis
BASES PARA EL DIAGNOSTICO CLINICO
DE LA PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
CUERPO EXTRAO EN EL COLEDOCO:
Complicado:
Antecedentes de intolerancia a las grasas
Colelitiasis o Colecistitis crnica calculosa
Antecedentes de Clicos biliares o colecistitis aguda
Padeciendo colecistitis aguda
Dolor clico en CSD del abdomen
Nauseas y vmitos
Ictericia de instalacin progresiva
Acolia o hipocolia
Coluria
Con o sin prurito generalizado en la piel
Fiebre con escalofros
Xxxx + Coledocolitiasis + colangitis ascendente
BASES PARA EL DIAGNOSTICO DE LA
PATOLOGIA EN LA VIA BILIAR
PATOLOGIA NEOPLASICA:
Dolor sordo en el CSD del abdomen o sin dolor
Coliuria
Acolia
Con o sin Prurito
Ictericia de instalacin progresiva
Masa ovoidea en CSD del abdomen no dolorosa
Ca de cabeza de pncreas
Ca de Ampolla de Vater
Colangiocarcinoma
USO RACINAL DE LOS ESTUDIOS DE
IMGENES EN PATOLOGIA BILIAR
PATOLOGIA LITIASICA:
Ultrasonido abdominal
PATOLOGIA NEOPLASICA:
Ultrasonido abdominal
Tomografa computarizada
Resonancia magntica
CPER
Biopsia por puncin con aguja fina
Colangiografa Transparieto heptica
Video laparoscopia
PATOLOGIA QUISTICA:
Ultrasonido ABDOMINAL
CPER
EXAMENES DE LABORATORIO

TODAS LAS PATOLOGIAS:

Hematolgico completo
Bilirrubinas totales
Directa (Conjugada)
Indirecta (No conjugada)
Fosfatasa alcalina
Transaminasas
Protenas totales, albmina y globulina
General de orina
Heces
 PATOLOGIA LITIACICA

Cul es la prevalencia de la litiasis en la va biliar?

Prevalencia de 11 a 36%
Qu factores se relacionan a esta prevalencia?
Edad
Sexo
Origen tnico
 PATOLOGIA LITIACICA

Qu condiciones predisponen la formacin de litos?

Obesidad
Preez
Dieta
Enfermedad de Crohn
Reseccin de ileon terminal
Ciruga gstrica
Esferocitosis hereditaria
Enfermedad de clulas falciformes
Talasemia
PATOLOGIA LITIASICA

Por qu se forman los clculos?

Por sedimentacin de los slidos contenidos en la bilis
Cules son los principales solutos orgnicos en la bilis?
Bilirubina
Sales biliares
Fosfolpidos
Colesterol
Cmo se clasifican los clculos?
Por su contenido:
Clculos de colesterol
Clculos pigmentados
Por sitio en donde se forman:
Primarios
Secundarios
 PATOLOGIA LITIASICA

Cmo se forman los clculos de colesterol?

Desequilibrio entre el colesterol, lecitina y sales biliares

Cmo se forman los clculos pigmentados?

Los negros por sobresaturacin bilirubinato de calcio, carbonato,
y fosfato ms a menudo secundario a desordenes hemolticos y
cirrosis. ( Generalmente se forman en la vescula biliar)
Los cafs se deben a la desconjugacin de la bilis por las bacterias
(Se pueden formar en la vescula o en el coldoco).
 PATOLOGIA LITIASICA

COLICO BILIAR:
Intolerancia a las grasas
Dolor clico en CSD irradiado a espalda
Nauseas y vmitos biliosos

SE CONFIRMA MEDIANTE:
USG abdominal
PATOLOGIA LITIASICA INFLAMATORIA

COLECISTITIS AGUDA:
Intolerancia a las grasas
Antecedentes de clicos biliares
Dolor clico en CSD que cambia a continuo pulstil
Fiebre sin escalofros (38.5C)
Nauseas y vmitos
Flatulencia
Irritacin peritoneal en CSD

SE CONFIRMA CON:
USG abdominal
PATOLOGIA LITIASICA INFLAMATORIA

COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS AGUDA:

Hidrops vesicular
Coledocolitiasis
Pancreatitis aguda
Empiema
Gangrena
Perforacin
Fstulas (Ileo biliar)
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA

COLEDOCOLITIASIS

Durante colecistitis aguda:

Un lito pasa el cstico y se enclava
en el extremo distal del coldoco
Ictericia
Coluria
Hipocolia o acolia
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA

PANCREATITIS AGUDA

Durante colecistitis aguda:

Un lito pasa el cstico y obstruye
transitoriamente el extremo distal del
coldoco
Dolor en estacada en epigastrio
luego irradiado en cinturn
Ictericia (30% de los casos)
Dolor hemiabdomen superior
Estado general se empeora
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA

HIDROPS VESICULAR

Despus de colecistitis aguda:

Vescula palpable no dolorosa
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA

EMPIEMA VESICULAR

Durante colecistitis aguda:

* Fiebre con escalofros
* Leucocitos > 15000mm3
* Paciente en mal estado general
* Resistencia Muscular Involuntaria
en CSD del abdomen
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA

GANGRENA

Durante colecistitis aguda:

Iguales sntomas y signos que en
el empiema vesicular
 COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA

PERFORACION

ABSCESO SUBFRENICO:
Igual que en la gangrena

LIBRE A CAVIDAD PERITONEAL

Igual que en la gangrena
Peritonitis generalizada
Irritacin peritoneal gralizada.
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
FISTULAS
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
FISTULAS (Ileo biliar)

Colecistitis aguda en mujer > 50 aos

Obstruccin del intestino delgado
Distencin abdominal
Ruidos intestinales de lucha
Vmitos fecaloideos
Paro de evacuaciones va anal
Dolor clico generalizado en abdomen
Psimo estado de la paciente

Rayos X de abdomen pte. De pi:

Niveles hidroareos en escalera
Neumografa de la va biliar
COMPLICACIONES DE LA COLECISTITIS
AGUDA
SINDROME DE MIRIZZI
 COLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA

RASGOS CLINICOS:
Variante rara de la colecistitis aguda
Presencia de gas en la vescula
Usualmente gangrenosa
Ms frecuente en hombres (3/1)
Sntomas similares a la colecistitis aguda
Colelitiasis presente en 50% de casos
Pacientes frecuentemente diabticos
Coledocolitiasis en 9% de los casos
DIAGNOSTICO:
Rayos X simples del abdomen
Ultrasonido abdominal
 COLECISTITIS ACALCULOSA AGUDA

RASGOS CLINICOS:
Pacientes con enfermedades graves recibiendo alimentacin parenteral:
(Quemaduras graves, Septisemia, Falla sistmica mltiple, Enfermedad
prolongada, Operacin mayor complicada)
SNTOMAS:
Similares a los de Colecistitis Calculosa Aguda
SEXO MAS AFECTADO:
Masculino
MORTALIDAD:
La mortalidad es el doble de la CCA
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido abdominal
Gammagrafa de la va biliar
 COLEDOCOLITIASIS

ETIOLOGIA:
Migracin desde la vescula (Secundarios)
Formacin en el coldoco (Primarios)
RASGOS CLINICOS:
Pueden ser asintomticos
Dolor clico en CSD irradiado a espalda y
hombro
Ictericia
- Crnica incompleta
- Aguda completa
Heces plidas
Orina obscura
Elevacin de la Fosfatasa alcalina
Tiempo de protrombina prolongado
Funcin hepatocelular generalmente es
 COLEDOCOLITIASIS

RELACION CON COLECISTITIS:

Aguda 7 - 15%
Crnica 7 15%
DIAGNOSTICO:
Ultrasonido abdominal (USG)
Colangiopancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)
Colangiografa Transparieto Heptica (CTPH)
PARASITISMO DE LA VIA BILIAR
HEMOBILIA
CANCER DE CABEZA DEL PANCREAS

RASGOS CLINICOS:
Constituyen el 75% de los Ca de pncreas
La ictericia se presenta en 75% de casos
Ictericia no dolorosa en el 13% de casos
Ictericia flucta en 10% de casos
Prdida de peso (20 libras) 75% de casos
Dolor abdominal profundo 75% de casos
Dolor en la espalda (25%) peor pronstico
Hepatomegalia en 65% de casos
Masa palpable en 10% de casos
Signo de Courvoissier 25% de casos
 CANCER DE CABEZA DEL PANCREAS

DIAGNOSTICO:
Ultrasonido abdominal (S 70%)(E 95%)
Tomografa computada (S 85%)(E 95%)
CPER (S 95%)(E 85%)
Biopsia con aguja fina (S 85%)(E 100%)
Laparoscopia (Estadiaje del tumor)
Resonancia magntica
Colangiografia transparieto heptica
Angiografa
CANCER DE AMPOLLA DE VATER

RASGOS CLINICOS:
Constituyen el 10% de los Ca periampulares
Ictericia intermitente
Ictericia acompaada de dolor en CSD
Prdida de peso
Acolia
Coliuria
Melena
DIAGNOSTICO:
USG abdominal
TAC
CPER
 COLANGIOCARCINOMA

RASGOS CLINICOS:
Incidencia del 0.3%
Es ms frecuente en hombres
/3 se localizan en el conducto proximal (Klatskin)
Pueden ser multicntricos
Ictericia, Acolia, Coluria
Prurito que puede preceder a la ictericia
Prdida de peso asociada a prdida del apetito
Dolor abdominal en el 50% de los casos
Vescula palpable en /3 de casos cuando es distal
 COLANGIOCARCINOMA

DIAGNOSTICO::
USG abdominal
TAC abdominal
CTP (Dilatacin intra heptica)
CPER (Dilatacin de toda la va biliar)
 CANCER DE VESICULA BILIAR

ETIOLOGIA:
Asociado a litiasis en el 90% de los casos
Clculos > 2.5 cm
Adenomas polipoides > 10 mm
Vescula en porcelana (> 20% de casos)
Quiste del coldoco
Colangitis esclerosante
Unin conductos biliar y pancretico
anormal
Exposicin a carcingenos (Azotolueno,
nitrosaminas)
 CANCER DE VESICULA BILIAR
PATOLOGIA:
Adenocarcinomas en el 80 - 90% de casos:
Papilar (10% y mejor pronstico)
Nodular
Tubular
Metstasis:
Linftica, sangunea y contigidad
MANIFESTACIONES CLINICAS:
Malestar abdominal
Dolor en CSD del abdomen
Nauseas y vmitos
SINTOMAS MENOS COMUNES:
Ictericia
Prdida de peso
Anorexia
Ascitis
Masa abdominal
 CANCER DE VESICULA BILIAR

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Malestar abdominal
Dolor en CSD del abdomen
Nauseas y vmitos
SINTOMAS MENOS COMUNES:
(Muy avanzado)
Ictericia (50% de casos)
Prdida de peso
Anorexia
Ascitis
Masa abdominal (2/3 de casos)
 CANCER DE VESICULA BILIAR

DIAGNOCTICO:
USG abdominal
TAC abdominal
Colangiopancreatografa por Resonancia
magntica
Puncin con aguja fina
Videolaparoscopia
SINDROME ICTERICO COLESTASICO

CLASIFICACION
INCOMPLETO:
* Litiasis de la va biliar
* Parasitosis de la va biliar
INTERMITENTE:
* Cncer de la ampolla de Vater
* Litiasis que produce vlvula
* Divertculo duodenal
* Cncer de la cabeza del pncreas
COMPLETO:
* Cncer de la cabeza del pncreas
* Colangiocarcinoma
* Cncer de la vescula biliar
SINDROME ICTERICO COLESTASICO

PRINCIPALES CAUSAS
COLEDOCOLITIASIS
CANCER DE CABEZA DE PANCREAS
CANCER DE AMPOLLA DE VATER
PARASITOSIS DE LA VIA BILIAR
PANCREATITIS (Aguda y crnica)
CANCER DE LA VESICULA BILIAR
COLANGIOCARCINOMA
SINDROME DE MIRIZZI
SINDROME ICTERICO COLESTASICO

SINTOMA
ICTERICIA
COLURIA
ACOLIA
PRURITO
SINDROME ICTERICO COLESTASICO

CONFIRMACION DEL DIAGNOSTICO

Si hay litos en la vescula no se necesita ms que un:
USG abdominal
Si no hay litos en la vescula biliar:
USG abdominal
TAC abdominal
CPER
QUISTES DEL COLEDOCO
 QUISTES DEL COLEDOCO

RASGOS CLINICOS:
Ms frecuente en mujeres (4:1)
Dolor en CSD del abdomen
Ictericia
Fiebre con escalofros
Paciente generalmente menor a 20 aos de edad
Masa palpable en CSD del abdomen

DIAGNOSTICO:
USG
TAC
CPER