PANCREATITIS

MIP CARLOS VALENCIA

MIP CARLOS VALENCIA PANCREATITIS 1

 PANCREATITIS

Inflamacin del pancreas asociada a la

lesion de celulas acinares, por una necrsis
enzimtica. Mostrando un espectro
continuo, tanto de duracin como de
gravedad.
Hay 2 tipos:
-Pancreatitis aguda.

-Pancreatitis crnica.
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PANCREATITIS AGUDA

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PANCREATITIS

AGUDA
Proceso inflamatorio agudo del pncreas,
asociado con dolor en hemiabdomen superior.
CRONICA
Enfermedad inflamatoria crnica caracterizada
por fibrosis, destruccin del tejido exocrino y
endocrino.

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 PANCREATITIS AGUDA
Etiologa
Colelitiasis
40 50%
Mortalidad 16% (no tratadas)
Recidiva (clculos) 36 60%
Alcohlica
20 40 %
Consumo 80gr/da Cambios histolgicos
Menos frecuente:
Hiperlipemia gentica (trig. > 1000 mg/dl)
Hipercalcemia
Trauma abdominal
Infecciones:

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 PANCREATITIS AGUDA

Frmacos:
Azatriopina
6 Mercaptopurina
Ca. De pncreas y Tu. de ampolla infrecuente
Enfermedad Duodenal
Ulcera Pptica
Diverticulos periampulares
VIH
Cryptosporidiosis
Cryptococosis
Toxoplasmosis
Mycobacterium tuberculoso

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PANCREATITIS AGUDA
Sistema de ATLANTA :
P. LEVE:
- Buen pronstico
- Mnima repercusin sistmica
- Sin complicaciones locales.
P. SEVERA:
- Falla orgnica
- Complicaciones locales :
- Necrosis, abscesos, pseudoqustes.
- 3 o mas criterios de Ranson
- 8 o mas criterios de APACHE II

MIP CARLOS VALENCIA J. B. N. Engl. J. Med,19957

PANCREATITIS
Marshall
PANCREATITIS AGUDA

PATOGENIA : TEORIAS
- Obstruccin ducto pancretico
- Hipersecrecin pancretica
- Dao pancretico severo
- Isquemia glandular
- Reflujo biliar al conducto Pancretico
- Teora Lisosomal ( mas aceptada )

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Pancreatitis aguda
hemorragica

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Morfologa de la P. Aguda

Edema.
Necrosis grasa.
Respuesta inflamatoria aguda.
Destruccin proteoltica del tejido
pancretico.
Hemorraga.

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MIP CARLOS VALENCIA PANCREATITIS 11
Pancreatitis Aguda

Aguda Necrotizante o Aguda insterticial:

Hemorragica:
Forma leve y
Proceso grave autolimitada
Extensa necrosis del Edema inst.
rgano.
Necrosis grasa
Macrosppicamente pancretica y
peripancretica.

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MIP CARLOS VALENCIA PANCREATITIS 13
MIP CARLOS VALENCIA PANCREATITIS 14
Manifestaciones clnicas

Comienzo brusco
Dolor abdominal
Dolor constante , intenso, se irradia a parte sup.
D la esoalda.
Shock
Pueden deberse a paso de enzimas txicas,
citocinas y otros mediadores a la circulacin.
Reaccon explosiva de inflamacin general.

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PANCREATITIS AGUDA

LABORATORIO :
- Leucocitosis - Hipoalbuminemia
- Hiperglicemia - Hipocalcemia
- Hipoxemia - Hipertrigliceridemia
- Hemoconcentracin
- Aumento : urea y creatinina
- Aumento :
AST 3 VN
BT Y FA

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PANCREATITIS AGUDA

- LIPASA :
. S: 94% , E: 96% > amilasa
. Elevada mas tiempo: amilasa.
. til en pacientes con amilasa normal.
DESVENTAJAS DE AMBAS:
VALIDAS PARA LAS PRIMERAS 48 72 HORAS
NO INFORMAN GRAVEDAD DE LA PATOLOGIA

Dervenis C, Int J, Pancreatol, 2004

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PANCREATITIS AGUDA

TRIPSINA :
. E > que amilasa y lipasa
. Poca disponibilidad
. Excelente marcador Dx de P.A. de
origen alcohlico.

Dervanis C, Int J, Pancreatol, 2004

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PANCREATITIS AGUDA

AMILASURIA :
. Temprana y persistente
. Excrecin
Filtracin glomerular
Catabolismo tubular
. IRC, Cetoacidosis y postoperatorios.

Dervenis C, Int J. Pancreatol, 2004

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PANCREATITIS AGUDA

IMAGEN :
- Rx simple de abdomen :
. Borramiento de psoas o leo difuso.

Rx de torax

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PANCREATITIS AGUDA

TAC : CONTRASTE
. S: 90%, E: 100%
. Signos :
- Aumento tamao glndula
- Lquido pancretico o peripancretico
- Necrosis grasa peripancretica
- Obliteracin de mrgenes de glndula

Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.a, 1999

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PANCREATITIS AGUDA

TAC
- Complicaciones :
. Abscesos, pseudoquistes.
- Inflamacin peripancretica
- til en Dx dudosos de PA

Baltazar , EJ. Radiol. Clin. N.A, 1999

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 TAC: CONTRASTE

P. NORMAL P. AGUDA

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PANCREATITIS AGUDA EDEMATOSA

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PSEUDOQUISTE

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ABSCESO PANCREATICO

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PANCREATITIS AGUDA

ULTRASONIDO ABDOMINAL :
- S: 62-85 %, E: 95 %
- S: para valorar ARBOL BILIAR,
Pseudoquistes y Abscesos
- Limitacin : 30 % no se visualiza por
gas intestinal

Lee S, Biliary Sludge, 2005

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PSEUDOQUISTE

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PANCREATITIS AGUDA

Manometra del esfnter de ODDI :

.En P.A idiopticas recurrente
Ultrasonido Endoscpico:
. Edemas , necrosis , coledocolitiasis.

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PRONSTICO

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CRITERIOS DE RANSON
Pancreatitis biliar
Edad >70 aos
Leucocitos >18.000/mm3
Ingreso Glucosa >220 mg/dl
LDH >400 U/l
GOT >250 U/l

Cada Hto >10 puntos

Urea >2 mg/dl
48 horas de hospitalizacin Calcio srico <8 mg/dl
Dficit base >5 mMol/l
Dficit volumen >4 l
Pancreatitis no biliar
Edad >55 aos
Leucocitos>16.000 mm3
Ingreso Glucosa >200 mg/dl
LDH >350 U/l
GOT >250 U/l

Cada Hto >10 puntos

Urea >5 mg/dl
Calcio srico <8 mg/dl
48 horas de hospitalizacin
paO2 <60 mm Hg
Dficit base >4 mMol/l
Dficit volumen >6 l
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CRITERIOS DE RANSON

N de factores Mortalidad

0-2 < 1%

3-4 15%

5-6 40%

>6 100%

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CRITERIOS DE BALTAZAR

A Pncreas normal 0
B P. Aumentado de tamao 1
C Inflamacin del pncreas y 2
grasa peripancretica
D Coleccin lquida 3
peripancretica
E Dos o ms colecciones lquidas 4

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GRADO DE NECROSIS

Grado de necrosis Puntos

Ausencia de necrosis 0
Necrosis 1/3 del pncreas 1
Necrosis del pncreas 2
Necrosis ms de la mitad 3

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PANCREATITIS 34
Puntos Morbilidad Mortalidad

0 6% 0%

1-3 8% 3%

4-6 35% 6%

7 - 10 92% 17%

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PANCREATITIS 35
CRITERIOS DE APACHE II
Temp
TA
FC
FR
Po2

A Ph aterial
Sodio
Potasio
Creatinina
Hto
leucocitos
< 44
45 54
B (EDAD) 55 64
65 74
> 75
Insuficiencia orgnica grave
C (PATOLOGIAS) InsuficienciasMIP
anteriores en postoperatorio
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PANCREATITIS 36
 PANCREATITIS AGUDA
Tratamiento:

- Primariamente Soporte.

- Reposo intestinal

- Fluidoterapia EV

- Analgsicos

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 PANCREATITIS AGUDA

- SNG: Inflamacin
Estudios prospectivos han comparado con no
uso:

* No las complicaciones con el no uso

* Ni incremento en el leo paraltico.

Se reserva indicacin clnica especfica:

* leo paraltico (distensin abdominal)
* Nauseas y vmitos.

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 PANCREATITIS AGUDA
- Bloquedores H2: cido gstrico a nivel duodenal.

- Antibiticos: Pancreatitis leve y moderada

Profilctica

NO Justificado.

Pancreatitis severas o necrotizantes TAC

Indicacin de Imipenem

Disminuye la frecuencia de sepsis y de la mortalidad

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 PANCREATITIS AGUDA
- Nutricin Parenteral:
* Leve no se justifica.
* Severos: de las complicaciones
- Somatostatina y Octreotide:
* Reducen la secrecin exocrina
Disminuye:
* Frecuencia de las complicaciones
* Estancia hospitalaria
* Necesidad de narcticos
* Mortalidad.

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 PANCREATITIS AGUDA
- Lavado Peritoneal: Severos.

Estudios no han demostrado benficios

No se recomienda por ser invasivo.

- Ciruga para pancreatitis producida por Colelitiasis:

- Indicacin Recurrencia
- En casos Severos: complicaciones y mortalidad

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 PANCREATITIS AGUDA

- ERCP ms Esfinterotoma:

- Menos invasiva que la ciruga Dx y Tto de los clculos

- Esfinterotoma precoz es segura
beneficiosa en ictericia obstructiva

SI es Recomendada

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 PANCREATITIS AGUDA

Complicaciones LOCALES sISTMICAS

Necrosis SDRA
Necrosis Infectad. Fracaso Renal
Ascitis Sepsis
Hemorragia
Pseudoquiste

Absceso
Perforacin u
obstruccin intest.
Fstula

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PANCREATITIS 43
PANCREATITIS CRONICA

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Definicion

La pancreatitis crnica (PC) es una

inflamacin crnica del pncreas, con
destruccin progresiva del parnquima,
reemplazado por fibrosis difusa o focal,
acompaado por atrofia y desdiferenciacin
de clulas acinares, con o sin calcificacin.

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 CARACTERISTICAS
Inflamacin continua y generalizada del
pancreas
Manifestaciones variadas.
Elaboracin insuficiente de jugos gastricos
Afecta con mayor frecuencia a varones de
mediana edad.
Alcohol y tabaco.
No se reconoce factores predisponentes en el
40% de los pacientes.
Mas incapacitante que potencialmente mortal
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FACTORES PREDISPONENTES

Enfermedad Biliar.

Hipercalcemia.

Hiperproteinuria

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 PATOGENIA
OBSTRUCCIN DUCTAL POR CONCRECIONES:
HIPERSECRECIN POR + SIN AUMENTO DE
CELULAS ACINARES SECRECIN DE LQUIDO

PROTEINAS PRECIPITAN

+
RESTOS CELULARES

TAPON DUCTAL

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PROTENAS SECRETADAS:
- DISMINUCIN DE LITOSTATINA, PODRA FAVORECER LA PRECIPITACIN Y
AGREGACIN DE CALCULOS INTRALUMINALES.
- ALCOHOL PROTENAS ANORMALES.

ESTRS OXIDATIVO:
ALCOHOL RADICALES LIBRES SECRECIN PROTEICA ANORMAL
EN CEL. ACINARES NECROSIS DE LAS CEL. ACINARES
INFLAMACIN Y FIBROSIS

FIBROSIS INTERSTICIAL:
FIBROSIS PERILOBULAR
ALTERACIN DE LA FORMA DE LOS CONDUCTOS HIPOTESIS
ALTERACIN DE LA SCRECIN PANCREATICA FIBROSIS-
FLUJO DUCTAL NECROSIS
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 MORFOLOGA
Fibrosis
Acinos
Obstruccin variable de los conductos
pancreaticos
Inflamacin crnica
Conductos intra e interlobulares dilatados
Epitelio ductal atrofiado o hiperplsico.
Glandula dura con conductos muy dilatados
Pseudoquistes

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 MANIFESTACIONES CLNICAS
ATAQUES REPETIDOS DE DOLOR
ABDOMINAL DE INTENSIDAD
MODERADA

DISMINUCIN DE PESO

FIEBRE LEVE

DEPENDENCIA A LOS
NARCTICOS

DIABETES
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 ICTERiCIA

ALTERACIN LOCAL PUEDE PASAR INADVERTIDA

RIESGO DE CARCINOMA DE PANCREAS

DAR A LUGAR INSUFICIENCIA GRAVE DEL PANCREAS

EXOCRINO CON MALABSORCIN CRNICA Y DIABETES
MELLITUS

ELEVACIONES MODERADAS DE AMILASA SRICA

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MIP CARLOS VALENCIA PANCREATITIS 53
 DIAGNSTICO
SE REQUIERE UN ALTO GRADO DE SOSPECHA

TRAS EVOLUCIN LARGA DESAPARICIN DE

INDICIOS PARA DIAGNSTICO

POR OBSTRUCCIN DE CALCULOS BILIARES

VISUALIZACIN DE CALCIFICACIONES EN EL
INTERIOR DEL PANCREAS (TC)

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MIP CARLOS VALENCIA PANCREATITIS 56
MIP CARLOS VALENCIA PANCREATITIS 57
MIP CARLOS VALENCIA PANCREATITIS 58
 TRATAMIENTO
Al no conocer la etiologa, el tratamiento es
sintomtico.
La abstinencia total de alcohol no previene la
progresin de la enfermedad, pero disminuye
dramticamente las complicaciones y mejora el
pronstico.

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Tratamiento

Dolor.
Inicialmente se usan analgsicos y/o
espasmolticos convencionales, con o sin
enzimas pancreticas y en dosis alta.
El dolor incontrolable, intratable es la
indicacin ms frecuente de intervenciones
invasivas (descompresin o reseccin).

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Dolor

El tratamiento endoscpico (esfinterotoma

pancretica, extraccin de clculos, prtesis)
slo se justifica en presencia de lesiones ductales
avanzadas, si existe una estenosis dominante del
conducto Wirsung o con pseudoquistes crnicos.
El bloqueo quirrgico o percutneo del plexo
celaco puede asegurar una analgesia durante 3 a
6 meses.
El efecto analgsico de tratamiento con alta
dosis de enzimas pancreticas es algo discutido,
pero prcticamente exento de efectos
colaterales.
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Insuficiencia exocrina.

La esteatorrea se manifiesta despus de la

prdida del 90% de la secrecin pancretica y el
objetivo del tratamiento es la recuperacin del
estado nutricional normal del paciente y no la
normalizacin de la prdida de grasas.
Esto se obtiene casi sin excepcin mediante la
ingesta junto a las comidas de microsferas
enterosolventes de enzimas pancreticas con
alto contenido de lipasa.
Se asocian al uso de antagonistas de histamina-2
o a inhibidores de la bomba de protn.
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MIP CARLOS VALENCIA PANCREATITIS 63