RSUD. dr.

Doris Sylvanus
PALANGKA RAYA
Problem cidera otak :
Masalah besar
Penyebab kematian ke-3
10-20% meninggal di jalan atau setibanya di RS
Derajat : 15% COB
15% COS
70% COR
Pada usia produktif (Rata-rata usia 15-25 thn)
Resusitasi awal tak adequat
Memerlukan diagnosa - terapi cepat tepat
Proses rehabilitasi lama
Biaya mahal
Definisi :

Cidera Kepala (Head Injury)

Physical injuries to the skull, facial fractures or soft
tissue damage to the face or head without
neurological consequences
Cidera Otak (Brain Injury)
Physical injuries to the face or head or others with
neurological consequences

Alex B. Valad, Raj Narayan

Berdasar:
Mekanisme
Severity
Morphologi
 Motorbike accident
Automobile collision
Tumpul
(Blunt) Falls
Blunt assault
Mekanisme
Depends on the presence of
dural penetration

Luka tembak
Penetrasi

Luka penetrasi
 Mild (GCS: 14-15)

Severity Moderate (GCS: 9-13)

Severe (GCS: 3-8)

 Linier/ satellite
Vault Depressed/ non depressed
Open/ Close
Skull
With or w/o CSF leakage
Fracture
Basilair
With or w/o N VII palsy
-Vascular injury
Morfologi EDH,SDH,ICH
Focal -Axonal injury
-Contusion
-Laceration
Intracranial
lesions
Diffuse axonal injury
Mild, classic concussion
Diffuse & diffuse axonal injury

Diffuse vascular injury

Multiple small hemorrhage
 Patofisiologi Cidera Otak
Impact CK CO
(CK)
Cedera Kepala

Impact KEPALA

Barrier
(Stiffness)

Cidera Otak
(CO)
 CIDERA KEPALA
Normal

CIDERA OTAK Tx adequad

PRIMER

INTRACRANIAL SYSTEMIC SECONDARY

SECONDARY INSULT INSULT

CIDERA OTAK
SEKUNDER

ICP, CPP
ISKEMIK-HIPOKSIK

MORTALITAS
MORBIDITAS
Systemic Secondary Intracranial Secondary
Insult Insult
Hypoxemia ICP
Hypotension Brain herniation
Hypercapnea Mass lesion : EDH, SDH,

Hypocapnea ICH
Edema
Hyperthermia
Hydrocephalus
Hyperglycemia
Vasospasme
Hypoglycemia
Hyponatremia Seizures
Infection
Hypoxic Ischemic
Volume = Vblood + VCSF + Vparenchyma
 ICP = MAP CPP

Normal ICP:
Adult and Children : 10 15 mmHg
Mild increased : 16 20 mmHg
Moderate increased : 21 40 mmHg
Severe increased : > 41 mmHg

CPP optimum > 70 mmHg

MAP optimum > 90 mmHg
Tanda-tanda peningkatan TIK
Sakit kepala progresif atau menetap
Muntah menetap atau proyektil
Penurunan kesadaran
Cushing response:
-Bradikardi
-Hipertensi
-Gangguan respirasi
Herniasi:
- Uncal Pupil dilatasi ipsilateral
Hemiparese kontralateral
-Central Rostrocaudal sign
Prinsip Penanganan
little can be done about the primary
brain injury, but that a lot can be
done to minimize secondary brain
injury

Close observation
Prompt diagnosis and treatment
Penatalaksanaan dini
- Penatalaksanaan didasarkan
pada
1. Primary survey
2. Resusitasi
3. Secondary survey
4. Terapi definitif
1. Primary survey meliputi
a) Airway dengan imobilisasi servikal
pada posisi netral
b) Breathing (pola dan adekuasi)
c) Circulation dan kontrol perdarahan
d) Disability, pemeriksaan neurologis
cepat: GCS, pemerikasaan pupil dan
pemeriksaan motorik (lateralisasi)
- dilakukan setelah ABC stabil
- pemeriksaan serial
e) Exposure/environment
2. Resusitasi
a) Pertahankan potensi airway
maneuver chin lift dan jaw trust
oro pharyngeal airway
Intubasi endotrakheal dengan teknik
rapid sequence induction yaitu
dengan pemberian:
-Thiopental 3-5 mg/kg
-Succinylcholin 1-2 mg/kg
Pasien dengan COB, gangguan
proteksi jalan nafas, cedera
maksilofacial yang berat, perlu
paralisis
b) Breathing dan oksigenasi
Ventilisasi adekuat
O2
Masker (10-12 liter/mnt) pertahankan saturasi
oksigen 95%
Kalau perlu ventilasi mekanik
Adanya gangguan breathing mula-mula harus
dicari penyebab ekstrakranial, antara lain:

Flail chest (fraktur kosta multipel dan

segmental)
Hemothorak, pneumothorak, trauma
saluran napas bagian atas, trauma
saluran napas bagian atas, cedera
servikal, intoksikasi dan syok
Jika ekstrakranialnya baik maka mungkin
penyebabnya intrakranial, antara lain:
fase brain shock
cedera batang otak
- Perlu intubasi dan ventilasi mekanik
dengan normo ventilasi dengan
mempertahankan PaCO2 35-40mm/Hg
- Hiperventilasi hanya pada COB +
herniasi sentral/penurunan GCS yang
cepat dan dilakukan secara
intermiten,PaCO2 dipertahankan
30mm/Hg
c) Circulation dan kontrol perdarahan
Syok: 1-2 liter RL atau NaCl 0,9%
hangat (39) secara cepat, dicari
penyebab syoknya
Hentikan perdarahan ekstrakranial
segera dihentikan
Setelah syok teratasi: infus NaCl 0,9%
(308 mosm/liter)
 Neurogenik syok:
dibatasi
dopamine 2-10 mikrogram (Kg/menit)
Perdarahan intrakranial saja tanpa
laserasi kulit kepala
Tidak menyebabkan
Kecuali pada bayi
 Adapun penyebab syok/hipotensi
yang harus dicari adalah:
Cedera tertutup
-) Cedera abdomen
-) Hemothorak
-) Tamponade jantung
-) Tension pneumothorak
-) Hematoma pelvis
-) Fraktur tulang panjang
-) Perdarahan subgaleal atau ekstradural pada
bayi
-) Ruptur aorta traumatik
-) Trauma medula spinalis dan tamponade
jantung
Cedera terbuka
-) Laserasi kulit kepala
-) Cedera maksilofasial
-) Fraktur terbuka
-) Cedera jaringan lunak

Cedera otak stadium terminal

-) telah terjadi herniasi sentral fase medulla
oblongata
d) Disability
Bila ada tanda herniasi unkus segera
berikan mannitol 20% 2-5cc/kgBB atau
hiperventilasi ringan (PaCO2 30-35
mm/Hg)
Bila diberiikan mannitol,pasien harus
segera di CT scan atau menuju ke
penanganan definitif dalam waktu
kurang dari 6 jam
3.Pemerikasaan tambaham
pada primary survey
Foto servikal lateral,foto thorak dan pelvis
Pemeriksaan ECG,analisis gas darah
Pemasangan NGT dan kateter urine bila
tidak ada
kontra indikasi
 4.Secondary Survey

Penderita cedera kepala, 50% disertai cedera

sistemik, saat ini dilakukan:

Pemeriksaan seluruh tubuh (head to toe examination )

Periksa semua lubang ditubuh
Anamnesis
Pemeriksaan neurologis yang lebih lengkap
Reelevaluasi ABCD
Pemeriksaan CT scan kepala atau foto polos kepala sesuai
indikasi
Pemeriksaan neurologis khusus
1.Riwayat
Penyebab trauma
Riwayat pernah pingsan dan berapa lama
Adanya interval lucid
Pupil(reflek cahaya dan diameter)
Status kardiorespirasi di tempat kajadian
Riwayat pemakaian obat-obatan atau
alkohol
Penyakit sebelumnya
2. Pemeriksaan sistem saraf
GCS
Respon pupil
Pola gangguan motorik
Inspeksi dan palpasi wajah dan kepala
Palpasi wajah dan kepala,adakah laserasi atau fraktur
depresi
Inspeksi dan palpasi sepanjang prosessus spinosus
tulang belakang
Pemeriksaan GCS
Dilakukan dengan memeriksa respon dari
3 area:
- Eye respon (respon buka mata)

- Verbal respon (respon bicara)

- Motor respon (respon gerakan lengan &

tungkai)
Skor terendah 3 & tertinggi 15. untuk
respon motorik,dinilai yang terbaik diantara
kiri dan kanan.
Respon membuka mata (eye)
(4) Spontan
(3) Dengan suara
(2) Dengan nyeri
(1) Tidak ada reaksi

Respon bicara (verbal)

(5) Orientasi baik
(4) Disorientasi (mengacau/bingung)
(3) Keluar kata-kata yang tidak teratur
(2) Suara yang tidak berbentuk kata-kata
(1) Tidak ada suara
 Respon motorik (motor)
(6) mengikuti perintah
(5) melokalisir nyeri
(4) menarik ekstremitas yang
dirangsang
(3) fleksi abnormal (deserebrasi)
(2) ekstensi abnormal (decerebrasi)
(1) tidak ada gerakan

Nilai GCS = (E+V+M)

= 15 (terbaik) dan 3 (terburuk)
 3. Pemeriksaan CT scan
Idealnya dilakukan pada semua yang
dicurigai ada cedera otak, kecuali
asimptomatik dan dilakukan segera
setelah ABC stabil. indikasinya
sbb:
Semua pasien dengan GCS < 15
Bradikardi atau hipertensi
Muntah/sakit kelapa yang menetap
Kejang
Tanda-tanda neurologis fokal/lateralisasi
Fraktur (diketahui atau dicurigai)
Trauma tembus (dicurigai atau dicurigai)
Usia diatas 50th
Penilaian pasca operasi
Cedera kepala disertai multitrauma
Penurunan GCS lebih dari satu poin
(ekstrakranial baik)
GCs tidak membaik dalam 2x24 jam
(ekstrakranial baik)
4.Pemeriksaan foto polos kepala
Indikasi
GCS < 15
Riwayat pingsan
Amnesia
Nyeri kepala menetap
Tanda neurologis fokal
Jejas pada kepala
Curiga trauma tembus
Tanda-tanda fraktur basis kranii
Deformitas pada tulang belakang
Klinis sulit diperiksa
(alkohol,intoksikasi,epilepsi dan anak-anak)
GCS 15,asimptomatik tetapi tetapi high risk
karena ada benturan langsung atau jatuh
ke permukaan yang keras,khususnya usia
lebih dari 50 th
Foto polos kepala perlu diperiksa, karena:
Fraktur meningkatkan resiko perdarahan
intrakranial
Adanya fraktur terbuka,termasuk fraktur basis
kranii meningkat resiko infeksi
Adanya fraktur depresi meningkatkan resiko epilepsi
terutama bila merobek duramater
Fraktur dapat menunjukkan lokasi lesi
masa,khususnya bila akan dilakukan burhole
eksplorasi
Pneumosefalus menunjukkan adanya fraktur basis
kranii yang merobek duramater
D Penangannan definitif
-Penanganan harus
menyeluruh,termasuk stabilisasi
fraktur dan penanganan cedera otak
-Konsultasi pada spesialis bedah
saraf sedini mungkin
-Bila diperkirakan memerlukan
tindakan operasi harus segera
dirujuk ke RS dengan fasilitas tindakan
bedah saraf
-Sebelumnya ABC harus stabil
Kriteria MRS pada penderita cedera
kepala:
GCS < 15
Amnesia
Riwayat pingsan lebih dari 5 menit
Ada tanda Chushing response
(hipertensi,bradikardi,gangguan respirasi)
Sakit kepala sedang,berat atau muntah-
muntah yang menetap
Ada tanda-tanda neurologis
fokal(lateralisasi,parese nervus kranialis)
Riwayat kejang
Klinis sulit dinilai seperti mabuk/epilepsi
Ada kelainan medis lain seperti koagulapati,DM
Fraktur kalvaria atau basis kranii
Trauma tembus/bacok
Tidak ada yang dapat mengawasi dirumah
Rumah jauh
Usia > 65 th atau anak-anak < 5 th
Ada cedera lain yang bermakna
Penderita dengan riwayat pingsan kurang dari 5
menit dan tidak menunjukkan kriteria diatas selama
observasi 4 jam maka boleh dipulangkan dengan
peringatan petunjuk seperti kembali ke RS bila:
1. Keadaan mengantuk atau semakin sulit
dibangunkan
2. Muntah-muntah
3. Kejang
4. Keluar darah atau cairan dari hidung,dan atau
telinga
5.Sakit kepala sedang sampai berat
6.Kelemahan atau gangguan rasa pada
anggota gerak
7.Perubahan perilaku atau bingung
8.Gangguan penglihatan dan atau perubahan
pada mata (pergerakan atau pupil)
9.Nafas lebih cepat atau lebih pelan atau tidak
E Konsultasi,rujukan dan transport
Kriteria untuk konsultasi pada spesialis
bedah saraf yaitu:
1. GCS < 15
2. GCS 15 disertai gejala-gejala cedera otak
seperti riwayat pingsan,muntah,amnesia atau
sefalgia (lihat klasifikasi cedera kepala)
3. Curiga fraktur linier,depresi atau basis kranii
4. Curiga cedera tembus
5. Epilepsi atau kejang
6. Definisi neurologis fokal
- parese nervus kranialis
- hemiparesis,paraparesis dll
Indikasi untuk dirujuk ke RS dengan sarana
tindakan bedah saraf (memiliki fasilitas
trepanasi, spesialis bedah saraf, CT scan
dan ICU)
1. GCS < 9 (cedera otak berat)
2. Sefalgia,muntah,confusion (GCS 9-13) yang
menetap dalam 2 jam MRS
3. Penurunan GCS lebih dari 2 poin
4. Tanda neurologis fokal
5. Cedera tembus
6. Fraktur depresi
7. Fraktur terbuka
8. Hematoma intrakranial
Semua pasien cedera otak berat dan cedera otak
dengan tanda-tanda peningkatan TIK atau herniasi
adalah pasien yang memerlukan penanganan
intensif. oleh karena itu pasien harus dirawat ke
ruangan yang mempunyai fasilitas untuk:

Intubasi,endotrakeal dan ventilator

Trakheostomi
Ada fasilitas untuk pemeriksaan saturasi oksigen dan
analisa gas darah
 Dapat dilakukan observasi ketat setiap 15-30
menit
Mempunyai lembar observasi neurologis seperti
GCS,pupil,motorik,tensi,nadi,suhu,respirasi,cair
an masuk dan keluar
Jika ada fasilitas monitoring invasif dapat
ditambahkan untuk observasi CVP,ICP dan CPP
Dapat dilakukan CT scan kepala dalam waktu
kurang dari 60 menit
Dapat dilakukan tindakan trepanasi dalam waktu
kurang dari 60 menit
Saat konsultasi atau merujuk pasien dengan
cedera kepala,spesialis bedah saraf perlu
mendapat informasi tentang:
Nama dan umur pasien
Mekanisme dan waktu trauma
Status kardiorespirasi
Tekanan darah,nadi,respirasi dan saturasi O2
(bila ada)
GCS
Ukuran dan respon pupil(kana kiri)
Pola motorik
Perubahan-perubahan selam observasi
Cedera diluar otak
Hasil-hasil pemeriksaan tambahan
Penyakit medis sebelumnya
Penyakit medis sebelunya
Dokter pengirim,lokasi dan nomor telpon
Transportasi
Selama tranportasi dapat terjadi keadaan-
keadaan seperti kejang, muntah, apnea, gelisah,
syok, herniasi otak dll, sehingga selama
transportasidari lapangan ke RS atau dari RS yang
satu ke RS yang lain perlu didampingi tenaga
yang sudah terlatih
(basic ambulance protocol / prehospital trauma
life support) dan perlu satu set alat-alat yang
mampu menangani ABC dan resusitasi otak
antara lain:
Set infus
NaCl 0,9%
Oksigen
Ambubag
Mayo (orofaringeal airway)
Penghisap
Alat suntik
Manitol
Diazepam
Adrenalin
CPZ
Akuabides
Kapas alkohol
Sarung tangan
Perban
Pembalut elastik
Plester
Set imobilisasi
Kalau mungkin set intubasi dan respirator portabel
Ringkasan
Penatalaksanaan cedera kepala
meliputi:
1. Airway, proteksi servikal

2. Breathing - oksigenasi

3. Terapi syok - kontrol perdarahan

4. Pertahankan normovolemik

5. Lakukan pemeriksaan neurologis

lengkap sedini mungkin dan tetapkan
diagnosis
6. Cegah cedera otak sekunder
7. Nilai dan terapi cedera nonserebral
8. Foto kepala atau CT scan bila status
cardiorespirasi stabil
9. Konsultasi pada spesialis bedah saraf sedini
mungkin
10.Periksa status neurologis berulang-ulang
11.Tindakan intubasi merupakan prosedur standar
yang dilakukan pada semua cedera otak berat,
kecuali ada kontra indikasi
12.Setiap RS harus mempunyai protokol penanganan
setempat dan ada pedoman pasien yang harus
dirujuk
13.Sarana ambulans harus memenuhi syarat
14.Tenaga medis IRD atau UGD harus mengikuti
pelatihan ATLS dan BTLS untuk paramedik serta
PH-TLS dan basic ambulans protocol untuk kru
ambulans
15.Penanganan cedera otak berat dan cedera otak
sedang yang menetap dalam 2 jam memerlukan
penanganan yang intensif,harus segera dirujuk ke
RS yang memiliki sarana tindakan bedah saraf
?
?
?