REVISTA CRISTALOIDES VS

COLOIDS

MR ALVA SAAVEDRA MARLON

ANESTESIOLOGIA
TIPOS Y CARACTERSTICAS DE LOS FLUIDOS
DE REANIMACIN
EXPANSIN DE VOLEMIA CONSTANTE Y PREDECIBLE
SOLUCIN
IDEAL DE COMPOSICIN QUMICA SIMILAR A LA DEL FLUIDO
FLUIDOTERAPI EXTRACELULAR
A SER METABOLIZADA Y EXCRETADA COMPLETAMENTE SIN
ACUMULACIN EN LOS TEJIDOS
NO PRODUCIR EFECTOS ADVERSOS METABLICOS O
SISTMICOS
COSTE-EFECTIVA

CRISTALOID COLOIDE
ES S
 CRISTALOIDES

SON SOLUCIONES INICAS PERMEABLES A LA MEMBRANA CAPILAR.

ADMINISTRACIN PERMITE LA REPOSICIN EQUILIBRADA DE AGUA Y ELECTROLITOS.
PERO NO PRODUCEN EXPANSIN DEL VOLUMEN INTRAVASCULAR.
DESPUS DE LA INFUSIN DE 1 LITRO DE SUERO SALINO SLO UN 20-30 % DEL
LQUIDO INFUNDIDO PERMANECER EN EL ESPACIO VASCULAR DESPUS DE 2
HORAS.
EN DFICITS SEVEROS SE PUEDE PRODUCIR HIPOALBUMINEMIA, CON EL
CONSECUENTE DESCENSO DE LA PRESIN COLOIDOSMTICA CAPILAR (PC) Y LA
POSIBILIDAD DE INDUCIR EDEMA.
REPOSICIN 3 Y 4 VECES EL VOLUMEN PERDIDO
COMPLICACIONES: ACIDOSIS HIPERCLORMICA
 COLOIDES

SON MOLCULAS PROTEICAS DENTRO DE SOLUCIONES TRANSPORTADORAS

INCAPACES DE CRUZAR LA MEMBRANA CAPILAR DEBIDO A SU PESO
MOLECULAR.
PERMANECEN MAYORITARIAMENTE EN EL SECTOR INTRAVASCULAR Y
EJERCEN DESDE L UNA FUERZA QUE TIENDE A RETENER LQUIDOS EN
DICHA LOCALIZACIN (PRESIN COLOIDOSMTICA).
EXPANSIN DEL VOLUMEN PLASMTICO.
 GELATINAS

LA PERMANENCIA EN EL ESPACIO INTRAVASCULAR ES RELATIVAMENTE CORTA

UNA VIDA MEDA DE UNAS 5 HORAS.
SE FILTRAN POR RIN CON FACILIDAD, PERDINDOSE ALREDEDOR DEL 60%
DEL VOLUMEN ADMINISTRADO EN LAS PRIMERAS 24 HORAS.
EFECTOS ADVERSOS: REACCIONES ANAFILCTICAS (ALREDEDOR DEL 0.34%
DE TODAS LAS GELATINAS)
NO SE OBSERVAN ALTERACIONES DE LA COAGULACIN
SOBRE LAS PLAQUETAS PRODUCEN ALTERACIONES SOBRE EL FACTOR VON
WILLEBRAND
EXISTE LA POSIBILIDAD DE PRODUCIR HIPERCALCEMIA
 LOS ALMIDONES

OBTENIDOS DEL MAZ Y LA PATATA

USO MUY EXTENDIDO POR TENER UN POTENCIA CONSIDERABLE DE
EXPANSIN
LARGA DURACIN DE ACCIN (HASTA 36 H).
ESTA LARGA DURACIN SE DEBE A SU RESISTENCIA AL EFECTO DE LAS
AMILASAS SANGUNEAS, LO QUE EVITA LA HIDROLISIS Y PROLONGA SU VIDA
MEDIA.
EN CONTRAPARTIDA, AUMENTA EL RIESGO DE ACUMULACIN EN TEJIDOS
COMO LA PIEL (EL PRURITO ES EL EFECTO SECUNDARIO MS FRECUENTE), EL
HGADO O LOS RIONES
COMPARACIN DE LOS MECANISMOS DE
ACCIN
 EVIDENCIA CIENTFICA EN LA CONTROVERSIA ENTRE
COLOIDES Y CRISTALOIDES
SAFE (SALINE VERSUS ALBUMIN FLUID EVALUATION)
COMPAR EL EFECTO DE LA ADMINISTRACIN DE ALBMINA 4% VERSUS SOLUCIN
SALINA 0.9% EN EL PROCESO DE REANIMACIN EN PACIENTES EN LA UTI (EL 42,7%
POSQUIRRGICOS Y EL 18% EN SHOCK SPTICO).
EL ESTUDIO INCLUY A UN TOTAL DE 6.933 PACIENTES (3.473 EN EL GRUPO DE
ALBMINA AL 4% Y 3.460 EN EL GRUPO DE SUERO SALINO)
LA MORTALIDAD A LOS 24 MESES FUE DE 33.2% EN EL GRUPO DE ALBMINA
COMPARADO CON EL 20.4% EN EL GRUPO DE SOLUCIN SALINA
LA MORTALIDAD EN LOS PACIENTES CON TCE SEVERO (GLASGOW 3-8) FUE DE 41.8%
EN EL GRUPO DE ALBMINA VERSUS 22.2% EN EL GRUPO DE SOLUCIN SALINA.
CON RELACIN AL PRONSTICO NEUROLGICO, FUE MS FAVORABLE PARA EL
GRUPO DE SOLUCIN SALINA 60.6% VERSUS EL GRUPO DE ALBMINA DEL 47.3%
 EL ESTUDIO SEPNET
REALIZADO EN PACIENTES EN SHOCK SPTICO, QUE COMPAR EL USO DE COLOIDES, EN
ESTE CASO UN ALMIDN DE ALTO PESO MOLECULAR (HES 200/0,5), CON EL DE
CRISTALOIDES (RINGER LACTATO).
EL OBJETIVO PRIMARIO FUE TAMBIN LA MORTALIDAD
SIN QUE SE VIERAN DIFERENCIAS ENTRE AMBOS GRUPOS (EL 26,7 FRENTE AL 24,1%; P =
0,48).
LOS PACIENTES QUE RECIBIERON COLOIDES PRESENTARON MAYOR RIESGO DE FALLO
RENAL (EL 34,9 FRENTE AL 22,8%; P = 0,002) Y DE NECESIDAD DE TERAPIA
SUSTITUTIVA RENAL (EL 31 FRENTE AL 18,8%; P = 0,001).
SE EVIDENCI UNA RELACIN DIRECTA ENTRE LA CANTIDAD DE FLUIDO ADMINISTRADO Y
EL RIESGO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
EN EL CASO DE LOS COLOIDES, AL SER MS DIFCILMENTE HIDROLIZABLES, SE
PRODUCE ACUMULACIN Y, CONSECUENTEMENTE, MAYOR TOXICIDAD EN EL
PARNQUIMA RENAL
 EL ESTUDIO 6S (SCANDINAVIAN STARCH
FOR SEVERE SEPSIS/SEPTIC SHOCK) - 2012
EVALUAR LA EFECTIVIDAD DE LOS ALMIDONES DE BAJO PESO
MOLECULAR (HIDROXIETIL HES 130/0,4) COMPARADO CON SOLUCIN
RINGER ACETATO (398 Y 400 PACIENTES RESPECTIVAMENTE) EN PACIENTES
CON SEPSIS GRAVE Y CHOQUE SPTICO.
RESPECTO AL OBJETIVO PRINCIPAL DEL ESTUDIO, UN COMBINADO DE
MUERTE Y NECESIDAD DE DILISIS A LOS 90 DAS, EL GRUPO DE
COLOIDES PRESENT UN AUMENTO SIGNIFICATIVO FRENTE AL
GRUPO DE CRISTALOIDES (EL 51 Y EL 43%; P = 0,03).
ADEMS, EL USO DE ALMIDONES SE ASOCI A UN ELEVADO RIESGO
DE MORTALIDAD A LOS 90 DAS, CON UN NNH CALCULADO DE 13
 EL ESTUDIO CHEST

REALIZADO EN PACIENTES TANTO SPTICOS COMO POSQUIRRGICOS (42%)

US EL MISMO COLOIDE (HES 130/0,4) COMPARADO CON SUERO SALINO.
INCLUY UN MAYOR NMERO DE PACIENTES (3.315 CON COLOIDES Y 3.336 A SUERO
SALINO).
EN EL ESTUDIO NO SE OBJETIVARON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS RESPECTO
AL OBJETIVO PRIMARIO DE MORTALIDAD A 90 DAS (EL 14,6 Y EL 13,6%; P = 0,3).
PERO S RESPECTO AL RIESGO DE NECESITAR TERAPIA DE SUSTITUCIN RENAL,
UN 21% MS EN EL GRUPO DE COLOIDES
 COCHRANE DATABASE

METANLISIS DE COLOIDES COMPARADOS CON CRISTALOIDES.

REVISIN EXHAUSTIVA DE TODOS LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS ENTRE
AMBAS TERAPIAS, QUE NO EVIDENCI VENTAJA ALGUNA DEL USO DE
COLOIDES.
DE HECHO, LOS PACIENTES SOMETIDOS A TRATAMIENTO CON
ALMIDONES PRESENTABAN UN AUMENTO SIGNIFICATIVO DE LA
MORTALIDAD RESPECTO AL GRUPO DE CRISTALOIDES (RR = 1,1; IC95%,
1,02-1,19).
CONCLUYEN LOS AUTORES QUE ES DIFCIL JUSTIFICAR EL USO DE LOS
COLOIDES EN LA PRCTICA CLNICA
 LA AGENCIA EUROPEA DEL MEDICAMENTO

EN JUNIO DE 2013 CONCLUY QUE LOS BENEFICIOS DE LAS SOLUCIONES

DE INFUSIN QUE CONTENAN HIDROXIETIL ALMIDN (HES)
(VOLUVEN, VOLULYTE, HESPAN, HEXTEND, HEMOHES, ISOHES,
ENTRE OTROS) ERAN MENORES QUE SUS RIESGOS.
POR LO TANTO, RECOMEND SUSPENDER LA AUTORIZACIN DE
COMERCIALIZACIN PARA SU USO EN EUROPA.
RAZN POR LA QUE DEJARON DE UTILIZARLAS EN PASES COMO EL
REINO UNIDO
 EL CRYSTMAS
COMPAR UN ALMIDN DE BAJO PESO MOLECULAR (HES 130/0,4
TETRASTARCH) CON SUERO SALINO.
SE INCLUY A UN TOTAL DE 196 PACIENTES (100 Y 96 RESPECTIVAMENTE) EN
SHOCK SPTICO Y CON SIGNOS DE HIPOVOLEMIA.
EL OBJETIVO PRINCIPAL ERA LA CANTIDAD DE FLUIDO NECESARIA PARA
LA RECUPERACIN DE LA VOLEMIA.
EL COLOIDE SE DEMOSTR MS RPIDO (11,8 FRENTE A 14,3 H) Y
REQUIRI MENOS VOLUMEN (1.379 FRENTE A 1.709 ML; P = 0,018) PARA
ALCANZAR LA ESTABILIZACIN CLNICA DEL PACIENTE.
NO SE ENCONTRARON DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS RESPECTO A
OBJETIVOS CLNICOS COMO LA MORTALIDAD O EL RIESGO DE
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
 EL ESTUDIO CRISTAL (ENERO 2014)

COMPAR EL EFECTO EN LA MORTALIDAD A 28 Y A 90 DAS DEL USO DE

TODO TIPO DE COLOIDES (N = 1.414) CON EL DE CRISTALOIDES (N =
1.443) EN PACIENTES CON SIGNOS DE HIPOVOLEMIA FRANCA, LA GRAN
MAYORA DE ORIGEN SPTICO (54%).
NO HUBO DIFERENCIAS EN EL RIESGO DE INTUBACIN O NECESIDAD
DE TERAPIA SUSTITUTIVA RENAL ENTRE AMBOS GRUPOS, NI
TAMPOCO EN LA MORTALIDAD A 28 DAS (EL 25,4 FRENTE AL 27%; RR =
0,96; IC95%, 0,88-1,04; P = 0,26).
PERO S A LOS 90 DAS EN CONTRA DE LOS CRISTALOIDES (EL 30,7
FRENTE AL 34,2%; RR = 0,92; IC95%, 0,86-0,99; P = 0,03)
 APLICABILIDAD CLNICA QUE PUEDE
DERIVARSE DE LOS RESULTADOS
PUBLICADOS
PERFIL DEL PACIENTE:
EN LOS PACIENTES SPTICOS O CON INSUFICIENCIA RENAL SE DEBE
EVITAR EL USO DE ALMIDONES POR LA TOXICIDAD ORGNICA QUE
PRODUCEN.
NO SE PUEDE GENERALIZAR A LOS DEMS COLOIDES; EN EL CASO DE LA
ALBMINA, SE HA DEMOSTRADO SU EFECTIVIDAD EN PACIENTES
SPTICOS Y, EN CAMBIO, SU USO EN PACIENTES CON TRAUMATISMO
CRANEOENCEFLICO SE HA ASOCIADO A UN AUMENTO DE LA
MORTALIDAD.
EVITAR EL USO DE COLOIDES ES EL DE PACIENTES CON ALTO RIESGO
DE SANGRADO, YA QUE DIFERENTES ESTUDIOS HAN MOSTRADO ASOCIACIN
ENTRE SU USO Y LA NECESIDAD DE TRANSFUSIONES.
 CRITERIO PARA REQUERIR REPOSICIN DE VOLEMIA
EN LOS ESTUDIOS QUE DEMOSTRARON UN PEOR CURSO DE LOS
PACIENTES TRATADOS CON COLOIDES, EL CRITERIO DE INCLUSIN FUE
LA NECESIDAD A JUICIO CLNICO DEL USO DE FLUIDOTERAPIA.
EN CAMBIO, EN EL ESTUDIO CRISTAL, CON RESULTADOS FAVORABLES A
LOS COLOIDES, SE EXIGAN LOS SIGUIENTES CRITERIOS DE INCLUSIN:
HIPOTENSIN, BAJAS PRESIONES DE LLENADO CON BAJO NDICE
CARDIACO Y MALA PERFUSIN PERIFRICA.
 VELOCIDAD DE INFUSIN IDEAL

LA EXTRAVASACIN DEL COLOIDE SINTTICO AL PARNQUIMA DE

DIFERENTES RGANOS, EN ESPECIAL LOS RIONES RIESGO
AUMENTADO DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
LOS ESTUDIOS QUE USABAN ELEVADAS VELOCIDADES DE INFUSIN (> 50
ML/KG/DA) MOSTRARON RESULTADOS DESFAVORABLES PARA EL
GRUPO DE COLOIDES RESPECTO A LOS QUE UTILIZARON VELOCIDADES DE
INFUSIN MS LENTAS (30 ML/KG/DA)
 OBJETIVO CLNICO CON EL USO DE LA
FLUIDOTERAPIA
SE TRATA DE UNA TERAPIA DESTINADA A MEJORAR LA ESTABILIDAD
DEL PACIENTE CRTICO, PERO NO ES UN TRATAMIENTO ETIOLGICO DE LA
CAUSA DEL SHOCK.
POR LO TANTO, LOS ESTUDIOS QUE ESTABLECIERON OBJETIVOS
PRINCIPALES DE MEJORA DE LOS PARMETROS HEMODINMICOS
(PRESIN ARTERIAL MEDIA, SATURACIN VENOSA MIXTA, GASTO URINARIO)
FUERON FAVORABLES A LOS COLOIDES.
EN CAMBIO, CUANDO EL OBJETIVO QUE SE PROPONA ERA LA MEJORA DE
LA SUPERVIVENCIA, FUE DIFCIL ENCONTRAR DIFERENCIAS ENTRE
AMBAS SOLUCIONES.
 CONCLUSIONES

EN GENERAL, LOS COLOIDES SE HAN MOSTRADO MS POTENTES Y RPIDOS QUE

LOS CRISTALOIDES EN LA REPOSICIN DE VOLEMIA Y ESTABILIZACIN
HEMODINMICA, PERO VARIOS ESTUDIOS HAN EVIDENCIADO UN MAYOR RIESGO
DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y NECESIDAD DE TERAPIAS DE
SUSTITUCIN RENAL.
EN GENERAL, LOS PACIENTES TRATADOS CON COLOIDES CON DATOS
HEMODINMICOS DE HIPOVOLEMIA Y TRATADOS CON BAJOS RITMOS DE
REPOSICIN PRESENTAN RESULTADOS SIMILARES A LOS DE LOS TRATADOS CON
CRISTALOIDES.
CON RELACIN AL TIPO DE TERAPIA INTRAVENOSA PARA LA REPOSICIN DE
VOLUMEN, DEBE DE INDIVIDUALIZARSE DEPENDIENDO DE LA CAUSA DE
MORBILIDAD DEL ENFERMO, YA QUE DE MANERA GENERAL NO HA
DEMOSTRADO SER SUPERIOR LA ADMINISTRACIN DE COLOIDE SOBRE
CRISTALOIDES.