Sei sulla pagina 1di 19

ADMITTING

CONFERENCE
Mutia Dhyas Prameswari, S.Ked 26 Agustus 2017
Mufthifina Aulahaq, S.Ked
Identitas
Nama : Ny. Basri Siregar
Umur : 71 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : pensiunan Bulog
Alamat : Jl.
Agama : Islam
Suku : Batak
KELUHAN UTAMA

1 hari SMRS pasien mengeluh sesak nafas


Riwayat Penyakit Sekarang
1 hari SMRS (26/8/2017) pasien mengeluh sesak nafas. Sesak
nafas dirasakan saat beraktivitas maupun saat beristirahat.
Pasien mengatakan bila berbaring maka sesak akan terasa
memberat, pasien lebih merasa nyaman saat posisi setengah
duuduk. Sesak dirasakan lebih sering saat malam hari sehingga
membuat tidur pasien terganggu. Nyeri dada (+) dirasakan
seperti tertimpa beban berat. Pasien juga merasa pusing (+),
BAB cair disangkal, BAK tidak ada keluhan.
22/8/2017 26/8/2017

1. Pulang 1. Pasien merasa


dari rawat sesak nafas
inap RS 2. Dirasakan saat
Tebet beraktivitas RS Tebet
dengan ataupun
PJK, CKD istirahat
stage 3B, 3. Nyeri dada kiri
dan (+)
anemia
normo-
normo

Timeline
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Batu Ginjal
(-) Cacar (-) Malaria
(-) Hiperuresemia
(-) Cacar Air (-) Disentri
(-) Penyakit Prostat
(-) Difteri (-) Hepatitis
(-) Wasir
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis
(-) DM
(-) Asma Bronkiale (-) Sifilis
(-) Alergi
(-) Campak (-) Gonore
(-) Influenza (+) Hipertensi,Tahun 1997, (-) Tumor
tensii 170/90 (-) Penyakit Pembuluh
(-) Sinusitis Dengan amlodipin 5mg
(-) Perdarahan Otak
(-) Tonsilitis (-) Ulkus Ventrikuli
(-) CVD-SNH
(-) Khorea (-) Ulkus Duodeni
(-) Psikosis
(-) Demam Rematik Akut (-) Gastritis
(-) Neurosis
(-) Pneumonia (-) Batu Empedu (-) Operasi
(-) Pleuritis (-) Dislipidemia (-) Kecelakaan
(-) Tuberkulosis (+) riw. Asam Urat tinggi
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat Hipertensi tidak ada
Riwayat DM tidak ada
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Sakit jantung disangkal
Riwayat Sakit paru disangkal
Riwayat Sakit kuning (-)
Riwayat Ca disangkal
Riwayat Kehidupan Pribadi
Anamnesa Sistem
Leher
(-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat
(-) Benjolan
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie
Kepala (-) Nyeri
Tenggorokan
(-) Trauma (-) Sakit kepala
(+) Sakit menelan Mulut
(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
(-) Perubahan suara (-) Gusi berdarah
Mata
(-) Batuk kering (-) Bibir kering
(-) Nyeri (-) Radang
Dada: Jantung/Paru
(-) Sekret (-) Ggn penglihatan
(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe
(-) Ikterus (-) Ketajaman
penglihatan menurun (-) Berdebar-debar (-) Sesak napas
Telinga
(-) Serangan asma (-) Batuk darah
(-) Nyeri (-) Tinitus
Abdomen: Lambung/Usus
(-) Sekret (-) Ggn pendengaran
(+) Rasa kembung (+) Banyak sendawa
(-) Kehilangan pendengaran
(-) Nyeri perut
Hidung
(-) Mual (-) Perut membesar
(-) Trauma (-) Ggn penciuman
(-) Muntah (-) Wasir
(-) Nyeri (-) Epistaksis
(-) Muntah darah (-) Mencret
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)
(-) Gejala penyumbatan
(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan
Anamnesa Sistem
Saluran kemih Saraf dan otot
(-) Disuria (-) Kencing manis (-) Anestesi (-) Sukar mengingat
(-) Stranguri (-) Kolik (-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Poliuria (-) Oliguria (-) Otot lemah (-) Hemiparese dextra
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Tidak sadar (-) Pingsan
(-) Hematuria (-) Retensi urine (-) Kejang (-) Kedutan (tic)
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes (-) Afasia (-) Vertigo
(-) Peny. Prostat (-) Amnesia (-) Disartria
(-) Ngompol (tdk disadari)
(-) Nanah
Ekstremitas Katamenia
(-) Luka
(-) Bengkak (-) Nanah (-) Leukore (-) Perdarahan
(-) Nyeri sendi (-) Nyeri otot (-) Sekret
(-) Deformitas Haid terakhir tanggal 20/8 26/8
(-) Tremor (-) Nyeri (+) Jumlah dan lamanya,
(-) Sianosis normal, 7 hari
(-) Gatal (-) Gangguan Haid (-) Pasca Menopause
(-) Menopause (-) Menarche
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E4V5M6
Tanda Vital
- TD : 120/80 mmHg
- Suhu : 36.3 C
- Nadi : 80x/ menit
- Pernapasan : 20x/ menit
- BB : 57 kg
- TB : 160 cm
VAS :3

BBI: 54kg
BMI: 22.26 (BB normal)
Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir : wajar
Kulit : sawo matang
Kepala : normocephali
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+),
ukuran pupil (3mm/3mm)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
Telinga : normotia, sekret (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-),
faring hiperemis (-), palatum bercak putih (-),
tonsil T1-T1, gigi geligi lengkap
Leher : JVP 5-2cmH2O, KGB tidak teraba membesar
Thorax (depan)
Paru-paru
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 7 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A Bunyi nafas dasar vesikular, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Batas paru kanan berada di thorakal 10,
Batas paru kiri berada di thorakal 10
A BND vesikuler , rales -/-, wheezing -/-
Jantung
I Ictus cordis tidak terlihat
P Ictus cordis teraba pada IC 5 garis midclavicula
sinistra
P Batas jantung kanan IC 4 sternalis dextra
Batas jantung kiri IC 5 midklavikula sinistra
A A2>A1, P2>P1, M1>M2, T1>T2; P2>A2
gallop (-), murmur ()
Abdomen
I Perut mendatar (+), sikatrik (+), selulit (-),
striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)
A Bising usus (+) 4x/menit

P Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)
P Supel, defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium
(+), nyeri tekan regio umbilikus (+) di 2 jari lateral kiri
umbilikus
Hepar dan limpa tidak teraba membesar

Nyeri ketok CVA (-/-)


Ekstremitas
Atas : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-),
turgor baik
Bawah : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-),
turgor baik
Diagnosa
1. Dispepsia
2. Acute gastritis
Planning
EKG
Foto Thorax
Periksa Lab : DPL, GDS, Ureum, Creatinin, OTPT, elektrolit
(Na, K, Cl), Amilase, Lipase, UL
USG Abdomen
TERIMA KASIH