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Trauma torcico

grave

Alfredo Serrano Moraza

Alejandro Prez Belleboni
Andrs Pacheco Rodrguez
Francisco E. Hermoso Gadeo
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Epidemiologa

La segunda causa de muerte tras TCE grave

25% de todos los fallecidos por trauma grave

La mayor parte evitables

Mortalidad: 10 %
Si aislado 5 %
Si asociado a TCE o abdominal 25 %
Si coexisten TCE + TT + T abd. 40 %
Superior en nios (slo 5-10 % ingresos)
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Manejo y valoracin inicial

ABC
Lesiones de riesgo vital
Obstruccin de la va area
Trax inestable (volet costal, flail chest)
Neumotrax (NTX) a tensin
Neumotrax simple / abierto
Hemotrax (HTX) masivo
Taponamiento cardiaco

Dg. en la valoracin inicial. RX no necesaria

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Valoracin secundaria

Revaloracin de las lesiones sospechadas

RX, TAC, Eco, SpO2, GAB

Otras lesiones: potencialmente letales:

hemotrax no exanguinante
contusin pulmonar
rotura traqueobronquial
contusin cardiaca (cerrada)
lesin traumtica de aorta
rotura diafragmtica
lesin mediastnica (penetrante)
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Fisiopatologa

Hipoxia
hipovolemia
alteracin Va/Q pulmonar
alteraciones en las presiones intratorcicas

Hipercapnia
alteraciones en las presiones intratorcicas
reduccin del nivel de conciencia

Acidosis
hipoxia-hipoxemia-hipoxia tisular
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Mecanismo lesional

Trauma cerrado
Deceleracin
Compresin

Tx. Penetrante
diferente comportamiento segn agente productor

Ambos
Diferentes manejo inicial
y pronstico
www.mebe.org Segn su incidencia
Tx. cerrado

Pared torcica Otras:

* fx. costales * rotura esofgica
* torax inestable * lesiones diafragmticas
* fx. esternal

50% 5%

20%
Les. cardiovasculares
* contusin cardaca
25% * rotura artica
* rotura / taponamiento cardaco
Lesiones pulmonares
* contusin pulmonar
* hemotrax
* neumotrax
* rotura trqueo-bronquial
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LESIONES
ESPECFICAS
Formas anatomoclnicas
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Fx. costales 1
la lesin ms frecuente en el trauma directo
ancianos > adultos >> nios
lesiones en anillo
costillas 5 a 9
aislada / mltiples: busque lesiones asociadas

Manejo:
Oxgeno a alto flujo
Valore VM
Almohadillado suave analgesia.
No vendajes cferenciales
Respire profundamente
TS no emergente
Vigile factores de riesgo: EPOC, anciano, etc.
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Fx. costales 2
Fracturas 1 - 2 Mortalidad hasta 30 %
Ms energa
Frecuentes lesin de aorta y/o bronquios
Pres. en 90 % de roturas traqueo-bronquiales
Posible lesin arteria subclavia
Puede producir neumotrax

Fracturas 10 - 12
Lesiones de rganos slidos abdominales

Presentes hasta en un 30 %
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Fx. esternn
infrecuente: 5-8% en TT cerrado
altsima energa
Trauma frontal directo por:
Deceleracin: volante, salpicadero

Otros objetos

Altsima energa - Sospeche lesiones graves:

Desgarro aorta torcica
Rotura traqueo-bronquial Mortalidad
Rotura diafragmtica 25-45 %
Trax inestable
Trauma cardaco
Contusin pulmonar
Contusin /taponamiento cardacos
www.mebe.org Trax inestable
Volet costal, Flail chest

Causa:
Trauma cerrado (accid. trfico)
Otras: precipitados, laborales,
agresiones, trauma neonatal
ancianos

Factores pronsticos:
edad avanzada
Mortalidad 7 fx. costales
25-40 % 3 les. Asociadas
shock
TCE grave
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Trax inestable 2

Manejo
Sospeche Lesin Medular Aguda (LMA)
ABC, O2
Valore IOT VM ( PEEP)
Limite lquidos IV
Manejo contusin pulmonar
Monitor ECG
Traslado de alto riesgo a centro til
Estabilizacin mecnica trax
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Contusin pulmonar
RX vs. TAC
altt. t = 0 30 min.
Animales (perro) (1) RX 38 % 75 %
TAC 100 % 58 % subestima
rea contundida
Humanos [Pros] (2) RX 23 %
TAC 40 %

[Pros] (3) TAC > S deteccin contusin pulmonar, H/NTX

41 % cambio tratamiento
[Pros] (4) TAC > S deteccin contusin pulmonar, derrame pleural
RX > S detecc. fx. costales 6:1

Recomendacin RX TAC

(1) J Comput Assist Tomogr 1989;89:189 (3) J Trauma 1997;43:405

(2) J Trauma 1995;39:1081-6 (4) Chest 1991;100:667
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Neumotrax simple
Incidencia
10-30% TT cerrado

casi en el 100 % del TT penetrante

morbi-mortalidad depende de:

atelectasias

lesiones asociadasa

Causas
una fractura desgarra el pulmn

efecto bolsa de papel

espontneo en jvenes astnicos tras ejericicio, tos, viaje avin

sd. Marfan
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Neumotrax abierto
Significativo si > 2/3 trquea
Mov. paradjico pulmn afecto
Gran aumento del espacio muerto

Manejo
Apsito oclusivo valore NTX a tensin
Oxgeno a alto flujo
Valore VM a presin positiva
Monitor ECG / limite lquidos IV
Transporte de alto riesgo a centro til
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Neumotrax a tensin

Trauma cerrado / penetrante

Hipoventilacin MUY GRAVE
PCR en minutos

Diagnstico NTX oculto

clnico 20- 30 %
Pequeo tamao o RX d. supino
www.mebe.org NTX a tensin
Probables
Diagnstico
Disnea grave - muy grave
clnico
Agitacin, sensacin de muerte

ACP silente

Shock intratable / colapso / PCR en AESP (DEM)

Taquicardia
Pulso dbil y rpido bradicardia PCR
Hipotensin grave
Menos probables
Distensin yugular ausente en hipovolemia
Percusin timpnica
Enfisema SC
Desviacin traqueal hacia el lado sano
Cianosis (tarda)
www.mebe.org NTX a tensin

Manejo
Diagnstico resolucin inmediata
ABC, O2, va IV, monitor ECG
Drenaje inmediato
Con aguja

Tubo torcico

Valore IOT VM
Traslado a centro til
www.mebe.org
NTX oculto
NTX oculto
Dg. frecuente por TAC torcico 20- 30 %

RCT N 39 TT cerrado TAC vs. observacin

(incluyendo 9 pac. en cada grupo en VM)

do these patients need chest tubes? Brasel

Misma incidencia de complicaciones (NTX, distress)

Ningn paciente tuvo distres por NTXO
que requiriera TAC urgente

J Trauma 1999;46(6):987-90
www.mebe.org
NTX oculto en VM

RCT N 40 TT cerrado 19 TAC vs. 21 observ.

Enderson et al.

ningn paciente sufri complicaciones graves

no aument su estancia en UCI ni hospital

en 8 pacientes el NTX progres

3 desarrollaron NTX a tensin

Los pacientes con NTX oculto en VM

deben tener un drenaje torcico

J Trauma. 1993;35(5):726-9; discussion 729-30

www.mebe.org Hemotrax

Fisiopatologa
Sangre en espacio pleural mx. 3000 ml
Incidencia 70 - 80% en TT penetrante/cerrado grave
Freq. asociado a NTX. Art. Intercostal hasta 50 ml/min.
Masivo les. cardaca-grandes vasos
Drenaje inmediato
Mortalidad
50 % inmediata
FP: 25 % 5-10 min.
Hipovolemia 25 % > 30 min.
Reduccin ventilacin hemitrax afectado
www.mebe.org Hemotrax

Manejo:
ABC + lquidos IOT VM
O2 a alto flujo, monitor ECG
Drenaje torcico, pref. tubo torcico
Manejo preferente NTX vs. HTX
Lquidos IV (normoperfusin moderada)
Transporte SVA a centro de referencia
www.mebe.org
Drenaje torcico
De emergencia
Neumotrax a tensin

o con importante deterioro hemodinmico de causa no explicable

Otras indicaciones
Absolutas Relativas

Neumotrax a tensin Fracturas costales y

abierto o simple ventilacin a presin positiva
Hemotrax Hipoxia e hipotensin graves
en el tx. torcico penetrante
PCR (bilateral) Hipoxia e hipotensin graves
y signos en un hemitrax
EAST Trauma Practice Guidelines
www.mebe.org Hemotrax
Ciruga

drenaje inicial > 1500 ml (20 ml/kg)

drenaje persistente > 500 ml/h (7 ml/kgxh)
hemotrax creciente en RX
hipotensin persistente a pesar de tto.
adecuado, tras descartar otras fuentes
descompensacin tras resucitacin inicial sin
otra causa evidente
 Trauma cardiovascular
Sospecha ante todo TT grave

Contusin cardaca
Taponamiento
Diseccin/rotura artica

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

www.mebe.org Contusin cardaca

Manejo
ABC, O2 a alto flujo

Lquidos IV

Con precaucin (crepitantes en bases, T4 nios)

Monitor ECG
Arritmias: tratamiento estndar
ECG x 12 si posible

Vasopresores en hipotensin
Transporte en SVA a Centro de Trauma
 Contusin cardaca
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ECG

ECG N sin complicaciones

Altt. ECG OR 3.2 26.0

Incidencia ECG aN 54 %
descenso inespecfico ST
cambios en la onda T
altt. conducc, desv. ejes, disritmias
 Contusin cardaca
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CK-MB

baja sensibilidad

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

www.mebe.org
Contusin cardaca
Troponinas

S E
Troponina I 100 % 100 %
Troponina T 27-31 % 91 %
(vs. 9 % CK-MB)

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

 Contusin cardaca
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Eco TransEsofgico

S 39-50 %
E 82-97 %
para complicaciones

Emerg Med Clin North Am 1999;17(1):41-62

www.mebe.org
Taponamiento cardaco

Manejo
ABC, O2 a alto flujo
Lquidos IV
Pericardiocentesis
Prehospitalaria: PCR en DEM
Transporte en SVA a Centro de
Trauma
www.mebe.org
Pericardiocentesis
 Taponamiento cardaco
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Pericardiocentesis de emergencia

Clase I Clase IIa Clase III

Shock en el Guiada por A ciegas
trauma grave ECO

Shock Guiada por A ciegas

cardiognico ECO

PCR Guiada por A ciegas

ECO

EAST Trauma Practice Guidelines

www.mebe.org
Diseccin/rotura artica

Causas:
Accid. Trfico, precipitados, aplastamiento torcico,
patadas de animales
TT cerrado (15% de todos los fallecidos en trauma cerrado)

Presente en 1 de cada 6 fallecidos en AT

85% de forma instantnea
10-15% sobrevive al traslado
1/3 en 6 h
1/3 en 24 h
1/3 en 3 ms das
Es necesario sospecharla
www.mebe.org Diseccin/rotura artica

Manejo
ABC, O2 a alto flujo
TAS mnima en la diseccin
limitando el uso de lquidos
Transporte en SVA a Centro de Trauma
Dotado de ciruga vascular
Vigilando velocidad y vibraciones
 Diseccin/rotura artica
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TAC

S E
74-100 % 82-100 %
(23 %)
 Diseccin/rotura artica
www.mebe.org

ETE
www.mebe.org
Toracotoma de emergencia
Indicaciones aceptadas
En el trauma penetrante:
- PCR con actividad cardiaca previa
(pre o intra-hospitalaria)
- hipotensin (TA < 70 mmHg) que
no responde
En el trauma cerrado:
- hipotensin (TA < 70 mmHg) que
no responde
- hemorragia masiva por el tubo
torcico (> 1500 ml)
Indicaciones relativas Contraindicaciones
En el trauma penetrante:
PCR sin actividad cardiaca previa
observada
En el trauma penetrante no torcico:
PCR sin actividad cardiaca previa
observada (pre o intrahospitalaria)
En el trauma cerrado: En el trauma cerrado:
PCR sin actividad cardiaca previa - Tx. torcico cerrado sin
observada (pre o intrahospitalaria) actividad cardiaca
- Tx. cerrado mltiple
- Tx. craneoenceflico grave
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