FIEBRE DE ORIGEN Muriel Sandoval Matre

Internado Especialidades de la
Medicina Interna

DESCONOCIDO Dr. Jeremy Zapata

USS
CONTENIDOS
Conceptos
Fiebre
Respuesta febril
Hipertermia
Sndrome febril

Fiebre de Origen desconocido

Definicin
Epidemiologa
Clasificacin
Estudio
Manejo
GENERALIDADES
CONCEPTOS

Fiebre
Estado de elevacin de la T corporal, el cual es
frecuentemente (aunque no siempre), parte de
la respuesta defensiva frente a microorganismos
o materia inerte reconocida como extraa a lo
propio.
CONCEPTOS

Respuesta febril
Reaccin fisiolgica compleja ante la enfermedad, que involucra no slo
la elevacin de la temperatura corporal mediada por citoquinas, sino
que tambin la produccin de reactantes de fase aguda y la activacin
de sistemas como el inmunolgico y el endocrino.
Hipertermia
Alza no controlada de la temperatura corporal, no mediada
directamente por citoquinas pirognicas y contra la cual los antipirticos
habituales no son efectivos. Representa una falla en la termorregulacin
FIEBRE

T normal axilar 36,8C +/- 0,4 C

Febrcula 37,1C 37,9C
Fiebre > 38,3C < 40C
Hiperpirexia > 41 C
Hipertermia > 42 C
Hipotermia < 35 C
TEMPERATURA NORMAL
CAUSAS DE FIEBRE

Infecciones por Terapias con agentes Respuesta

microorganismos biolgicos, inflamatoria de
como bacterias, virus, prostaglandinas, origen autoinmune
hongos o parsitos inmunoglobulinas, etc

Neoplasias, Frmacos como

especialmente de Traumatismos anticonvulsivantes,
origen hematolgico betalactmicos
como el linfoma
 SNDROME FEBRIL
Causas de respuesta febril atenuada:
Astenia, adinamia, anorexia Recin nacidos seriamente enfermos
Pacientes urmicos
Calofros (Pueden ser el reflejo de una Ancianos
bacteriemia) Desnutricin severa
Corticoides
Taquicardia, taquipnea, aumento de la Antiinflamatorios/antipirticos
presin arterial (especialmente la sistlica)
Diaforesis
Elevacin de reactantes de fase aguda

Tratar al paciente con fiebre y no a la fiebre.

Idealmente antipirticos slo si se ha
identificado la causa
FIEBRE COMO EMERGENCIA MEDICA
Edades extremas de la vida
Embarazo
Inmunodeficiencia
Insuficiencia de rganos o sistemas
Hiperpirexia
Compromiso de conciencia o convulsiones
Alteraciones hidroelectrolticas
Grave afectacin del estado general
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
1961 Petersdorf y Beeson definieron FOD clsica por primera vez
1. Temperatura mayor de 38.3C en mltiples ocasiones
2. Periodo de tres o ms semanas
3. Sin obtener el diagnstico preciso posterior a una semana de estudio con el
paciente hospitalizado.

En 1991 Durak y Street redefinieron el concepto:

1. T > 38.3C en mltiples ocasiones
2. Periodo dems de cuatro semanas en pacientes no hospitalizados o tres das en
pacientes hospitalizados, con resultados microbiolgicos negativos luego de dos
das de incubacin.
CAMBIOS EPIDEMIOLGICOS EN FOD
MOTIVOS DE CAMBIOS EN FOD
Disponibilidad de tcnicas de imagen (PET-SCAN, ecografa, TAC, etc)
Mayor uso y avance de estudio microbiolgicos y serolgicos
ATB de amplio espectro
Mayor nmero de pacientes inmunosupromidos.
Advenimiento del VIH/SIDA
Manejo del paciente crtico
Estudio de FOD ambulatorio
CLASIFICACIN FOD
Fiebre de origen
desconocido clsica en Fiebre de origen Fiebre de origen
pacientes desconocido nosocomial. desconocido en pacientes
inmunocompetentes (FOD neutropnicos.
clsica)

Fiebre de origen
desconocido asociada con
la infeccin por el virus de
la inmunodeficiencia
humana (VIH).
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO CLSICA
(FOD CLSICA)
FOD CLSICA

Fiebre 38,3 C objetivada en ms de tres oportunidades.

Duracin de la fiebre > 3 semanas.

Ausencia de diagnstico tras las investigaciones oportunas despus de al menos 3

consultas hospitalarias o 3 das de ingreso hospitalario.
CAUSAS DE FOD CLSICA

Infecciones: Neoplasias: Enfermedades Miscelneas: No

TBC, sd. Linfomas, leucemias, inflamatorias: Sarcoidosis, enf. diagnosticadas
mononucleosicos por carcinomas, sarcomas, Vasculitis como AT, Crohn, fiebre por
CMV, VEB, HIV, mixoma auricular PAN, Takayasu, frmacos, tiroiditis,
Abscesos enfermedad de Still, hematomas, enf.
intraabdominales, LES, AR Tromboemblica,
endocarditis Fiebres hereditarias,
subagudas y por fiebre facticia.
grupo HACEK.
Emergentes
parvovirus B19,
enfermedad de Lyme,
infecciones por herpes
8, Chagas, Dengue.
CAUSAS
DE FOD
CLSICA
FOD NOSOCOMIAL
FOD NOSOCOMIAL
Fiebre 38,3 C en varias ocasiones en un paciente hospitalizado.
Ausencia de infeccin o de incubacin al ingreso.
Ausencia de diagnstico luego de 3 das de investigacin intrahospitalaria adecuada,
incluyendo al menos 2 das de incubacin de los cultivos microbiolgicos.

Directa relacin con riesgos y procedimientos de la

atencin de salud:
Cirugas
Instrumentalizacin del tracto respiratorio y
urinario
Catteres y prtesis intravasculares
Terapia farmacolgica (antimicrobianos)
Inmovilizacin
CAUSAS FIEBRE NOSOCOMIAL

Tromboflebitis Embola pulmonar Colitis asociada a Fiebre por

sptica recurrente Clostridium drogas
difficile

Sinusitis
(pacientes con Colecistitis Fiebre de origen
sonda alitisica central
nasoenteral)
FOD NEUTROPENICA
 FOD NEUTROPNICA

Fiebre 38,3 C en varias ocasiones.

Menos de 500 neutrfilos/mm3 en uno-dos das.

Ausencia de diagnstico tras 3 das de investigacin intrahospitalaria

adecuada, incluyendo al menos 2 das de incubacin de los cultivos
microbiolgicos.

Mayora de las
veces es de origen
infecciosa
CAUSAS FOD INMUNOSUPRIMIDO QUE NO
RESPONDE A ATB AMPLIO ESPECTRO
o Infecciones fngicas
o Infecciones bacterianas con foco crptico o agentes resistentes
o Infecciones por Toxoplasma gondii, micobacterias
o Infecciones virales (herpes o virus respiratorios)
o Enfermedad injerto contra husped (transplante de precursores hematopoyticos)
o Otros: fiebre por drogas, reaccin adversa de la quimioterapia, fiebre neoplsica
FOD ASOCIADA A VIH
FOD ASOCIADA A VIH
Fiebre 38,3 C en varias ocasiones.
Serologa positiva confirmada para la infeccin por VIH.
Fiebre de ms de 4 semanas de duracin en los pacientes ambulatorios o de ms de 3
das en el paciente ingresado en el hospital.
Ausencia de diagnstico tras 3 das de investigacin intrahospitalaria adecuada, incluyendo
al menos 2 das de incubacin de los cultivos microbiolgicos
FOD EN VIH
Recordar siempre que un cuadro febril de difcil diagnstico puede ser la
forma de presentacin de un sndrome retroviral agudo
Etiologa infecciosa es la ms importante a buscar

Presentacin atpica

Importancia fundamental recuento de linfocitos CD4 para orientacin de

tratamiento
Destacar en nuestro medio importancia de la TBC
SNDROME RETROVIRAL AGUDO
La enfermedad similar a la
mononucleosis es la manifestacin
inicial de la infeccin por el VIH en la
mitad o en los dos tercios de las
personas recientemente infectadas.
CAUSAS DE FOD EN PACIENTES VIH
TBC 35,5%
Mycobacterium avium complex 11,5%
Leishmaniasis visceral 9,9%
Neumonia por Pneumocystis carinii 5,6%
Otras micobacterias 4,5%
LNH 4,2%
Infecciones Bacterianas 3,9%
CMV 2,5%
Toxoplasmosis 2,4%
Desconocidas 6,7%
ESTUDIO EN PACIENTE CON FOD
ESTUDIO FOD

Anamnesis Examen Pruebas

dirigida fsico diagnsticas
ANAMNESIS
Historia familar
Contactos personales-mascotas
Actividad laboral
Pasatiempos
Alimentacin
Frmacos
Hbitos txicos
Relaciones sexuales
Viajes
Asilo-Crceles
Enfermedades medicas o qx previas (inmunizaciones - alergias, etc)
EXAMEN FSICO
ESTUDIO BSICO
Serologa HIV, EBV, ANA, FR, ENA,
CMV, RPR, ASO, ANCA, C3-C4, Crioglobulinas Electroforesis de
toxoplasmosis, ferritina, CK total protenas
hepatitis B y C

Radiografa de Ecografa TAC cerebro,

trax abdominal trax, abdomen y Eco cardiografa
pelvis

Eco doppler
venoso de EEII
ESTUDIO FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO
Algunas consideraciones:
Protocolo de estudio tiene que ser adaptado a condiciones de paciente, por ejemplo,
edad, genero, estado nutricional, antecedentes personales, familiares, viajes
recientes, etc.
Pedir siempre VIH (si se confirma pedir CD4, CD8 y relacin CD4/CD8 de ser
posible, mas carga viral)
ESTUDIO AVANZADO

Endoscopa Resonancia Imgenes de Biopsia mdula,

digestiva alta y nuclear medicina mielograma y
baja magntica nuclear mielocultivo

Biopsia Biologa Bsqueda de Bsqueda de

heptica y de molecular patgenos enfermedades
otros tejidos inflamatorias
ESTUDIOS DE IMGENES
Rol de imgenes
Identificar la causa de la fiebre considerando el rendimiento y costo de las tcnicas ms modernas

TAC cerebro trax abdomen pelvis

Tuberculosis, linfoma, sarcoidosis, micosis endmicas
Abscesos intraabdominales, plvicos, psoas

Resonancia nuclear magntica

Segunda lnea
Pocas indicaciones
Desventajas son el costo y limitacin anatmica
Mayor utilidad en patologa cerebral
IMGENES EN MEDICINA NUCLEAR
Incluyen cuerpo entero
Detectan cambios inflamatorios previos a cambios anatmicos
Diversas alternativas
Ga 67
Captacin inespecfica, mediante aumento de permeabilidad
Se une a lactoferrina secretada por leucocitos y siderforos secretados por microorganismos
Alta sensibilidad para infecciones agudas y crnicas, as como para procesos no infecciosos
Baja especificidad, altos niveles de radiacin
Requiere hasta 72 hrs para obtencin de imgenes
IMGENES EN MEDICINA NUCLEAR
Incluyen cuerpo entero
Detectan cambios inflamatorios previos a cambios anatmicos
Diversas alternativas
Leucocitos marcados con Tc 99 o In 111
Captacin de aumento de leucocitos, mediada por quimiotaxis
Es laborioso, requiere separar leucocitos y marcarlos in vitro
Alta especificidad
Baja sensibilidad en infecciones crnicas y seas
IMGENES EN MEDICINA NUCLEAR
Incluyen cuerpo entero
Detectan cambios inflamatorios previos a cambios anatmicos
Diversas alternativas
Fluorodeoxiglucosa (PET-CT)
Captacin de glucosa marcada, mediada por aumento del metabolismo celular
Imgenes de alta resolucin y rpida obtencin
Alta sensibilidad en infecciones crnicas y seas
No diferencia neoplasias de infecciones
Alto VPN
Problemas con deteccin de alteraciones en cerebro, corazn, intestino y va urinaria

Estudio reciente en 103 pacientes, demostr una sensibilidad

90%, especificidad 97%, VPP 98,5% y VPN 82,5%
Contribucin a diagnstico en 60,5% de casos con FOD
(Jpn J Radiol (2013) 31:320327)
MTODOS INVASIVOS
1. Biopsias excisionales, o con aguja guiada por TAC
Linfadenectoma, Bp. A. temporal, otras

2. Laparotoma, laparoscopa, mediastinoscopa

3. Biopsia heptica
Aporta informacin en 17% de los casos

4. Biopsia y cultivo de mdula sea

Ayuda a diagnstico de enfermedades oncohematolgicas e infecciones diseminadas
Tuberculosis: agregar PCR en aspirado de MO
Histoplasmosis
Mielocultivo de dudosa utilidad
Biopsias pleurales, peritoneales, cutnea, renal, transbronquial, a. temporal
Segn sospecha clnica o imgenes sugerentes
BIOLOGA MOLECULAR
PCR tiempo real (Septi-Fast): Utiliza muestra de sangre
MANEJO
Especfico
Excepto:
Inmunosuprimidos
Sospecha de arteritis temporal con compromiso visual
Endocarditis con cultivos negativos
Sospecha de TBC en paciente comprometido Ej. ancianos
INCERTIDUMBRE DIAGNSTICA
...OBSERVACIN

Finalmente un 10 a 50% permanece sin causa, la mayora con evolucin autolimitado

o benigna
CONCLUSIONES
Avances tecnolgicos y cambios sociales hacen ver FOD hoy en da de
una manera distinta.

FOD, a pesar de esta evolucin cientfica, contina siendo una entidad

frecuente que puede ser causada por mltiples enfermedades

En resumen, la FOD clsica es en verdad un reto diagnstico que no

est sujeto a un estricto protocolo

Llegar a determinar el diagnstico y decidir el tratamiento ms

adecuado supone, en muchas ocasiones, un reto.
FIN
BIBLIOGRAFA
Infectologa. Presentacin Rodrigo Blamey. Fiebre de Origen Desconocido. Sociedad
Mdica de Santiago 2013. Hospital Salvador Clnica las Condes.
Disponible en: http://www.smschile.cl/portal/documentos/cursos2013/cursos/mih/sesion1_clase2.pdf

Fiebre de origen desconocido. El reto de la Medicina Interna 2011.

Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/medintmex/mim-2011/mim116i.pdf

Series Clnicas de Medicina de Urgencia. Evaluacin del paciente adulto con fiebre
sin foco clnico evidente en la Unidad de Emergencia 2011. Oscar Navea.
Disponible en: https://www.medicina-intensiva.cl/revistaweb/revistas/2011/26-3-2011/full_5_6.pdf