Sei sulla pagina 1di 18

ADMITTING CONFERENCE

RS. TEBET
Identitas Pasien
Nama : Tn. Agung Dwi
Umur : 19 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : jl. Flamboyan 3, menteng
dalam
Agama : Islam
Suku / bangsa : Jawa
KELUHAN UTAMA

2 jam SMRS terasa sesak di ulu hati


Riwayat Penyakit Sekarang
7 hari SMRS pasien mengeluh nyeri pada ulu hati. Mual (+),
muntah (+). Pasien kemudian berobat ke IGD RS Tebet, dibelikan
obat suntikan lambung dan pasien merasa lebih baik.

2 jam SMRS pasien mengeluh nyeri ulu hati kembali. Dada terasa
sesak, lemas, mual (+), muntah (+) berisi air dan makanan, sakit
kepala (+), nyeri pada daerah epigastrium saat tarik nafas dalam,
BAB dan BAK lancar

IGD RS Tebet
08/08/17 jam 21.38
Time Line

7 hari SMRS
2 jam SMRS pasien
pasien mengeluh
mengeluh nyeri ulu
nyeri pada ulu
hati kembali. Dada
hati. Mual (+),
terasa sesak, lemas,
muntah (+).
mual (+), muntah (+)
Pasien kemudian IGD RS
berisi air dan
berobat ke IGD TEBET
makanan, sakit kepala
RS Tebet,
(+), nyeri pada daerah
dibelikan obat
epigastrium saat tarik
suntikan lambung
nafas dalam, BAB dan
dan pasien
BAK lancar
merasa lebih baik.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Malaria (-) Penyakit Prostat
(-) Cacar
(-) Disentri (-) Wasir
(-) Cacar Air
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) DM
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Alergi
(-) Sifilis (-) Tumor
(-) Asma Bronkiale
(-) Gonore (-) Penyakit Pembuluh
(-) Campak
(-) Hipertensi (-) Perdarahan Otak
(-) Influenza
(-) Ulkus Ventrikuli (-) CVD-SNH
(-) Sinusitis
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Tonsilitis
(+) Gastritis 2017 (-) Neurosis
(-) Khorea
(-) Batu Empedu (-) Operasi
(-) Demam Rematik Akut
(-) Dislipidemia (-) Kecelakaan
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis (-) Batu Ginjal

(-) Tuberkulosis (-) Hiperuresemia


Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi tidak ada


Riwayat DM tidak ada
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Sakit jantung disangkal
Riwayat Sakit paru disangkal
Riwayat Ca disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi
Merokok sejak 1 tahun yang lalu, 1-3 batang
per hari, rokok filter
Tidak minum alkohol.
Olahraga futsal 1x/minggu, @ 1 jam
Pasien memiliki riwayat terlambat makan,
hanya makan 1-2x karena asik bermain.
Anamnesis Sistem
Leher
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat
(-) Benjolan
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie
(-) Nyeri
Kepala Tenggorokan
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Sakit menelan
Mulut
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus (-) Perubahan suara
(-) Gusi berdarah
Mata (-) Batuk kering
(-) Bibir kering
(-) Nyeri (-) Radang
Dada: Jantung/Paru
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe
(-) Ikterus (-) Ketajaman
penglihatan menurun (-) Berdebar-debar (-) Sesak napas
Telinga
(-) Serangan asma (-) Batuk darah
(-) Nyeri (-) Tinitus
Abdomen: Lambung/Usus
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran
(+) Rasa kembung
(-) Kehilangan pendengaran
(+) Nyeri perut
Hidung
(+) Mual (-) Perut membesar
(-) Trauma (-) Ggn penciuman
(+) Muntah (-) Wasir
(-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)
(-) Gejala penyumbatan
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
Anamnesis Sistem
Saluran kemih Saraf dan otot
(-) Disuria (-) Kencing manis (-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Stranguri (-) Kolik (-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Poliuria (-) Oliguria (-) Otot lemah (-) Hemiparese dextra
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Hematuria (-) Retensi urine (-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes (-) Afasia (-) Vertigo
(-) Peny. Prostat (-) Amnesia (-) Disartria
(-) Ngompol (tdk disadari)
(-) Nanah

Haid
Ekstremitas Katamenia
(-) Nyeri (-) Jumlah dan lamanya
(-) Bengkak (-) Luka (-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
(-) Nyeri sendi (-) Nanah (-) Sekret
(-) Nyeri otot (-) Menopause (-) Menarche
(-) Deformitas
(-) Tremor
(-) Sianosis
(-) Gatal
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36.5 C
- Nadi : 97x/ menit
- Pernapasan : 18x/ menit
- BB : 58 kg
- TB : 172 cm
VAS :3

BBI: 64.9
BMI: 19.60 (normal)
Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : serasi
Proses pikir : wajar
Kulit : Sawo matang
Kepala : Normocephali
Mata : Hiperemis (-/-), konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-)
refleks cahaya (+/+), ukuran pupil (3mm/3mm), edem
palpebra (-/-)
Hidung : Deviasi septum (-), sekret (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-), palatum bercak putih (-), tonsil
T1-T1, gigi geligi lengkap
Leher : Pembesaran kelenjar tiroid (-) , JVP 5 2 cmH2O
Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 7 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Tidak dapat dinilai
A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)
Jantung

I Ictus cordis tidak terlihat


P Ictus cordis tidak teraba
P Batas jantung kanan di IC 4 garis sternal dextra
Batas jantung kiri di IC 5 midclavicula sinistra
A Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
P2>P1 ; A2>A1 ; M1>M2 ; T1>T2
Abdomen
I Perut datar, kulit mengkilap (-), sikatrik (-), selulit (-),
striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 4x / menit
P Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)
P Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (+),
hipokondrika dextra, lumbal dextra dan illiaca dextra (-)
nyeri tekan suprapubik (-), Mc.Burney (-)
Hepar tidak teraba membesar
Limpa tidak teraba membesar
Ballotement (-)
Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), turgor
baik, tremor (-), normo tonus (+/+)

- Bawah : Akral hangat, CRT 2 detik, edema (-/-), sianosis (-/-), turgor
baik, tremor (-), normo tonus (+/+)

- Arteri dorsalis pedis : Teraba

Refleks
Fisiologis : Positif
Patologis : Negatif
Planning
Periksa DPL, UL, elektrolit dan GDS
DIAGNOSIS
A/
1. Dispepsia dengan alarm sign