TEMA N 27

DOCUMENTACIN
MDICA
DRA. MARIEL DURN ZACONETA
MDICO LEGISTA
AO 2017
 DOCUMENTO

Instruccin:
Cualquier
materia Documentum
Escritura: del verbo
Constata una Docere :
cosa Ensear

Escrito
Atribuido a una persona
Destinado a entrar al mbito jurdico
 DOCUMENTO

Instrumento que transcribe un pensamiento

por escrito en un medio durable
El Diccionario de la Real Academia Espaola
seala su significado estableciendo que,
Documento es: Instruccin que se da a uno,
en cualquier materia. Diploma, carta o escrito
que ilustra acerca de algo. Cualquier cosa
que sirve para demostrar algo. Escritura o
papel autorizado con que se prueba o se
hace constar una cosa.
DOCUMENTO
CARACTERISTICAS UN
DOCUMENTO PARA QUE SEA
DOTADO DE LEGALIDAD
1. Que sea escrito
2. Que pueda ser atribuido a una persona
3. Que este destinado a entrar al mbito
jurdico
4. Que sean adecuado o bien sirvan para la
produccin de efectos jurdicos
5. Que cumpla con el fondo y forma,
establecido por normativa legal y/o
administrativa vigente para cada
documento
DOCUMENTACIN MDICA

Son todas las actuaciones escritas,

empleadas por el mdico en sus relaciones
con las autoridades, organismos oficiales, el
pblico y los particulares
Es el medio por el que se demuestra la
actuacin mdica
Comprende: Certificados, Historias Clnicas
Pedidos e informes de exmenes
complementarios, Recetas, Partes, Informes
Periciales, otros
CARACTERSTICAS DE LOS
DOCUMENTOS MDICOS
Aunque la redaccin es variada, al igual
que su forma, esto en dependencia de su
finalidad, todos estos documentos deben
caracterizarse por una redaccin clara,
letra clara y legible, en forma sencilla,
concisa, procurando sea entendible por
otras personas que habitualmente no son
del rea de la salud
CARACTERSTICAS DE LOS
DOCUMENTOS MDICOS
Aunque la redaccin es variada, al igual
que su forma, esto en dependencia de su
finalidad, todos estos documentos deben
caracterizarse por una redaccin clara,
letra clara y legible, en forma sencilla,
concisa, procurando sea entendible por
otras personas que habitualmente no son
del rea de la salud
 APARTADOS DE LOS
DOCUMENTOS MDICOS

1. Encabezamiento: con el membrete de la institucin y

el titulo del documento
2. Cuerpo del documento: Datos de identificacin,
datos relativos a la solicitud, datos relativos a la
notificacin
3. Fecha, hora y lugar donde se formaliz el
documento, y firma del medico
4. Identificacin del destinatario: autoridades judiciales,
sanitarias, u otras instituciones que lo solicitaron
DOCUMENTOS MDICOS
EN EL CDIGO DE
DEONTOLOGA DE BOLIVIA
El Capitulo XVII de ste cdigo (DE LOS
DOCUMENTOS MDICOS) brinda informacin
respecto a la documentacin Mdica
desde el artculo 128 hasta el artculo 147
 ARTCULO 10. (Documentos Mdicos
Oficiales). Bajo el resguardo y custodia
del establecimiento de salud son de uso
exclusivo del mdico, siendo los
siguientes:
A. Expediente mdico. I. Protocolo de autopsia
B. Historia clnica J. Informe pericial
C. Consentimiento informado K. Hoja anestsica
D. Informes de procedimientos L. Interconsultas
auxiliares de diagnstico y
tratamiento. M. Descripcin del procedimiento
quirrgico
E. Certificado mdico
N. Epicrisis
F. Informes mdicos
O. Transferencias
G. Certificado de mortinato.
P. Informes mdico legales
H. Certificado de nacido vivo
Q. Recetas mdicas
I. Certificado de defuncin
Artculo 12.- (Expediente medico) El Expediente
mdico, est constituido por el conjunto de la Historia
clnica y los documentos relacionados con el caso que
surjan por fuera del proceso asistencial.
La Historia clnica es el conjunto de documentos escritos
e iconogrficos generados durante cada proceso
asistencial de la persona atendida.
Para fines de atencin, conciliacin, arbitraje, proceso
judicial u otros, el expediente clnico se organiza de la
siguiente manera:
A. Durante la Hospitalizacin:

1. Grficas de temperatura
2. Ordenes mdicas
3. Evolucin
4. Informes de Laboratorio
5. Informe Quirrgico
6. Informe de Anestesia
7. Informe de Anatoma Patolgica
8. Notas de enfermera
9. Hoja de Medicamentos
10.Historia y Examen Fsico
11.Epicrisis
12.Informe de Ingreso y Egreso
B. Secuencia de formularios de la
Historia Clnica despus del Egreso:

1. Informe de ingreso y egreso

2. Epicrisis
3. Historia y examen fsico
4. Evolucin
5. Ordenes Mdicas
6. Informes de Laboratorio
7. Informe de Anestesia
8. Informe Quirrgico
9. Informe de anatoma Patolgica
10. Grafica de temperatura
11. Medicamentos
12. Notas de Enfermera
CLASIFICACIN DE LOS
DOCUMENTOS MDICOS
De acuerdo al contexto en que se emiten y a
quien va dirigido, los documentos mdicos se
clasifican en:

1. Judiciales
2. Sanitarios
3. Administrativos
4. Laborales
 (Conceptualizacin) El expediente clnico constituye
un conjunto de documentos escritos de orden
mdico legal, de propiedad del mdico en el
ejercicio privado y de las instituciones pblicas o
particulares en el ejercicio institucional. Debe
contener toda la informacin sobre la apreciacin y
evolucin clnicas, los procedimientos mdicos
efectuados y los exmenes complementarios
realizados. (ARTCULO 128 CDIGO DE DEONTOLOGA
DE BOLIVIA)
CONTENIDO DE LA HISTORIA
CLNICA
Datos filiatorios Diagnsticos presuntivos y
diferenciales
Fecha de ingreso y egreso
Diagnsticos definitivos
Estado en el que el paciente Tratamiento y Evolucin
ingresa diaria
Antecedentes hereditarios Firma del examinador
Antecedentes personales Otros informes (Exmenes
Estado Actual de laboratorio, biopsia,
radiografas etc.)
Exmenes complementarios Epicrisis
 (Legalidad de la historia clnica) La historia clnica
elaborada en forma clara y legible debe llevar
siempre el sello y la firma del mdico tratante, quien
es el responsable de su contenido. (ARTCULO 129
CDIGO DE DEONTOLOGA DE BOLIVIA)
 Documento mediante
Seguro el cual se da
"certificatio" indubitable constancia de un
cierto hecho o hechos ciertos

Es un documento Testimonial
Fiel expresin de la verdad
CERTIFICADOS PRIVADOS
U ORDINARIOS
CERTIFICADO MDICO PARTICULAR:
El mdico certifica sobre el diagnstico, descanso
fsico necesario y periodo total de descanso del
paciente atendido
CERTIFICADOS PBLICOS U
OFICIALES
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TEMPORAL PARA EL TRABAJO:
Documento de Salud, por el cual se hace constar el
tipo de contingencia y la duracin del periodo de
incapacidad temporal para el trabajo. Se otorga al
asegurado son emitidos para declarar condiciones
que a simple y comprobacin del facultativo
establezcan sanidad mental
CERTIFICADO MDICO DE MATERNIDAD: 45 das de
descanso pre-natal y 45 das de descanso post-
natal
CERTIFICADO MDICO DE VACUNACIN
CERTIFICADO MDICO DE NACIMIENTO
CERTIFICADO DE DEFUNCIN
 DEFINICIN DE
CERTIFICACIN MDICA
EN EL CDIGO DE DEONTOLOGA BOLIVIANO

CAPTULO XVIII DE LAS CERTIFICACIONES MDICAS

Art. 148 El Certificado Mdico es un documento
redactado en forma clara, precisa y veraz destinado a
acreditar un acto mdico realizado
Art. 149 (Formulario de certificacin) El uso del
formulario expedido por el Colegio Mdico de Bolivia,
para certificaciones e informes mdicos, es obligatorio
Art. 150 (Solicitud de Certificacin) El mdico
certificar a solicitud del paciente o de su
representante legalmente autorizado o por imperativo
legal. En el mbito institucional, la certificacin
proceder despus de haber sido autorizada por la
autoridad mdica correspondiente.
 Es un testimonio escrito acerca del estado de salud
(actual o pasado) de un paciente, que el profesional
extiende a su solicitud o a la de sus familiares, luego
de la debida constatacin del mismo a travs de la
asistencia, examen o reconocimiento
 Es en si el llenado
del formulario de
nacido vivo
obligatorio para los
profesionales en
salud que atienden
un parto
 Es un documento oficial empleado para
registrar un deceso, la ley establece la
obligatoriedad de su extensin por parte del
mdico que ha asistido a un fallecido en su
ltima enfermedad, sealando
principalmente causa de muerte
NORMATIVA EN EL
CDIGO DE DEONTOLOGA
RESPECTO AL CERTIFICADO DE DEFUNCIN

Art. 153 (Obligatoriedad) El mdico est obligado a

extender la certificacin de defuncin cuando el
paciente fallece de la enfermedad que estuvo
siendo tratada por l.
Art. 154 (Trmino de la obligacin) El mdico est
obligado a extender la certificacin de defuncin
hasta siete das despus de haber dado de alta al
paciente cuya enfermedad consider superada,
siempre y cuando el fallecido no hubiera sido
atendido por otro mdico en el momento de su
deceso, en cuyo caso, el certificado de defuncin
ser extendido por ste ltimo.
 Art. 155 (En casos de duda) Si el mdico considerara
que existen dudas fundadas sobre la causa de la
muerte de una persona, an dentro de las
previsiones del artculo anterior , deber solicitar la
autopsia.
Art. 156 (En rea rural) En el rea rural, en caso de
no haber existido atencin mdica previa y no
haber posibilidad de autopsia, el mdico debe
hacer una reconstruccin de la historia clnica y
emitir la certificacin mdica de defuncin,
haciendo constar el hecho.
Art. 157 (Formulario) Se reconoce como nico
formulario de certificacin mdica de defuncin, el
determinado por el Ministerio de Salud. C
Consta de tres partes:

A. Datos del fallecido

B. Datos de la
defuncin
C. Datos de la persona
que certifica la
defuncin
Se deben colocar datos respecto al nombres y apellidos,
lugar de nacimiento, lugar de fallecimiento de residencia,
donde ocurri el mismo, la edad al momento del deceso
fecha y hora, sexo, estado civil, grado de instruccin y el
documento de identidad si portaba
Lo ms destacable es establecer las causas de defuncin
que estn dividas en dos partes :
PARTE I Causas determinantes donde se establece la causa
directa, las causas antecedentes y la causa bsica
PARTE II Causas contribuyentes
REGISTRO DE LAS CAUSAS DE
DEFUNCIN
Causa directa: Enfermedad o condicin
patolgica que caus directamente la
defuncin
Causas Antecedentes de defuncin: Estados
morbosos que produjeron la causa directa.
Pueden no existir cuando la defuncin resulta
de un solo estado patolgico
REGISTRO DE LA CAUSA DE
DEFUNCIN
Causa Antecedente Originaria (Bsica): Es la
causa que produce o desencadena la
muerte, es la ltima en registrarse (puede ir en
el inciso a, b, c o d)
Causas Contribuyentes: son otros estados
patolgicos significativos que contribuyen a la
muerte pero no se relacionan con la causa
directa
Se debe establecer en forma completa los datos como el
nombre completo, el nmero de matrcula profesional, la
cdula de identidad, debe ir con la firma y el sello del
profesional que certific la defuncin, adems se debe
colocar la fecha de emisin del certificado