La seguridad del paciente es un objetivo de las ciencias de la salud que enfatiza en

el registro, anlisis y prevencin de los fallos de la atencin prestada por los

servicios sanitarios, que con frecuencia son causas de eventos adversos.
La Seguridad del paciente de acuerdo a la OMS se define como la ausencia de un
dao innecesario real o potencial asociado a la atencin sanitaria.
Se conoce como tal al conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos
y metodologas basadas en evidencias cientficamente probadas que propenden
por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atencin de
salud o de mitigar sus consecuencias.
Aunque en el mundo en general hay acuerdo conceptual alrededor de
los conceptos y mtodos de la seguridad del paciente, no obstante se
observan diferencias entre pases y regiones en relacin con la
terminologa utilizada. No obstante para adelantar exitosamente una
estrategia de seguridad del paciente es importante obtener algn
grado de consenso alrededor de los conceptos y los trminos bsicos
POLTICA DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE
 Colombia impulsa una Poltica de Seguridad del Paciente,
liderada por el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de
la Atencin en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia
de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y
de ser posible eliminar la ocurrencia de Eventos adversos
para contar con instituciones seguras y competitivas
internacionalmente.
 LOS PRINCIPIOS ORIENTADORES DE LA
POLTICA
Alcanzar el propsito de establecer una atencin segura, va ms all
del establecimiento de normas; estas son solamente el marco de
referencia. Es necesario el compromiso y la cooperacin de los
diferentes actores para sensibilizar, promover, concertar, y coordinar
acciones que realmente alcancen logros efectivos. Los problemas de
seguridad del paciente son inherentes a la atencin en salud.
Para el efecto resulta relevante establecer unos principios transversales
que orienten todas las acciones a implementar. Estos principios son:
 Enfoque de atencin centrado en el usuario. Significa que lo importante son
los resultados obtenidos en l y su seguridad, lo cual es el eje alrededor del cual
giran todas las acciones de seguridad del paciente.
Cultura de Seguridad. El ambiente de despliegue de las acciones de
seguridad del paciente deben darse en un entorno de confidencialidad y de
confianza entre pacientes, profesionales, aseguradores y la comunidad. Es
deber de los diferentes actores del sistema facilitar las condiciones que permitan
dicho ambiente.
Integracin con el Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la
Atencin en Salud. La poltica de seguridad del paciente es parte integral del
Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en Salud, y es
transversal a todos sus componentes.
 Multicausalidad. El problema de la seguridad del paciente es un problema
sistmico y multicausal en el cual deben involucrarse las diferentes reas
organizacionales y los diferentes actores.
Validez. Para impactarlo se requiere implementar metodologas y
herramientas prcticas, soportadas en la evidencia cientfica disponible.
Alianza con el paciente y su familia. La poltica de seguridad debe contar
con los pacientes y sus familias e involucrarlos en sus acciones de mejora.
Alianza con el profesional de la salud. La poltica de seguridad parte del
reconocimiento del carcter tico de la atencin brindada por el profesional de
la salud y de la complejidad de estos procesos por lo cual contar con la
activa participacin de ellos y procurar defenderlo de sealamientos
injustificados.
OBJETIVOS DE LA
POLTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
 Direccionar las polticas institucionales y el diseo de los procesos de
atencin en salud hacia la promocin de una atencin en salud segura
Disminuir el riesgo en la atencin en salud brindada a los pacientes.
Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de
atencin en salud mediante el despliegue de metodologas
cientficamente probadas y la adopcin de herramientas prcticas que
mejoren las barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro
de la atencin en salud.
Coordinar los diferentes actores del sistema hacia mejoras en la
calidad de la atencin, que se evidencien en la obtencin de
resultados tangibles y medibles.
 Homologar la terminologa a utilizar en el pas.
Educar a los pacientes y sus familias en el conocimiento y
abordaje de los factores que pueden potencialmente incidir en
mejorar la seguridad de los procesos de atencin de que son
sujetos.
Difundir en la opinin pblica y los medios de comunicacin los
principios de la poltica de seguridad del paciente
Articular y coordinar con los principios, los objetivos y las
estrategias de la seguridad del paciente a los diferentes
organismos de vigilancia y control del sistema.
Eventos
adversos
Es una lesin o dao no intencional causado al paciente
por la intervencin brindada, no por la patologa de base.
Los eventos adversos pueden ser previsibles o no
previsibles. Se puede dar en el rea asistencial y
administrativa.
Los eventos adversos se pueden clasificar segn la
gravedad que generen:
Eventos adversos leves
Eventos adversos agudos
Eventos adversos graves
Principales tipos de eventos
adversos
Los principales eventos adversos son:
Reaccin alrgica a medicamentos (RAMS)
Reaccin alrgica a los alimentos (RAAS)
Infecciones nosocomiales (IN)
Ulceras por presin (UPP)
Dehiscencias de heridas quirrgicas
Dentro de los eventos adversos existen un grupo
de ellos particularmente graves, por su magnitud,
por su trascendencia y por las consecuencias que
pueden tener para la salud o la vida del paciente
como son:
1-Evento centinela
2-Casi-falla
3-Reaccin alrgica a
medicamentos
1-Evento centinela

Cirugas en el sitio equivocado.

Complicaciones quirrgicas graves
Errores en prescripcin y administracin de
medicamentos que lleven a la muerte.
Accidentes anestsicos
Cadas de pacientes
Cualquier procedimiento de atencin medica que
provoque dao permanente o muerte al paciente.
2-Casi-falla

Acontecimiento o situacin que podra haber tenido como

resultado un accidente, herida o enfermedad, pero no lo
tuvo por casualidad o por una intervencin oportuna o
porque se dio cuenta a tiempo el personal de salud del
error que iba a cometer y no lo cometi.
3-Reaccin alrgica a medicamentos

Reaccin adversa a medicamento:

Se define como aquellas que:
Pone en riesgo la vida del paciente.
Causa o prolonga la hospitalizacin.
Causa incapacidad persistente.
Produce abuso o dependencia.
INCIDENTE
Cuando un evento o circunstancia ha ocasionado o ha
podido ocasionar un dao innecesario al paciente, se
habla de INCIDENTE relacionado con la seguridad del
paciente. Si el incidente produce DAO al paciente,
hablamos de un evento adverso
Son por lo general inevitables. En el caso de aquellos que
se pueden prevenir, y para los que se puede estar
preparado pero ocurren se habla de eventos evitables o
prevenibles.
ERROR

Uso de un plan equivocado para el logro de un

resultado esperado o falla en completar una accin
como estaba planeada. Los errores se pueden
cometer por omisiones o acciones, conscientes o
inconscientes.
 CATEGORIA DE
LOS ERRORES
ERRORES DE
PLANEACIN
ERRORES POR El proceso de atencin
contempla actividades que no se
ACCIN deben realizar. Por ejemplo:
rehus de insumos donde la
evidencia indica que hay riesgo.
ERRORES POR El proceso de atencin no
contempla actividades que se
OMISIN deben realizar. Por ejemplo: el
proceso de administracin de
medicamentos no contempla la
verificacin por farmacia o
enfermera.
ERRORES DE
EJECUCIN
Se ejecutan acciones que no se
deben realizar y no estn
previstas en los procesos. Por
ejemplo: la administracin de un
medicamento o una dosis mayor
a las dosis establecidas en las
guas clnicas o en las guas
farmacoteraputicas.
Se omitan acciones que se
deben realizar y estn previstas
en los procesos . Por ejemplo: se
omite el protocolo de
anticoagulacin en pacientes
con reposos prolongados
( posoperatorio de reposo de
cadera) cuando la gua
contempla su realizacin.
FACTORES O CONDICIONES
LATENTES
RIESGOS ASOCIADOS AL CUIDADO
EN ENFERMERIA
FACTORES DE RIESGO INTRNSECOS
RELACIONADOS CON ACTIVIDADES
PREVENTIVAS
Eliminacin: Nicturia, Proporcionar, a menudo, ayuda
Urgencia miccional, para acudir al bao y
recomendarle que orine en la
Frmacos
botella durante la noche
(pacientes varones).
Colocar a los pacientes con
incontinencia cerca de los baos.
Vigilar a los pacientes que estn
tomando laxantes y diurticos.
Recomendar a los pacientes
masculinos orinar sentados.
Disminuir el aporte de lquidos
por la tarde, a partir de las 19
horas y administrar los diurticos
por la maana.
Medicacin: La Observar los efectos que se
administracin de los producen en el paciente los
siguientes grupos de medicamentos administrados
frmacos: diurticos, e instruir a la familia /
hipoglucemiantes, paciente acerca de las
 Historia anterior de cadas:
N de cadas ltimo ao
Estado cognitivo: agitado, confuso
y Desorientado severo y leve.
Dficit socio perceptivo: Sordera,
ceguera, hipoacusia, visin limitada
Estado fsico-dependencia-
movilidad: Deambula con ayuda,
portadores de dispositivos externos,
limitacin de la movilidad, deambula
inestable, mareos o sncopes por
alteraciones en la perfusin sangunea
Dificultades en la comprensin:
Limitacin cognitiva, idioma,
expresin
Otros factores: enfermedad
neurolgica, cardiaca o respiratoria
Conocer la historia previa de cadas e
investigar y actuar sobre los factores
desencadenantes
Observar las modificaciones en el
estado de conciencia de los pacientes.
Asegurar que el paciente lleve bien
colocadas sus prtesis (gafas o
audfonos), siempre que sea posible,
proporcionndole ayuda si precisa
para su colocacin.
Tener en cuenta estas caractersticas
de los pacientes, tanto de los dficit
sensio perceptivos como del estado
fsico y aplicar alternativas(apoyo
familiar u otros).
 FACTORES DE RIESGO EXTRNSECOS
RELACIONADOS CON
Cama: Ausencia o mal estado de
la cama, barandillas de la cama,
altura de la cama
Habitacin: Iluminacin
deficiente, timbre de llamada,
falta de pasamanos en la
habitacin, mobiliario
inadecuado, desorden fsico de la
habitacin, limitacin del espacio
fsico, demasiadas camas por
habitacin
ACTIVIDADES PREVENTIVAS
Mantener la cama en la posicin
ms baja posible excepto cuando
se realice algn tipo de cuidado
Evitar la presencia de objetos
desordenados en el suelo de la
habitacin
Retirar muebles bajos que aumenten
el riesgo de tropiezos
Mantener el mobiliario siempre en
buen estado
Disponer de una iluminacin
adecuada para mejor visibilidad
Mantener la luz de emergencia
encendida durante la noche
Facilitar al paciente el acceso a timbre
y luces
Bloquear las ruedas de las sillas,
camas u otros dispositivos
Mantener los dispositivos en buen
estado de uso
Personal insuficiente Falta de
instruccin de la familia
Gestin: no cumplimiento del
protocolo, ndice de ocupacin del
servicio de unidad, duracin de la
estancia (19 das o ms)
Momento del da
Infraestructuras: Suelo mojado
deslizante. Organizacin
inadecuada de la unidad en
cuanto a recursos personales y
materiales.
Utensilios personales: Ropa y
calzado inadecuado
Instruir a los pacientes para que
soliciten ayuda cuando lo
necesiten
Reevaluar las necesidades de
instrucciones y acompaamiento
familiar
Aplicacin y seguimiento del
protocolo. Aplicar medidas
extraordinarias de seguridad
En el momento de alta, dejar
registrado si el paciente tiene algn
riesgo de cada o ha sufrido alguna
durante el ingreso.
Reevaluar las necesidades del
personal en relacin con laos
pacientes de riesgo
Evitar suelos irregulares o
resbaladizos
Valorar la inclusin de las mejoras en
los correspondientes planes
funcionales, obra nueva
Establecer revisiones peridicas del
estado de silla de ruedas, andadores y
bastones
NOTIFICACIN
El primer objetivo de la notificacin es aprender de las
experiencias y tambin contribuir a la mejora del clima de
seguridad dentro de los mbitos de trabajo.
Los sistemas de notificacin pueden cumplir
dos funciones:
Se pueden orientar hacia garantizar la
responsabilidad social (de tal forma que los
proveedores rindan cuentas sobre la seguridad de
su prctica).
Para que los proveedores proporcionen
informacin til sobre la mejora de la seguridad.
MARCO CONCEPTUAL DE LOS SISTEMAS DE
NOTIFICACIN

FACTORES
AMBIENTALES
CULTURA DE
SEGURIDAD DE
INFRAESTRUCTURA
SEGURIDAD
Datos informacin conocimiento
aprendizaje

Sistema Compartir Resolver

de la los
notificaci informaci problemas
n n
 INCIDENTES QUE DEBEN
NOTIFICARSE
Incidentes relacionados con la seguridad que no llegaron
al paciente.
Incidentes sin dao.
Eventos adversos.
 Las principales barreras
identificadas para la
notificacin son:
La falta de conciencia de que un error ha ocurrido.
La falta de conciencia de que se debe documentar y porqu.
La percepcin de que el paciente es indemne al error.
Miedo a las acciones disciplinarias o denuncias.
La falta de familiaridad con los mecanismos de notificacin.
Perdida de autoestima.
Los profesionales sienten que estn demasiado ocupados
par documentar
La falta de feedback cuando se produce un registro.
TICA EN ENFEMERA
 TICA
Es una ciencia, rama de la filosofa que estudia, se
encarga de estudiar la conducta humana.
 Principios ticos
fundamentales en enfermera
Respeto a la vida
Respeto a la dignidad de los seres humanos y a sus
derechos.
Integralidad.
Calidad.
Beneficencia.
No maleficencia.
Solidaridad.
Justicia.
Dialogicidad.
 RELACIN DEL PERSONAL DE
ENFERMERA CON EL RESTO DEL
EQUIPO

Las relaciones del personal de enfermera con sus

colegas y otros miembros del equipo de salud o del
orden administrativo debern fundamentarse en el
respeto mutuo, independientemente del nivel
jerrquico.
El personal de enfermera actuar teniendo en
cuenta que la coordinacin entre los integrantes
del equipo de salud exige dilogo y comunicacin,
que permita la toma de decisiones adecuadas y
oportunas en beneficio de los usuarios de los
servicios de salud.
El personal de enfermera se abstendr de:
censurar o descalificar las actuaciones de
sus colegas y dems partes del equipo de
su salud en presencia de terceros.

Tambin se debe evitar todo tipo de

conductas lesivas:
Ultrajes fsicos o psicolgicos
Injurias, calumnias o falsos testimonios.

La competencia desleal entre el personal

de enfermera deber evitarse.
MUCHAS
GRACIAS