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DOLOR ABDOMINAL
ASPECTOS GENERALES
DOLOR VISCERAL DOLOR PARIETAL
Receptor: peritoneo visceral Receptor: peritoneo parietal
Va: simptica Va: aferente somtico
Estacin: ganglio simptico Estacin: ganglio dorsal
Velocidad: muy lenta Velocidad: lenta
Caracterstica: dolor sordo y/o mal localizado. En epigastrio (inst ant), Caracterstica: dolor bien localizado
en periumbilical (inst medio), y en hipogastrio (inst post)
Se acompaa de nauseas y vmitos
TERMINOLOGIA QUIRURGICA
TOMA Corte o apertura del tubo digestivo TORACOTOMA
ARTERIA ILEOCECAL
A. MESENTRICA SUPERIOR
Obstruccin
Fase Perforada
PERFORACION
COMPLICACIONES
ABSCESO APENDICULAR
PLASTRON APENDICULAR
PERITONITIS DIFUSA
PILEFLEBITIS
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APENDICITIS AGUDA SIGNOS
Signo de Blumberg
DIAGNSTICO Signo de Rovsing
Signo de Iliopsoas
CLINICA Signo del Obturador
Signo de Chase
ATIPICO 45% Signo de Chutro
TIPICO 55% Signo de Held
Signo de Moutier
Signo de Reder
0. ANOREXIA
Signo de Roque
1. DOLOR
Triangulo de livingstone
2. NAUSEAS Y VOMITOS
Signo de Gueneau de Mussy
3. FIEBRE
Signo de Dunphy
4. ESTREIMIENTO O DIARREA
5. POLAQUIUREA Y DISURIA
Puntos:
o Punto de McBurney
o Punto de Lanz
o Punto de Lecene
o Punto de Morris
EX AUXILIARES
HEMOGRAMA
REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS
EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros.
RADIOGRAFIA ABDOMINAL fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa centinela
RADIOGRAFIA TORACICA para diagnstico diferencial con peritonitis por
Neumona
ECOGRAFIA se usa en casos dudosos, si se visualiza el apndice
LAPAROSCOPIA
ENEMA OPACO contraindicado
ECOGRAFA ABDOMINAL
- IMAGEN TUBULAR NO COMPRESIBLE
- PAREDES ENGROSADAS > 7 MM
- PRESENCIA DE COPROLITO
- LQUIDO PERIAPENDICULAR
SENSIBILIDAD: 85%
ESPECIFICIDAD: 90%
TIL COMO DIAGNSTICO DIFERENCIAL EN MUJERES
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APENDICITIS AGUDA DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO OTRAS CAUSAS DE DOLOR AGUDO INTRAABDOMINAL
AA QUIRURGICO
INCISIONAL O LAPAROSCOPA
Puede ser:
Mun libre si no compromete base
Invaginante si compromete base MASA APENDICULAR
PLASTRON
PERITONITIS Manejo medico ATB
LOCALIZADA Apendicetomia diferida 3meses
Drenaje ABSCESO
GENERALIZADA ATB + Drenaje Percutaneo o Qx
Lavado de cavidad
SITUACIONES ESPECIALES
COLELITIASIS
- Clculo den la VB sin ningn sntoma asociado.
CONSIDERACIONES - Suele ser un hallazgo
ANATMICAS
COLECISTITIS
Inflamacin de la pared de la vescula biliar y el
revestimiento abdominal circundante, que puede
causar peritonitis y otras complicaciones
COLEDOCOLITIASIS
Impactacin de lito en la va biliar principal:
coldoco
COLANGITIS
Inflamacin y/o infeccin de los conductos biliares
y hepticos en presencia de una obstruccin distal
COLANGITIS AGUDA ASCENDENTE
CLASIFICACIN FISIOPATOLOGICA
LITIASICA ALITIASICA
La ms frecuente Inmunosuprimidos
Predominio en mujeres Pacientes con VIH / SIDA
E. coli CMV
Politraumatizados
Necrosis y Peritonitis, Plastrn,
Inflamacin Absceso Fistula
y edema Perforacin
Ileo biliar
ENFISEMATOSA
Migracin del coldoco Pancreatitis aguda,
Poco frecuente ( < 1 % )
CALCULOSA Ictericia Obstructiva
Diabticos
Clostridium perfringens Vescula
Hidrocolecisto
Alta mortalidad Escleroatrofica
Obstruccin
Piocolecisto
CLINICA LABORATORIO
Anamnesis: Leucocitosis 10 -15 000
Clsica tras ingesta copiosa Bilirrubinas ligeramente
DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr) elevadas (<3, si >3 pensar en
Dolor referido en hombro y escapula coldocolitiasis o Sd Mirizzi)
Asociado a nuseas y vmitos Transaminas ligeramente
Infrecuente Ictericia, solo en Coldocolitiasis asociada o elevadas
Sd Mirizzi Enzimas colestsicas
Al examen:
ligeramente elevadas
Murphy [ arresto inspiratorio] (+)
Fiebre 38-38.5C, raro escalofros
Sospecha perforacin en
- Fosfatasa alcalina
Temperaturas mayores
Gran leucocitosis
- Gamma-Glutamil-Transpeptidasa
Intensificacin del dolor
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COLECISTITIS
DIAGNSTICO
IMAGENES
Radiografa <20% clculos Radiopacos
Ecografa (el examen inicial) > sensibilidad
Gammagrafa HIDA (gold standard) > especificidad
COMPLICACIONES
EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO)
HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR
GANGRENA PERFORACION VESICULAR
Libre-Localizada (+fr)-A viscera
FISTULAS BILIARES
ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y clculos en FID)
TRATAMIENTO
1ro TTO MEDICO
2do y definitivo QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de recurrencia
URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforacin libre, empiema y estado toxico, en pacientes
diabticos, alitisica y enfisematosa.
PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las primeras 72h la inflamacin y el edema facilita
su diseccin. Tiene morbi-mortalidad igual a la programada, disminuye estancia hospitalaria, previene
complicaciones de la programada.
ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la ciruga este contraindicada en el momento agudo.
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SINDROME DE MIRIZZI
ASPECTOS GENERALES
Secuencia fisiopatolgica:
Ictericia, exclusin vesicular, colecistitis aguda,
fstula colecisto-coledociana o bilio-digestiva,
coledocolitiasis, colangitis y cirrosis
biliar secundaria.
CUADRO CLNICO:
Asintomtico, ictericia por obstruccin,
dolor, pancreatitis, colangitis
LABORATORIO:
Prfil heptico, hiperbilirrubinemia,
Fosfatasa Alcalina, GGT.
IMGENES:
Ecografa
CPRE
(COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPA)
COLANGIOPANCREATORETROENDOSCOPA
+ ESFINTEROTOMA
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COLANGITIS
ASPECTOS GENERALES
TRADA DE CHARCOT
- Fiebre + escalofros PENTADA DE REYNOLDS
- Ictericia - TRIADA DE CHARCOT
- Dolor - Shock sptico
- Depresin del SNC
SHOCK SPTICO
DEFINICIONES
DIVERTICULO VERDADERO
DIVERTICULO FALSO
ETIOPATOGENIA
Relacin con poca fibra vegetal
Aumento de la presin intraluminal
Debilidad de la pared muscular
CLASIFICACION Y CLINICA
DIVERTICULOSIS
DIVERTICULITIS Comp/no
Comp
EPIDEMIOLOGA HEMORRAGIA DIVERTICULAR
- RESECCIN + ANASTOMOSIS
- COLOSTOMA TIPO HARTMAN
TIPOS DE PERITONITIS
PRIMARIA
nico germen
En pacientes con ascitis, en pacientes sin ascitis, en pacientes con dilisis peritoneal
No requieren Qx, sino manejo mdico ATB
SECUNDARIA
Polimicrobiana o qumica
En pac con cuadros de solucin de continuidad de vsceras o de una fuente externa penetrante
El tipo +fr es perforacin de vscera hueca, y la +grave es la del colon (fecaloidea)
Requieren manejo Qx y Medico ATB
TERCIARIA
Cuadro persistente o recurrente de una P 1 o 2
En pac multioperados o inmunodeprimidos o cuando la ATBterapia falla
Por microorganismo resistentes o presencia de hongos
DEFINICION MANEJO
DRENAJE PERCUTANEO GUIADO POR ECO O TAC
Rezagos o complicaciones de una peritonitis
Necesidad de ventana por ECO o TAC
ETIOLOGIA Necesidad de buen estado general
Generalmente polimicrobiana Necesidad de absceso nico
LOCALIZACIONES DRENAJE ABIERTO
Recordar anatoma: No hay ventana por ECO o TAC
Subfrnicos Paciente con mal estado general
Saco menor Presencia de mltiples focos
Saco mayor:
Interasas
Parietoclicos
Saco de Douglas
EXAMEN DE ELECCION
Tomografa
ABCESO = DRENAJE
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OBSTRUCCION INTESTINAL
ASPECTOS GENERALES
CAUSAS CLASIFICACIN
EN GENERAL SEGN UBICACIN
1. Bridas y Adherencias Alta
2. Hernias Baja
3. Vlvulos SEGN MECANISMO
INTESTINO DELGADO Mecnica
1. Bridas y Adherencias Causada por una
2. Hernias obstruccin mecnica
3. Cncer de la luz
4. Otros: Bezoar, Intususcepcin, No Mecnica o Paralitico o
leo biliar Adinmico
INTESTINO GRUESO (aqu no hay Resultado de una
bridas) causa neuromuscular
1. Vlvulo o metablica
2. Cncer (hipokalemia)
3. Divertculo
Dolor clico
Proliferacin Bacteriana Retencin de aire y agua Intento de Lucha RHA aumentado en tono
Reptacin
DH 2 Distensin Niveles
isotonica Intestinal Vmitos HA 4
Translocacin
1
Bacteriana 3
MANEJO GENERAL
1. NPO + SNG
Distensin Edema Compresin 2. Hidratacin EV
Abdominal de Pared de Pared 3. ATB, ANALGESICOS
4. Rx Abdomen sino TAC
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VLVULO DE SIGMOIDES
ASPECTOS GENERALES
DEFINICION LOCALIZACION FACTORES DE RIESGO
Es la torsin axial sobre su meso 1. Sigma Dieta rica en fibra, encamamiento,
Esto produce una Obst en Asa sigma largo mvil, laxantes crnicos, qx
Cerrada con riesgo de ser una
2. Ciego previa, embarazo (es la causa +fr de
Obst Estrangulada 3. Transverso obst en emb), megacolon (Chagas,
4. Angulo esplenico Hirschprung).
VOLVULO DE SIGMA
MANEJO
Pac estable
Colonoscopa descompresiva + sonda rectal x 2-3d (xito 70%)
Luego Colectoma electiva + anastomosis primaria (x recurrencia
30-50%)
CLNICA
Obstructiva alta
TRATAMIENTO
Operacin de STRONG
Duodenoyeyunostomia
Gastroyeyunostomia
TRAUMA ABDOMINAL
ABIERTO CERADO
Hemodinmicamente Hemodinmicamente
estable inestable
- Tomografa - Ecografa
- Observacin - Lavado
No penetrante Penetrante peritoneal
diagnstico
- Observacin
- Tomografa LAPAROTOMA
- Lavado peritoneal
HGADO
control de daos hemostasia con
compresas
Retirarlas despus de las 12 horas 7 das
Dx por arteriografa de la arteria heptica
Tratamiento
Embolizacin y si persiste laparotoma y
ligadura de la rama de la arteria heptica
que irriga el lugar lesionado
POR DESLIZAMIENTO
MIXTA O EN PANTALON (D+I)
COMPONENTES
ANILLO
SACO PERITONEAL
CONTENIDO EPONIMOS
RICHTER intestino pellizcado
LITTRE conteniendo el divertculo de Meckel
AMYAND conteniendo al apndice cecal en saco inguinal
GARENGOAT conteniendo al apndice cecal en saco crural
SPIEGEL del cruce de la lnea semilunar con borde de recto
Tipo III. Defectos de la pared posterior. Las hernias INGUINALES INDIRECTAS son las ms frecuentes en la pared
A. Hernia Inguinal directa. abdominal.
B. Hernia inguinal indirecta con:
Anillo profundo muy dilatado.
Vasos epigstricos desplazados
EXPLORACIN
Destruccin de la fascia transversalis Decbito supino y bipedestacin
C. Hernia crural Observar asimetras y/o abultamientos
Maniobras de Valsalva
Tipo IV. Hernia recurrente.
A. Hernia recurrente directa. Si recorre el conducto inguinal INDIRECTA
B. Hernia recurrente indirecta. Si recorre por el suelo inguinal DIRECTA
C. Hernia recurrente femoral. Si esta debajo del ligamento CRURAL
D. Hernia recurrente combinada Nos podemos ayudar de la ECOGRAFA
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HERNIA INGUINAL
ASPECTOS GENERALES
HERNIA CRURAL
Ms frecuente en MUJERES (85% de estas hernias)
Pero la ms frecuente es la HII
Representan aproximadamente el 5% del total de hernias
Al examen: tumoracin por debajo del ligamento inguinal
La incidencia de estrangulacin es alta en Hernias Crurales
MANEJO QUIRRGICO
Reparacin estandarizada del ligamento de Cooper c/s malla
Si hay compromiso intestinal la malla esta contraindicada
Abordajes: va inguinal, va crural o va preperitoneal
TRATAMIENTO
Fase Aguda: Medico conservador: baos de
asiento, pomadas, laxantes, etc.
Fase Crnica (intenta romper el ciclo vicioso
hipertnico):
Mdico (esfinterotoma qumica) con pomada de
nitroglicerina o inyeccin de toxina botulnica
Quirrgico: indicado en cronicidad o fracaso
medico. De eleccin Esfinterotoma Lateral
Interna. Otro: Dilatacin anal manual bajo
anestesia general
DEFINICIN
Trayecto inflamatorio crnico entre conducto anal o recto
inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo).
Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma
ETIOLOGIA
La mayora secundarios a un absceso anorrectal.
Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis
CLASIFICACIN DE PARKS
CLINICA
TIPO FR CARACTERISTICAS Historia previa de absceso
Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr)
Interesfinteriana 70% Entre Esfnteres Interno y Externo Tacto rectal: induracin longitudinal (su trayecto)
Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio interno(la regla de
Transesfinteriana 20% Atraviesa Esfnteres y fosa isquiorectal Goodsall ayuda a encontrarlo)
Supraesfinteriana 5% Por encima del anillo anorrectal, EXAMEN
atraviesa el elevador del ano y llega a la Ecografia endorectal/anal (de eleccin)
fosa isquiorrectal TRATAMIENTO: ATB +
Fistulotomia IE TE bajas.
Extraesfinteriana 5% No atraviesa los esfnteres Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE.
Complicacion mas grave es la incontinencia.
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TUMORES DEL TRACTO DIGESTIVO
RESUMEN