ESTRUCTURA DE

LA HISTORIA
CLNICA
 1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO.
DATOS PERSONALES O DE FILIACIN.
Nombre y apellido.
Edad.
Sexo.
Profesin-ocupacin real.
Procedencia.
Nacionalidad-religin-raza.
Estado civil.
Cobertura provisional.
Direccin particular telfono.
Direccin laboral.
Fecha y hora del interrogatorio.
 MOTIVO DE CONSULTA O
INTERNACIN.
ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS
ANTECEDENTES.
ANTECEDENTES PERSONALES.
 Fisiolgicos.
Nacimiento.
Lactancia.
Denticin.
Deambulacin.
Escolaridad.
Iniciacin sexual.
Gineco obsttrico.
Menarca.
Menstruacin.
Embarazos.
Parto.
Abortos.
Menopausia.
 Hbitos fisiolgicos.

Peso.
Alimentacin.
Apetito.
Sed.
Diuresis.
Miccin.
Catarsis intestinal.
Sueo.
Relaciones sexuales.
 Patolgicos.

Enfermedades de la infancia.
Enfermedades mdicas.
Internaciones anteriores.
Intervenciones quirrgicas.
Alergia.
Inmunizacin.
 Del medio.

Accidentes.
Socio econmico:
Vivienda.
Familia.
Tipo y calidad de trabajo.
Ingreso.
Gasto.
Compromisos sociales.
xitos y frustraciones.
 Personalidad.
Preguntas de epidemiologa zonal.
Preguntas relacionadas con las
enfermedades de la poca.

Hbitos.

Tabaco
Alcohol
Droga.
Medicacin.
 ANTENCEDENTES HEREDITARIOS Y
FAMILIARES.

Padres.
Hermanos.
Esposos.
Hijos.
2- EXAMEN FISICO. (estado actual).

IMPRESIN GENERAL.

Estado de conciencia.
Lenguaje.
Actitud.
Marcha.
Facie.
Relacin de la edad aparente y real.
Temperatura.
Peso Altura Superficie corporal
 CONSTITUCIN.

Piel y faneras.
Tejido celular subcutneo.
Sistema linftico.
Sistema osteoartromuscular.

EXAMEN SEGMENTARIO.

Cabeza.
Cuello.
 Trax.
Aparato circulatorio.
Aparato respiratorio.
Abdomen.
Aparato urogenital.
Sistema nervioso.
Estudio psicolgico elemental.
Perin.
Examen genital.
Miembros superiores.
Miembros inferiores.
3- RESUMEN SEMIOLGICO.

4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Diagnsticos presuntivos

5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS CASOS

DECIR: PLAN, se har tal y
tal cosa, con el objeto de llegar a un diagnstico
y se inicia este tratamiento por tal motivo.
 6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.

7- INTERCONSULTAS.

8- EVOLUCIN.

9- DIAGNSTICO DEFINITIVO.

10- TRATAMIENTO.

10- EPICRISIS.

11- FIRMA Y ACLARACIN DEL REDACTOR DE LA

HC.