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Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la

presenta y para el equipo mdico que la afronta.


Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que
de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del
paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.

Se puede establecer que la mayor parte de los dolores abdominales


intensos que se presentan en pacientes previamente sanos y que
duran hasta 6 h, son causados por trastornos que casi siempre
requieren solucin quirrgica (regla de Cope).
Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal
intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso
peritoneal, que hace considerar la posibilidad de una accin
teraputica de emergencia, por existir riesgo inminente para la vida
del paciente

Es la aparicin brusca, la mayora de las veces, en sujetos sin


prdromos de molestias abdominales, de un episodio de dolor
aislado o con mas frecuencia, acompaado de otras
manifestaciones que no resuelven espontneamente en un
periodo mximo de seis horas
VISCERAL SOMTICO REFERIDO

ORIGINADO EN LAS VSCERAS Y ORIGINADO EN PARED ABDOMINAL SE PERCIBE EN SITIOS


PERITONEO VISCERAL. Y PERITONEO PARIETAL. ANATMICOS DIFERENTES A
LA ZONA DE ESTIMULACIN
SIMPTICO GANGLIO RAQUDEO TRANSMISIN POR NERVIOS COMPARTE EL SEGMENTO
ASTA POSTERIOR PERIFRICOS QUE CONFORMAN NEURONAL SENSORIAL CON AL
LOS DERMATOMAS. (SIMPTICO REA DOLOROSA
AUTNOMO/MOTOR)

DE LOCALIZACIN POCO AGUDO, INTENSO Y BIEN ES PRODUCIDO POR COMPROMISO


PRECISA. LLEGA AL TLAMO, LOCALIZADO. DE LAS RAMAS NERVIOSAS
PRESENTA SNTOMAS DESCENDENTES DE C3 Y C4,
VAGALES ESTIMULANDO LA SUPERFICIE
PERITONEAL DEL DIAFRAGMA
HD Epigastrio HI
Colecistitis Ulcera pptica Infartos esplnicos
Colelitiasis Pancreatitis Abscesos esplnicos
Abscesos Hepticos Esofagitis Neumonas
Hepatitis Infartos de miocardio Diverticulitis
Congestin Heptica Hernias hiatales Condritis
Neumona o Pleuritis Apendicitis (inicios) Hernias diafragmticas
Condritis
Apendicitis (Embarazadas)

FD Periumbilical/Mesogastrio FI
Urolitiasis Obstruccin intestinal Urolitiasis
Pielonefritis Diverticulitis de Meckel Pielonefritis
Abscesos del psoas Isquemia Mesentrica Abscesos del psoas
Lumbalgias Hernia Umbilical Lumbalgias
Hernias discales Apendicitis (inicios) Hernias discales
Apendicitis retrocecal Gastroenteritis Diverticulitis

FID Hipogastrio FII


Apendicitis Enfermedad plvica Diverticulitis
Ileitis Embarazo ectpico Quiste de ovario
Adenitis mesentrica Endometriosis Colitis isqumica
Escroto agudo Cistitis Escroto agudo
Fiebre tifoidea Proctitis Colitis ulcerativa
Tumores ciegos Prostatitis Colitis amebiana
Segn la conducta:
Quirrgico.
No quirrgico.
Segn la causa:
Traumtico.
No traumtico.
Origen anatmico
Intraabdominal.
Extraabdominal.
Sistmico.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR
FORMA DE APARICION.
TIPO DE DOLOR.
INTENSIDAD.
RITMO.
LOCALIZACION.
IRRADIACION.
DURACION Y EVOLUCION.
ACTITUD DEL PACIENTE.
SINTOMAS Y SIGNOS ACOMPAANTES:
NAUSEAS Y VOMITOS.
FALTA DE ELIMINACION DE GASES Y MATERIA FECAL.
FIEBRE.
LIPOTIMIA SHOCK.
Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y
espectacular que parezca el cuadro, el mdico debe guardar la calma
y serenidad necesarias para mantener una conducta coherente y en
su afn de resolver lo ms pronto posible la situacin, no caer en el
error de un desorden de procedimientos

Es la primera pregunta del algoritmo, que debe plantearse el mdico


que enfrenta un abdomen agudo, pues de esta decisin derivan las
conductas subsiguientes y el desenlace del cuadro, sea feliz o funesto.
SOSPECHA DE PATOLOGIA QUIRURGICA

DURACION DEL DOLOR > 6 Hs.


INICIO SUBITO, INTOLERABLE
COMIENZO INSIDIOSO Y AUMENTO PROGRESIVO
SIGNOS FRANCOS DE IRRITACION PERITONEAL
NO ELIMINACION DE MAT. FECAL O GASES MAS DE 24 Hs.
PRESENTACION DE SHOCK
SIGNOS INVARIANTES DE ABDOMEN AGUDO QUIRRGICO

Distensin abdominal.
Abdomen inmvil involuntario.
Tumor abdominal de aparicin reciente y doloroso
Contractura abdominal.
Hipersensibilidad de la pared abdominal.
Dolor a la descompresin.
Percusin dolorosa del abdomen.
Inflamatorio Hemorrgico
Obstructivo

Oclusivo
Perforativo
vascular
Dolor abdominal de iniciacin brusca, continuo e intenso.
Fiebre, taquicardia
Reaccin peritoneal, defensa o contractura.
Nusea, vmito.
Hiperestesia cutnea
Leucocitosis
Dolor abdominal continuo de aparicin brusca pero intensidad
moderada, tendencia a la prdida de conocimiento
Taquicardia, hipotensin, ansiedad
Palidez, sudoracin, frialdad
Dolor a la palpacin profunda, defensa abdominal
Dolor abdominal clico
Taquicardia
Vmitos (Alimenticios a fecaloideos)
Distensin abdominal
Ausencia de eliminacin de gases y/o materia fecal
Timpanismo
Radiografa directa: niveles hidroareos
Dolor abdominal en punzante
Paciente inmvil
Fiebre, taquicardia
Abdomen en tabla (contractura)
Ausencia movimientos respiratorios abdominales
Reaccin peritoneal generalizada (Gueneau de Mussy)
Desaparicin matidez heptica (Jobert)
Neumoperitoneo subdiafragmtico (Popert)
Dolor agudo, de mxima intensidad, sbito, violento, persistente y
generalizado
Taquicardia, fascie txica
Hipotensin arterial
Distensin abdominal
Gran compromiso del estado general
Silencio abdominal
Enterorragia
Anamnesis acuciosa
Examen fsico completo y dirigido
NO ORDENAR PARACLNICOS QUE NO MODIFICARN LA CONDUCTA
Criterio clnico prima sobre las ayudas diagnsticas.
El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al evolucionar una
situacin que puede ser cambiante
La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y
procedimientos auxiliares.
Lo fundamental del diagnstico diferencial.
Hospitalizacin
Sonda Nasogstrica
Sonda vesical.
Cateterismo venoso.
Antibioterapia de amplio espectro.
Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo
mdico quirrgico.
Control seriado de las funciones vitales.
Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes
auxiliares.
Laparotoma?
I .- ANTECEDENTES.
Siglo XVI se usaba el trmino peritiflitis
1886 ; Fitz reconoci la apendicitis como una entidad clnica.

1889: McBurney
describe la clnica antes de su
perforacin

II .- INCIDENCIA .
Es la causa mas frecuente de abdomen agudo inflamatorio
Incidencia mxima en la 2 - 3 dcadas.
Riesgo de desarrollar apendicitis: 7% aprox durante la vida.
rgano inmunolgico.
Intraperitoneal en el cuadrante
inferior derecho.
Gran numero de folculos
linfoide.
Mide de 6 20 cm de longitud y
4 8mm de dimetro.
Apndice ascendente en el
receso retrocecal, 65%.
Apndice descendente en la
fosa iliaca, 31%.
Apndice transverso en el
receso retrocecal, 2,5%.
Apndice ascendente,
paracecal y preileal, 1%.
Apndice ascendente,
paracecal y postileal 0,5%.
Obstruccin de la luz
Hiperplasia de los ndulos linfoides
Oclusin por fecalito
Cuerpos extraos
Tumores
scaris
Bario
Invasin amebiana a luz apendicular
1 .- OBSTRUCCIN
Acumula moco y pus.
Moco se transforma en pus ( bacterias )
AUMENTO DE LA PRESIN INTRALUMINAL
2 .- Obstruccin del drenaje linftico

Aumento continuo de la presin.


3 .- Obstruccin del drenaje venoso

Continua el proceso
4 .- Obstruccin del riego arterial

Contina el proceso.
5 .- Perforacin a travs de los infartos
Acumulacin de moco, secrecin inflamatoria y bacterias que
producen aumento de la presin en las paredes del apndice.
Dolor inicial del cuadro referido en epigastrio y/o regin periumbilical.
La inflamacin contina se compromete peritoneo parietal
Dolor en el cuadrante inferior derecho.
Contractura muscular por arco reflejo involuntario.
Isquemia que lleva a gangrena y finalmente a perforacin.
Formacin de plastrn.
Gangrena de la
pared
Disminucin del
riego sanguneo
Edema de la
pared Perforacin
libre Plastrn
Obstruccin de apendicular
la luz

Inflamacin
de la pared
Dolor es el sntoma ms significante.
Inicia como dolor vago difuso, de localizacin en la lnea media entre
epigastrio y ombligo. (visceral)
De 4 a 6 horas despus se sita en FID. (parietal)
Se siguen vmitos de caractersticas alimentarias (gastrobiliar) y febrcula.
Fiebre y taquicardia de 6 a 8h despus de iniciado el proceso.
ANOREXIA
Defensa voluntaria y rigidez en FID, con presencia de algunos signos de
irritacin peritoneal
Tacto rectal: dolor a la palpacin del lado derecho en la pelvis.
Si se perfora:
Abdomen en tabla.
Masa palpable en CID: De bordes poco definidos, consistencia blanda y
dolorosa.
Acompaado de signos y sntomas de sepsis no controlada.
PUNTO DE MC BURNEY
Se obtiene presionando la fosa ilaca
derecha en un punto que corresponde a la
unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de
una lnea trazada de la espina ilaca
anterosuperior derecha hasta el ombligo. El
dolor producido con esta maniobra es el
encontrado con mayor regularidad.

PUNTO DE MORRIS
Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-
umbilical derecha. Se observa en
apendicitis ascendente interna.
SIGNO DE DUNPHY SIGNO DE AARON

Se realiza presionando
continuamente el punto de
McBurney y despertando dolor
en epigastrio
CONTRALATERAL DE BLUMBERG BLUMBERG
Se realiza de la misma manera, Se obtiene presionando la pared de
pero presionando la fosa ilaca la fosa ilaca derecha con toda la
izquierda y despertando dolor en mano y retirndola bruscamente, el
fosa ilaca derecha. dolor que se produce es la
manifestacin de la inflamacin del
peritoneo apendicular y vecino.
SIGNO DE ROVSING PUNTO DE LANZ
Se despierta dolor en fosa El dolor se puede obtener al
ilaca derecha al presionar la presionar en un punto situado en
fosa ilaca izquierda y flanco la unin del 1/3 externo derecho y
izquierdo, tratando de 1/3 medio de la lnea biespinosa.
comprimir el sigmoides y Se obtiene cuando el apndice
colon izquierdo para tiene localizacin plvica.
provocar la distensin del
ciego y compresin indirecta
del apndice inflamado.
PRUEBA DEL PSOAS SIGNO DE LA ROQUE
Se coloca al paciente en decbito La presin continua en el
lateral izquierdo e punto de Mc Burney provoca
hiperextendiendo la cadera se
en el varn el ascenso del
provoca dolor.
Es positiva cuando el foco testculo derecho por
inflamatorio descansa sobre este contraccin del cremster.
msculo.
SIGNO DE SUMMER SIGNO DEL OBTURADOR
Defensa involuntaria de los Se flexiona la cadera y se coloca la
msculos de la pared abdominal
rodilla en ngulo recto, realizando
sobre una zona de inflamacinuna rotacin interna de la
intraperitoneal. extremidad inferior lo que causa
Es ms objetivo que el dolor dolor en caso de apendicitis plvica
a la presin y se presenta en
90% de los casos
Sntomas Signos Predictor
Migracin del dolor Dolor a la palpacin en FID Fuerte
Defensa localizada en FID
Dolor como sntoma inicial Fuerte

Dolor seguido de vomito Blumberg Intermedio


Epigastralgia inicial Rovsing Intermedio
Ausencia de dolores Percusin dolorosa en FID Intermedio
similares
Anorexia Dolor a talo-percusin Dbil
Nauseas Psoas Dbil
Vomito alimentario Obturador Dbil
Diarrea Taquicardia Dbil
Fiebre Temperatura <38,5C Dbil
Dolor en FID al tacto rectal Dbil

Fuente: Gonzales Hadad, Adolfo y Velsquez Galvis, Mauricio (2010). Tabla 4.1 Predictores fuertes,
intermedio y dbiles en apendicitis. En: Abdomen Agudo. Un enfoque prctico. Cali: Universidad del
Valle.
Mientras ms tiempo transcurra entre el inicio de los sntomas y la ciruga,
existe ms riesgo de perforacin:
7% en las primeras 24 horas.
38% entre 24 y 48h.
90% despus de 72h.
Tasa de apendicitis perforada
10 a 40% en la poblacin general.
66% a 70% para los ancianos.

JB Murphy (1889): la responsabilidad est en el primer doctor que es


llamado a ver el paciente
Imagenologa, Cul y cuando?
RX: No es especfico. Innecesario.

Ecografa abdominal: Sensibilidad entre 76 y 96% y especificidad


de 84 a 94%. Indicado en pacientes en los que hay duda.

TAC abdominal: la mas usada. Sensibilidad entre 87 y 100%,


especificidad de 84 a 97%. Uso en casos de pacientes con
probabilidad intermedia y de difcil manejo.
Pacientes con baja probabilidad:
Buscar otros diagnsticos.
Indicaciones para volver en casos de presentar signos de alarma.
Pacientes con alta probabilidad:
Ciruga sin solicitud de exmenes de laboratorio o imgenes.
Pacientes con probabilidad intermedia:
Observacin clnica activa durante 24 horas para disminuir el nmero de
apendicetomas innecesarias sin riesgo de perforacin y usar las ayudas dx
mas convenientes.
Interconsulta con cirujano disminuye hospitalizaciones prolongadas, solicitud
de exmenes innecesarios y apndices perforados.
El tratamiento de la apendicitis aguda se basa en la resucitacin inicial
del paciente y el tratamiento quirrgico definitivo.
Apendicetoma: de eleccin desde hace 120 aos.
Abierta
Laparoscpica
El uso de antibiticos preoperatoriamente est firmemente
justificado, pues disminuye complicaciones postquirrgicas como la
infeccin de la herida quirrgica y formacin de abscesos intra-
abdominales.
En caso de apendicitis aguda no perforada una dosis nica de
cefalotina o ampicilina resulta suficiente para lograr dicho beneficio.
Sin embargo en casos de apendicitis perforada se ha utilizado una
triple asociacin antibitica con ampicilina, gentamicina y
metronidazol/clindamicina.
PRONOSTICO

Depender de la Mortalidad < 5%


fase y de la
oportunidad con
que se extirpe
Complicaciones
Infeccin de Oclusin
Hemorragia
heridas Qx. intestinal

Fistulas Sepsis Absceso


enterocutneas abdominal intraabdominal

Hematoma
Evisceracin
retroperitoneal
Muchas