Gabrielle Montealegre

Medico Interno USC publicado en sitio web de SLIPE

Agosto 2014 el 8 de Septiembre del 2010
 Anualmente se registran entre 140 y
160 millones de episodios nuevos de
NAC con un 8% de hospitalizacin;

1.la tasa anual es de 270 por 100.000,

principalmente entre los lactantes < de 2
Morbimortalidad
aos
A) Mundial
La Neumona Adquirida en la Comunidad
(NAC) es una de las causas infecciosas ms
frecuentes de morbi-mortalidad a nivel
mundial; su magnitud y severidad se
2. La letalidad promedio es del4% en los
concentran en los nios < 1 ao que pacientes hospitalizados y de < 1% en los
residen en pases en vas de desarrollo. ambulatorios.

La informacin sobre la tasa de
ataque poblacional de NAC
bacteriana disponible en los pases
de Amrica Latina es escasa.
la poblacin ms afectada fue la
ms deprivada social y
culturalmente.
en 1999 fallecieron 550,000
nios < de 5 aos en Latinoamrica
y el Caribe; 80,000 de ellos el
diagnstico de defuncin fue IRA
(NAC 85%). La etiologa fue
predominantemente bacteriana,
con predominio de Streptococcus
pneumoniae;
En el 2 002, se registraron en
Latinoamrica 60.800 defunciones
peditricas por IRA, de stas
18,000 fueron ocasionadas por
Streptococcus . pneumoniae.
En Latinoamrica las tasas ms bajas de
mortalidad por NAC atribuida a S. *.
pneumoniae se han registrado en Chile y
Uruguay y las ms altas en Bolivia, Per
 En el pas mueren 48
nios diariamente por
enfermedades
Responsable de prevenibles o
alrededor de 4 fcilmente curables en
millones de las su curso inicial. De
muertes estas muertes, 10%, es
ocurridas en la decir, al menos 4
La neumona nios, son por
niez.
ocasiona en nios neumona.
menores de 5 aos
alta morbilidad,
mortalidad y
letalidad.
 DEFINICIN
Infeccin aguda del parnquima pulmonar.

Cuando se adquiere
Con signos o fuera del mbito
sntomas de hospitalario se
compromiso lobar o denomina
segmentario neumona adquirida
en la comunidad.
 Mixtas

Segn el agente
Virales
etiolgico

Bacterianas
 Segn la forma de
presentacin

Tpica Atpica
La respiracin rpida y
la fiebre expresa la
profunda o taquipnea, la tos, la irritacin de la
respuesta inflamatoria al
denota el compromiso va area.
proceso infeccioso
pulmonar,
 nios < de 2 aos de
edad
cardiopata congnita,
enfermedad pulmonar
<3 meses,
crnica, diabetes.
La mortalidad por NAC en la infancia, en
particular de etiologa bacteriana, ha
disminuido en las ltimas dcadas gracias
a la identificacin y difusin de los
principales factores de riesgo (FR) de NAC
severa.

Cuadro N 2. Factores de riesgo para neumona severa identificados por la OMS.

Bajo peso al nacer y prematuridad

Ausencia o suspensin precoz de la lactancia materna

Madre adolescente

Madre analfabeta

Concurrencia a guardera infantil

Hacinamiento

Falta de inmunizaciones (sarampin-pertusis)

Desnutricin

Humo de cigarrillo y combustin de biomasa

Inmunocompromiso

Dficit de vitamina A

Atencin mdica tarda

 Etiologa segn edades.

Recin nacido 3 semanas a 3 meses 4 meses a 4 aos > 5 aos

Bacterias Bacterias Bacterias

*Streptococcus Beta
Hemoltico del Grupo B
*Escherichia coli
*Listeria monocytogenes
*Staphilococcus aureus
Bacterias
*Streptococcus. pneumoniae *Mycoplasma
*Streptococcus pneumoniae
*Haemophilus influenzae no tipable pneumoniae
*Chlamydia trachomatis
*Haemophilus influenzae tipo b (*) *Streptococcus.
*Bordetella pertussis
Mycoplasma pneumoniae pneumoniae
*Staphylococcus. aureus
*Listeria monocytogenes *Chlamydophilap
neumoniae

Virus
Virus
Virus VSR
*Sincitial Respiratorio
(VSR) Principales agentes causales: Virus
*Parainfluenza
*Citomegalovirus (CMV) *VSR,
Cuadro N 3. Etiologa segn grupo etario.
*Parainfluenza, *Influenza
*Influenza A y B, AyB
*Adenovirus
*Rhinovirus,
*Metapneumovirus (< 2aos)
 Los grmenes ms aislados son
Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae
(sumados son el 73,9%) y en
tercer lugar Staphylococcus
aureus

Haemophilus influenzae no
tipificable y haemophilus
influenzae tipo B todava son
causa frecuente de neumona en
nios en pases en desarrollo,
donde la coberturas de
vacunacin an no llegan al
punto deseable cientficamente.
Evaluar, clasificar y tratar al nio de dos meses a
cinco aos de edad
 las manifestaciones si la neumona es con compromiso
clnicas dependen de :condensacin o tpica. intersticial, o atpica.
 taquipnea de acuerdo a la frecuencia
LA MATIDEZ A LA respiratoria
PERCUCION ES >40 en nios > de 1 ao;
POCO FRECUENTE FIEBRE ELEVADA Y >50 entre 2 meses y 1 ao;
EN NIOS, TAQUIPNEA CON TIRAJE >60 en < de 2 meses
EXPRESA MARCADO.
nios > 3 aos < 30.
CONSOLIDACION
PARENQUIMATOS
A/ DERRAME
PLEURAL

BRONCOFONIA, DISMINUCION MV
PECTRILOQUIA AFONA NEUMONIA TIPICA O GENERALMENTE
SON VARIABLES
CONSOLIDADA UNILATERAL PREDOMINIO
DER

LA RX DE TORAX
ES UTILI PARA
CERTIFICAR LA
ESTERTORES FINoS PRESENCIA DE
CREPITANTES O
SUBRCIPITANTES Y SOPLO
NAC, PERO NO ES
TUBARICO FINAL INSP IMPRESINDIBLE
PARA DECIDIR
MANEJO
ANTIBIOTICO.
La mayora de los casos de
NAC con consolidacion
son causados por bacterias.

el S.aureus
predomina en
1 colonizan
Especialmente S. Menos frecuente neonatos, es
habitualmente la va
pneumoniae. Hib, infrecuente como
superior
causa de NAC en
otras edades.
 La taquipnea es la respuesta fisiopatolgica a la
hipoxemia producida por la
alteracin del intercambio gaseoso a nivel del alvolo; En el neonato puede debutar con crisis de apnea,
cuando sta aumenta se cianosis o con clnica de sepsis. Rechazo del alimento ,
traduce clnicamente como dificultad respiratoria con letargia, hipotona, vmitos, distensin abdominal,
retraccin del trax o tiraje. tirajes, aleteo nasal, en ocasiones la auscultacin puede
Este inicialmente es subcostal, luego intercostal y ser normal y presentar fiebre baja.
supraesternal con compromiso
de otros grupos musculares

La tos sntoma no siempre presente

en <2 aos puede tornarse productiva con esputo denso
Si no se compensa la hipoxia , el nio presentara
y aun herrumbroso en >8 aos, en estos casos es
cianosis y aleteo nasal que son signos de mal pronostico
frecuente que el paciente refiera dolor torcico durante
la inspiracin.

Taquicardia, bradicardia, hipertensin o hipotensin , Otros compromisos del estado general: somnolencia o
obnubilacin, convulsiones, expresan un alto riesgo de irritabilidad, malestar, palidez, fascias ansiosa, vmitos,
muerte. epigastralgia, y distencin abdominal.
 Signos clnicos y radiolgicos que caracterizan a la
neumona con consolidacin.
(probable etiologa bacteriana)

Tos RX trax
Taquipnea
Tiraje subcostal Infiltrado con consolidacin
Murmullo vesicular Bullas
Soplo tubario Abscesos
Broncofona pioneumotorax
Pectoriloquia fona
Matidez a la percusin
 Signos y hallazgos de alto valor predictivo positivo de
neumona con consolidacion que requieren atencin en la
unidad de cuidados intensivos

Aleteo nasal de Oxigeno (digital):

Taquicardia o bradicardia
pCO2 Cianosis < 90%
> 60 mm Hg Tiraje universal pO2 < 55
Hipertensin o hipotensin mm Hg
arterial Pco2 >60mmHg
Obnubilacin
Convulsiones, coma
 Criterios de internacin para nios con NAC

< 6 meses
Neumona extensa o multifocal
Derrame pleural
Signos clnicos de hipoxemia
Saturacin de 02 menor a 94%
Riesgo social
Inmunocompromiso o desnutricin severa.

Conclusin:
la deteccin de un
sndrome de
consolidacion en una
determinada rea
pulmonar es
altamente sugestivo
de proceso bacteriano
 NEUMONIAS ATIPICAS

Tos, taquipnea, Sibilancias y estertores

Espiracin
timpanismo a la subcrepitantes difusos en
prolongada.
percusin ambos tiempos respiratorios.

Orientan hacia
En lactantes < un sndrome
Los infiltrados son 1ao. bronquiolitico
generalmente de tipo Adenovirus de etiologa
intersticial, difusos y
Influenza viral,
bilaterales.
parainfluenza especialmente
por VSR.
 EN ALGUNOS CASOS NO
ES POSIBLE DIFERENCIAR
CLINICA NI
RADIOLOGICAMENTE LOS
PROCESOS VIRALES DE LOS
BACTERIANOS.

BACTERIAS ATIPICAS.
M. PNEUMONIAE ESTE CUADRO PUEDE
C.TRACHOMATIS ESTAR DADO
C PNEUMONIAE TAMBIEN POR:

ENTRE OTROS.
 PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EL
DIAGNOSTICO ETIOLOGICO DE LA NAC

INESPECFICAS. ESPECFICAS (MICROBIOLGICAS)

HEMOGRAMA HEMOCULTIVO
VELOCIDAD DE ERITROSEDIMENTACION CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL
PCR ANTIGENOS VIRALES: IF, CIE
PROCALCITONINA AGLUTINACION DE LATEX
DHL METODOS SEROLOGICOS:
IFI, IFD, ELISA, OTROS
REACCION EN CADENA DE POLIMERASAS
PCR

(*): DHL: Deshidrogenasa lctica; CIE: Contra Inmuno Electroforesis; IFI: Inmuno
Fluorescencia Indirecta;
IFD: Inmuno Fluorescencia Diecta; ELISA: Enzimo-Inmuno-Ensayo; PCR:
Reaccin en Cadena de Polimerasas
DEDERRAME PRLEURAL

ACOMULACION DE LIQUIDO EN
EL ESPACIO PLEURAL.

EL DERRAME PARA NEUMONICO

DPN SE DEFINE COMO LA
ACUMULACION DEL EXUDADO
PLEURAL INFLAMATORIO
ADYACENTE A UNA NEUMONIA
GENERALMENTE BACTERIANA
HIB NIOS NO
VACUNADOS
BACTERIAS
VIRUS MYCOBACTERIUM
S.AUREUS. ATIPICAS
RESPIRATORIO TUBERCULOSIS

S. PNEUMONIAE

MAS FRECUENTES MENOS FRECUENTES

 FIEBRE SOSTENIDA Y
DOLOR INTENSO A LA
INSPIRACION PROFUNDA

EN GENERAL EL NIO SE
MENOR MOVILIDADD
ENCUENTRA EN MAL
DEL HEMITORAX
ESTADO GENERAL
AFECTADO
TOXICO TAQUIPNEICO-

MANIFESTACIONES
CLINICAS DPN

MATIDEZ A LA
PERCUSION
DISMINUCION O
ESCOLIOSIS IPSILATERAL
AUSENCIA DE LAS
VIBRACIONES VOCALES Y
DEL MV
 LOS PACIENTE S CON
DERRAME PLEURAL
EXUDATIVO PRESENTAN
COMPLICACIONES
PULMONARES

NEUMATOCELES

NEUMOTORAX FISTULA PLEURO

PIONEUMATOCELES PIONEUMOTORAX PULMONAR, ABSCESO
SIMPLE O HIPERTENSIVO PULMONAR
 Absceso:
coleccin de material purulento dentro del
parnquima pulmonar con borde bien
definido y reaccin inflamatoria
perilesional

Derrame paraneumnico:
inflamacin de la pleura con coleccin de
lquido pleural en el contexto de una
neumona

Empiema:
coleccin de material purulento en la
cavidad pleural
 OPACIDAD EN LA
PROYECCION
POSTERO-ANTERIOR.
OPACIDAD BASAL
PRESENCIA CLARA DE QUE BORRA EL
LINEA DE DERRAME HEMIDIAFRAGMA DEL
LADO AFECTADO.

ESTOS HALLAZGOS
VELAMIENTO O SON EVIDENTES
BORRARMIENTO DEL HALLAZGOS CUANDO EL
ANGULO COSTO- RADIOLOGICOS DPN VOLUMEN DE LA
DIAFRAGMATICO COLECCIN PLEURAL
ES DE 75ML
DPN NO COMPLICADO DPN COMPLICADO O EMPIEMA

CRITERIOS CITOLOGICOS Y BIOQUIMICOS MAS

PH: 7,2 - 7,3
ACEPTADOS SON:
GLUCOSA: > DE 40MG/DL
DHL: ENTRE 500/1000UI/L PH: MENOR O IGUAL 7,1
LIQUIDO PLEURAL: ASPECTO CLARO CON DHL: MAYOR O IGUAL 1000UI/L
ESCASA CELULARIDAD A PREDOMINIO DE GLUCOSA: MENOR O IGUAL A 40MG/DL
LPN Y EL CULTIVO ES GENERALMENTE leucocitos 103 /mm3
, LPN 90%.
ESTERIL.
 EVOLUCION DEL EMPIEMA.

LIQUIDO ES ESCASO Y SIN TABIQUES O

EXUDATIVA
BRIDAS PLEURALES

EL DERRAME ES ESPESO SE FORMAN

FIBRINOPURULENTA TABIQUES O SEPTOS DE FIBRINAS QUE LO
DEFINEN COMO EMPIEMA LOCULADO

SE CARACTERIZA POR LA FORMACION DE

UNA CORTEZA FIBROSA Y RESTRICTIVA QUE
ORGANIZADA
LIMITA LA MOVILIDAD Y EXPANSION
PULMONAR
 * EMPIEMA ES SINONIMO DE
DRENAJE PLEURAL

* MANEJO ANTIBIOTICO IV
* REALIZAR
TORACOCENTESIS
(DETERMINA SI ES
EXUDADO PLEURAL O
EMPIEMA)
TRATAMIENTO MEDICO DE LA NAC
CON EMPIEMA.

POSICION MEDIO SENTADO O

ELEVACION DE LA CAMA 45 EN
LACTATNES.

PRESTAR SUFICIENTE
ATENCION AL SOPORTE
NUTRICIONAL

OXIGENOTERAPIA, VCN 3LXM

O CON MASCARA SIMPLE.
EVITAR SATURACION <95%

ANTIPIRETICOS Y ANALGESICOS
SEGN LA CONDICION DEL
PACIENTE Y SUS
REQUERIMIENTOS
NO ADMINISTRAR SEDANTES,
ANTITUSIGENICOS, NI
EXPECTORANTES
 Ampicilina 200mg/kg/dia c/8hrs IV + gentamicina 2,5g/kg
< 1mes dosis dosificada c/8hrs IV, o mas cefotaxima 100mg/kkg/dia
c/8hrs IV

1 mes a 5 aos Ampicilina 300-400 mg/kg/dia c/4hrs IV mximo 6grs da.

> 5 aos Ampicilina igual es quema de 1 mes a 5 aos, o penicilina

cristalina sodica 200,000u/kg/dia c/4hrs IV

NAC sin claridad de dx bacteriana, clsica, atpica asociar un

macrolido

NAC sospecha por S. aureus paciente no sptico Iniciar meticilina, oxacilina, o dicloxacilina a 200mg/kg/dia
c/6hrs IV
Cefalotina es una opcion terapeutica a 150/mg/kg/dia c/6hrs IV

NAC sospecha por SMR-AC Clindamicina 40mg/kg/dia en 4 dosis IV antes descartar

resistencia.

Linezolid a 30mg/kg/dosis c/12hrs IV

NAC por S aureus paciente septico con enfermedad rapidamente Ceftriazona 100mg/kg/dia en 2 dosis IV, + vancomicina
evolutiva 40mg/kg/dia c/6hrs IV
 CRITERIOS DE ADMICION AL HOSPITAL.

La mayora de los nios con NAC se manejan ambulatoriamente.

Cuando presentan indicadores clnicos de gravedad o si el ambiente
familiar no asegura el cumplimiento del tratamiento o la deteccin
temprana de empeoramiento clnico, deben hospitalizarse.
Cuadro N 9. Criterios clnicos y de laboratorio de los nios
con NAC que requieren Hospitalizacin.
Criterios clnicos Criterios de laboratorio y radiolgicos
< 2 meses de edad Alteracin multilobar bilateral
Inmunocompromiso Progresin de infiltrados pulmonares
Mala respuesta al tratamiento en el < 48 h
hogar con Intolerancia a la va oral Saturacin O2 < 92% en aire ambiental
Aspecto txico PaO2 < 50 mm Hg en AA
Dificultad respiratoria persistente o PaCO2 > 50 mm Hg en AA
en aumento PaO2/FiO2 (Kirby) < 250
Aleteo nasal Leucopenia
Tiraje intercostal Derrame pleural
Quejido Neumatoceles
Cianosis Pioneumotrax
Respiracin paradjica Necesidad de ARM
Episodios de apnea Insuficiencia renal aguda
Trastornos del sensorio Coagulacin intravascular diseminada
Meningismo (CID)
Deshidratacin Neumona documentada o fuertemente
Diuresis < 1 ml/kg/h sospechada por S. aureus o P. aeruginosa
SIRS
Inestabilidad hemodinmica con o
sin choque
Necesidad de inotrpicos
CRITERIOS CLINICOS DE LABORATORIO PARA INTERNAMIENTO
A LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

l Compromiso multilobar bilateral con

insuficiencia respirtoria severa
l Progresin de los infiltrados pulmonares en
las sigientes 48 h
l PaO2 < 50 mm Hg en aire ambiente
respirado
l PaO2/FiO2 < 300
l Necesidad de ARM
l Inestabilidad hemodinmica segn gner y
edad
l Choque
l Coagulacin intravascular diseminada
l Necesidad de inotrpicos
l Diuresis < 0,5 ml/Kg/h (oliguria)
l Insuficiencia renal
 somnolencia
CRITERIOS DE Moderada: convulsiones
SEVERIDAD DE NAC Tiraje estridor en
SEGN LA OMS universal reposo

Leve: Grave: cianosis

Taquipnea Incapacidad aleteo nasal
para aceptar,
deglutir y
tolerar la va
oral
 Cuadro N 13. Tratamiento emprico de los nios con NAC.
Caractersticas de la neumona
por evaluacin del nio y la Rx del trax
Neumona no txica con imagen Rx
intersticial (no requiere hospitalizacin)
Neumona intersticial bilateral con toxicidad moderada adenovirus, PI. Considerar tratamiento
(no requiere hospitalizacin)
Neumona intersticial bilateral severa (hospitalizar)
Neumona lobar o segmentaria leve
(no requiere hospitalizacin)
NAC lobar o segmentaria que requiere hospitalizacin
por razones independientes de la gravedad clnica
(Ej. mala tolerancia oral, ruralidad, razones sociales,
imposibilidad de seguimiento)
Neumona lobar o segmentaria moderada a grave
(hospitalizar)
Neumona complicada con empiema o neumona
necrotizante (hospitalizar)
NAC complicada con choque o insuficiencia
respiratoria
(hospitalizar en unidad de cuidados intensivos)
Caractersticas clnicas
Asociada con sntomas como faringitis,
rinorrea y diarrea de infeccin: probable
etiologa viral
< 5 aos: Investigar: Influenza A-B, VSR
emprico para: S.pneumoniae, Hib (< 5 aos
no vacunados); en < 6 mes: C. trachomatis
Nios > 5 aos: M. pneumiae y C. pneumoniae
Considerar tratamiento emprico para
S. pneumoniae, S. pyogenes y Hib
(no vacunados < d; e 5 aos)
En escolares considerar terapia para
M. pneumoniae y C. pneumoniae
S. pneumoniae, Hib (no vacunados < de 5 aos)
S. pneumoniae, Hib (no vacunados < de 5 aos)
Apariencia txica; considerar S. pneumoniae,
S. aureus y S. pyogenes
Considerar S. pneumoniae, S. pyogenes,
S. aureus, Hib (en no vacunados < de 5 aos);
considerar anaerobios si hay sospecha de o
sospecha neumona por aspiracin
Considerar S. pneumoniae, S. pyogenes,
S. aureus, Hi tipo b en no vacunados
Terapia emprica
Observacin
Amoxicil. (90-100 mg/kg/da)
Amoxicil-+clavulanato (90 mg/kg/da de
amoxicilina); Considerar: cefalosporina de 2a
y 3a generacin, macrlidos en NAC afebril
Iniciar tratamiento con -L. Agregar un
macrlido al -Lsi no existiera buena respuesta a
las 72 h
Ampicilina o penicilina
Opcin alternativa: amoxicil+clavulanato o
cefalospor. de 3 G
Adicionar macrlido
Amoxicil. (90-100 mg/kg/da)
Amoxicil.+clavulnico (90-100 mg/ kg/da de
amoxicil.)
Amoxicilina, penicilina o
ampicilina. Alternativa:
Amoxicilina+clavulanato
penicilina o ampicilina IV ms
oxacilina/cloxacilina, etc., si sospecha S. aureus;
Alternativa: Amoxicil. / clavulanatp; adicionar
macrlido si hay fuerte sospecha de M.
pneumoniae o C. pneumoniae
Ceftriaxona o cefotaxima asociada a oxacilina
o clindamicina (en reas de prevalencia de
SAMR, de anaerobios)
Ceftriaxona o cefotaxima asociada a oxacilina o
vancomicina (en reas de alta prevalencia de
SAMR-AC)
Prevencin
. Medidas inespecficas:
* Reconocer y tratar de eliminar o disminuir al mximo los FR para
IRA baja, en particular la NAC.

l Control del embarazo desde el primer trimestre

l Estimular la lactancia materna
l Instruir sobre el control de la contaminacin domiciliaria
l Asegurar esquemas vacnales completos de todos los pacientes
l Instruir a las madres sobre los signos de precoces y de alarma de
IRA baja
l Instruir sobre el valor de la consulta precoz
l Identificar los pacientes con factores de riesgo de IRA baja grave
 Control del
proceso infeccioso,

comprensin y
Aceptacin y
compromiso de
tolerancia de la
la familia con el
va oral
tratamiento