TDAH

Clica Menndez
 QUE ES?
Es un sindrome biocomportamental del
desarrollo y generalmente crnico, de
presentacin heterognea, en el campo
de la atencin, el control de los
impulsos y la regulacin del nivel de
actividad.
 Trastorno por Dficit de
Atencin con Hiperactividad
Patrn persistente de desatencin
y/o hiperactividad ms frecuente y
grave que lo observado
habitualmente en los nios con un
grado de desarrollo similar
 TDAH

Perodos de atencin cortos y evolutivamente

inapropiados
Manifestaciones de hiperactividad e impulsividad no
adecuadas para su edad
Funcionamiento inapropiado en al menos dos mbitos
(ej: en el colegio y en casa, en el colegio y el club, etc.)
Por lo menos algunos sntomas antes de los 7 aos
Por lo menos seis meses de duracin
Afectacin del funcionamiento acadmico y/o social
Menor rendimiento acadmico = Mayor fracaso escolar
 TDAH
Ms frecuente en varones (3-1, 5-1)
Las nenas tienen ms el tipo predominantemente
desatento
3 a 5% de los escolares prepberes
Ms frecuente en primognitos
Los hermanos tienen ms riesgo (el doble) de
presentar TDAH y otros trastornos afines
Los padres tiene una mayor incidencia de TDAH,
sociopatas, adicciones y trastorno conversivo
En el pasado se le llam Disfuncin Cerebral Mnima
y Trastorno hiperkintico
El diagnstico suele hacerse a partir de 2 grado
 1) Inatencin DSM IV
Presta poca atencion a los detalles o comete errores por
descuido
Tiene dificultades para mantener la atencin en las
tareas o juego
Parece como si no escuchara
No sigue instrucciones o deja tareas incompletas
Dificultades para organizar
Elude tareas que exigen esfuerzo mental sostenido
Pierde cosas
Se distrae fcilmente con estmulos irrelevantes
Se olvida de actividades cotidianas, de rutina
 Inatencin complementarios
Tiempo de atencin corto en juegos y actividades en general
Muchos incompletos en el cuaderno
Suea despierto
Distrctil
Atencin variable en funcin del tipo de actividad y la hora del da:
das mejores y peores, no suele afectar actividades con
estimulacin y refuerzo permanentes como videojuegos o tv
Parece un sordo selectivo
Parece que tuviera problemas de memoria inconsistentes (recuerda
fielmente una historia o acontecimiento pero no recuerda el encargo
que le hicieron)
Pierde cosas
Mejora en la relacin uno a uno.
 2) Hiperactividad DSM IV

Juguetea con manos y pies, no deja de moverse en su

asiento
Se levanta en situaciones en que se espera que
permanezca sentado
Suele correr, trepar en exceso
Se le hace difcil jugar o participar en actividades
tranquilas
Acta como si lo moviera un motor
Suele hablar en exceso
 Hiperactividad complementarios
Diferencia con normalidad: no pueden
parar cuando se les solicita.
Menor necesidad de dormir
Ms movimientos ociosos, sin propsito.
Preesc: conductas de riesgo
Escolares: conductas inapropiadas
Adolescentes: desasosiego e inquietud
 3) Impulsividad DSM IV
Actan antes de pensar
Respuestas inmediatas
No pueden esperar, son impacientes
Actividad desorganizada
Se les hace muy difcil planificar
Cambian excesivamente de una actividad a otra
No respetan turnos
Tienen conductas inapropiadas
 Impulsividad complementario
Acta por el impulso del momento y prioriza la
satisfaccin inmediata
Hiperreactividad. Desrregulacin emocional
Se quita la ropa o destruye sus juguetes sin intencin
destructiva sino por no preveer consecuencias.
Al combinarse con la distractibilidad, las tareas quedan
incompletas, la escritura y la lectura desordenadas y
desprolijas.
Puede conducir a conductas socialmente inapropiadas:
robo, mentiras, conductas de riesgo.
Buscadores incansables de estmulos novedosos.
 Presentacin heterognea
No todos los signos y sntomas del
sndrome estn presentes en cada caso.
Cada sujeto presenta una combinacin
particular de los mismos dando origen a
cuadros completos diferentes entre si.
 Clasificacin DSM IV
Tipo desatento
Tipo impulsivo hiperactivo
Tipo combinado
 Prevalencia: 3 a 7 % en edad escolar (1)
Tres veces mas comn en varones
SNAP IV: sensible pero poco especfico
(8% crit de sosp. con 4% de falsos
positivos)

(1) American Psychiatric Association, 2000

N. Graana, Bs. As.
 Cundo sospecharlo?
Cuando el mc es por un trast externalizador
Cuando est comprometida la inquietud motora
Cuando no hay un factor desencadenante
Cuando forma parte de la personalidad (siempre fue asi)
Trast de conducta definido como: no es malo, molesta,
despus se arrepiente
Cuando el cuaderno esta repleto de incompletos con
buen rendimiento en tareas especificas
Cuando predomina la desorganizacin y la incapacidad
para organizar juego en el tiempo libre
 COMORBILIDADES (1)
Trast. de aprendizaje: 25 a 50%
Trastorno Negativista Desafiante: 35 a
50%
Trastorno de conducta: 26 %
Trastorno de ansiedad: 26 %
Depresin: 18 %
TBI: 26,5%
(1) Green, Wong, Atkins, Taylor y Feinlieb, 1999; Shelton y Barkley, 1994)
 Diagnstico diferencial
Trast de ansiedad: hay motivo
desencadenante, es ms oscilante, es
ms circunscripto a un rea de
funcionamiento.
Trastornos del aprendizaje especficos o
retraso mental: el comportamiento
disrruptivo o distrctil se circunscribe a la
escuela, no se presenta en otros mbitos
 NO OLVIDAR
Gralmente no tiene conciencia de enf. La culpa es del
otro. Los adultos son mejores informantes
En la relacin uno a uno puede no evidenciarse
Los adultos suelen venir con explicaciones psicolgicas
como: busca llamar la atencin, es vago, es malo, es
temerario, no le ponen lmites.
Muy posiblemente ya exista comorbilidad con TND, trast.
de conducta y vnculo alterado con los padres.
La existencia de motivos de stress siempre va a
empeorar los sntomas pero su ausencia no los resuelve
 Recursos diagnsticos
complementarios
Cuestionarios especficos (Conners,
SNAP IV, act. Perry)
Evaluacin NPS
No diagnosticable por estudios de
imgen, laboratorio ni funcionales.
 biocomportamental
Diferentes factores biolgicos han sido
asociados con evidencia al sndrome
Estas diferentes variables biolgicas
tienen un correlato en el comportamiento
El diagnstico siempre es clnico: se hace
a partir del comportamiento observado y
referido.
 Causas

No se conocen las causas. No se evidencian lesiones

Implicacin de mltiples neurotransmisores-Hiptesis
principal: Disfuncin Noradrenrgica y Dopaminrgica
TEP: flujo arterial e ndices metablicos en lbulo frontal =
desinhibicin de estructuras inferiores
Estrs psquico, prdida del equilibrio familiar y factores
inductores de ansiedad: contribuyen a su aparicin o agravan
sus sntomas
En la historia puede haber claros factores prenatales, natales
y posnatales que pueden haber afectado la estructura o la
funcin del SNC
Etiologa: evidencias biolgicas.
Disminucin de dopamina en reas cerebrales
relacionadas con las habilidades y conductas
sintomticas.
Frecuentemente de orgen gentico y-o
hereditario (estudios de descendencia y de
gemelos)
Tambin asociado al efecto de toxinas sobre el
SNC: tabaquismo de la madre, exposicin a
plomo, bajo peso y prematurez.
Aditivos de los alimentos, azcar y luz
fluorescente no son factores causales ni
contribuyentes. (Barkley, 1998)
 Evidencias biolgicas
Funcionales:
PET y SPECT: flujo disminuido en corteza rbito frontal, pre frontal y
proyecciones a sistema lmbico (n. caudado). (1,2)

Estructurales:
RMN: diferencias en al menos corteza prefrontal, caudado y globo
plido del hemisferio derecho.

Casey, B. Castellanos, F. Implication of right grontostriatal circuitry in response inhibition and attention-
deficit/hiperactivity disorder Journal of the Akeroca Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1997
Zametkin, A, Nordahl, T. Cerebral glucose netabolism in adults with hyperactivity of childhood onset New
England Hournal of Medicine, 1990.
Zametkin, Liebenauer, Brain metabolism in teenagers wit attention-deficit hyperactivity disorder. Archives of
General Psychiatry, 1993.
 Etiologa
Suelen haber presentado de bebs un temperamento
dificil (poca ritmicidad, alto nivel de actividad,
aproximacion inmediata a estimulos novedosos, baja
adaptabilidad, alta intensidad emocional con baja
autorregulacin)
Gemelos Mz 50/80%, gemelos Dz 29/33%
Estudios con padres biolgicos y adoptivos (1,2)
Componente gentico: 60% anormalidad en gen D2
(codifica receptor de Da) vs. 6% en poblac. Gral.
1 Biederman, J, Faraone, S High risk for attention deficit hiperactivitydisorder among children of parents with
childhood onset of the disorder: a pilot study American Journal of Psychiatry. 1997
2 Sherman, D, Iacono, W. Attention-Deficit hiperactivity disorder dimensions: A twin study of inattention and
impulsivity- hiperactivity. Journal of the Academy of Child and Adolescence Psychiatry. 1997
 Origen hereditario
Cuando los padres presentaron TDAH
pueden:
Convertirlo en una fuente de mayor
comprensin y mejor manejo del cuadro o
Convertirlo en una fuente de minimizacin
de los sntomas
 Del desarrollo
El desajuste aparece en un perodo en el
cual las funciones aun no han terminado
de desarrollarse.
DSM IV exige inicio antes de los 7 aos
Evolutivo, no psicopatolgico (no hay
aberracin del cptam sino dif cuantit.)
 Perfil neurocognitivo
Dificultades de Atencin:
Le cuesta empezar a focalizar (vuelve del recreo)
Le cuesta cambiar el foco (pasar de una materia a otra)
Le cuesta sostener la atencin (tareas con largos enunciados)
Se distrae con estmulos irrelevantes (se requiere material
redundante y con coherencia de forma y contenido)
Dificultades de las funciones ejecutivas
Le cuesta organizarse (planificar, secuenciar)
Falla el auto monitoreo (no revisa lo hecho)
Falla en la inhibicin de impulsos (no puede dejar de
responder)
Dficit de la memoria de trabajo (working memory, RAM)

Tests de Atencin y Funciones ejecutivas en una evaluacin global

Ej: Stroop: VERDE AZUL ROJO AMARILLO

 Dificultades en la casa
Demandan al adulto la organizacin de la que
carecen
Piden constantemente que se les renueven los
estmulos
Relacin con hermanos
Comportamiento fuera de casa y con visitas
Prdida de pertenencias
En el tipo impulsivo y en el combinado suele
haber comorbilidad con TC y TND
 Problemas escolares
Aun cuando no compromete el nivel intelectual,
presentan mltiples problemas:
Se levantan e interrumpen la clase
Interfieren con la actividad de compaeros
Adoptan conductas que generan rechazo social
entre pares y maestros
Suelen presentar trastornos de aprendizaje
primarios o secundarios
Falta de motivacin y reaccin al estigma
Baja autoestima
 Problemas sociales
Tipo impulsivo o combinado: generados
por la intrusividad, la impulsividad, la
hiperactividad.
Tipo inatento: generados por la excesiva
introversin, la lentitud de los tiempos de
reaccin y la distraccin.
 Neuropsicologia
Dficit de atencin o de funciones
ejecutivas?
Atencin: selectiva, sostenida, control:
dividida y alternante.
Funciones Ejecutivas: memoria de trabajo,
inhibicin y flexibilidad.
 Hiperactivo y Combinado versus
predominantemente desatento

Patrn cognitivo y comportamental diferenciable.

Redes neurales involucradas diferentes.
Respuesta al tto farmacolgico diferente.
Comorbilidades diferentes.
Trastornos clnicos secundarios diferentes.

Adele Diamond. 2005

 Patron comportamental
predominantemente desatento

Tmidos e introvertidos. Quedan

desdibujados socialmente.
Hipoactivos, pasivos
Reaccionan lentamente
Suelen ser muy auto conscientes
Se aburren fcilmente (ms que
distraerse)
 Patrn comportamental
hiperactivo o combinado

Sobrerreactivos motor y verbalmente

Infatigables
Charlatanes, movedizos e inquietos.
Impulsivos e impacientes: interrumpen y no
terminan las cosas por impaciencia.
Poca autoconciencia.
Extrovertidos.
Circuitos neurobiolgicos afectados
y respuesta a la medicacin.
ADD
Circuito fronto parietal (hipoact, matem y.wm)
Gen cod. DRD 4 (presente en cpf, pero no en estriado).
Respuesta parcialmente buena a metilfenidato en bajas
dosis. Buena respuesta a anfetaminas (adems de
inhibir la recaptacin de dopamina y noreprinefina
promueven su produccin).
ADHD
Circuito fronto estriado (n. caudado ms pequeo,
asimetra invertida e hipoactivacin en tareas de
inhibicin).
Gen DAT 1 (presente en estriado no tanto en cpf).
Excelente respuesta a metilfenidato en dosis altas.
 Comorbilidades
ADD:
Con trast internalizadores (ansiedad y
depresion)
Deficits en lectura y clculo.
TDAH:
Con trast. externalizadores (TND y TC)
Dificultades grafomotoras y motoras
 Co-morbilidad Diag. diferenciales

Trastornos especficos Fallas de la crianza y

del aprendizaje (dislexia, ambiente fliar. catico
discalculia) Trastornos de ansiedad
Negativismo desafiante Enfermedades mdicas
Trastornos de ansiedad (Ej. hipertiroidismo)
Trastorno disocial Trastorno bipolar
Depresin Medicaciones (p/ el asma)
Trastorno bipolar Retraso Mental c/
TGD hperactividad
Maltrato o abuso
 NPS: trast. De FFEE
Motivacin
Iniciacin e interrupcin de la accin
Mantenimiento del objetivo o set cognitivo
Automonitoreo
Funcin atencional variable
Atencin sostenida y control atencional
ms alterados que la atencin selectiva
(TDAH)
 NPS: trast de FFEE
Trast. disejecutivo: pierden la lnea
directriz del pensamiento y la accin,
problemas para iniciar, monitorear,
planificar y establecer prioridades.
Se desorganizan fsica y mentalmente.
Pierden fcilmente el objetivo, no
recuerdan las tareas que tenian que
hacer.
 Patron cognitivo ADD
Memoria de trabajo (WM): habilidad para
sostener en mente una cantidad de informacin
al mismo tiempo en que esa info. es procesada
y adems inhibiendo el ingreso de nueva info y
bloqueando la info irrelevante.
Tiempos de reaccin y velocidad de
procesamiento lentos
No es que sean distrctiles: es que se aburren
rpido (motivacin) o estn poco activados
(procesamiento lento de la info).
 Patrn cognitivo ADD. WM
WM: span directo normal. Inverso
alterado.
Dificultad para resolver problemas que
involucran pasos, aunque bien por
separado.
Dificultad para manipular nmeros
mentalmente en las operaciones y
comprensin lectora
 Patrn cognitivo TDAH
Dficit en la capacidad para inhibir
respuestas prepotentes. Impulsividad.
(fallan en tests de go no go y stroop)
Atencin sostenida y ejecutiva pobre
(fallan en CPT, torres y wisconsin).
Deficits en inhibicin y en flexibilidad.
Tambien tienen deficits en wm
 TRATAMIENTO
Sintomtico
MTA Study: N=685
80% mejora con medicacin
80% mejora con tto multimodal
15% mejora con psicoterapia
 ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
TCC
Entrenamiento parental
Psicoeducacin
Ignoring y atencin positiva (organiza el
automonitoreo y mejora vnculo)
Tiempo especial de juego (vnculo)
Economa de Fichas (recomp y motivac)
Tiempo fuera, coste de la respuesta y
arresto domiciliario
 ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
TCC
Autoinstrucciones
Resolucin de conflictos
Manejo de la ira
Entrenamiento atencional y ejecutivo
Tratamiento de las comorbilidades
 Estrategias en el aula
Seccionar tareas en partes breves
Dirigir la actividad con permanentes re-
enunciados
Motivar y Recompensar
Variar el estmulo educativo
Fomentar la actividad
Brindar seales no verbales que reencaucen la
atencin
Evitar distractores innecesarios
Maximizar la participacin protagnica en
actividades productivas
 Se espera lograr en la escuela
Sostenimiento de la atencin
Predisposicin para acatar normas
Autoorganizacin (en especial grupos num.)
Privilegio del inters comn en detrimento del
inters individual
Tiempos prolongados sin despliegue motor
importante
Prctica, insistencia, constancia y perseverancia
Tolerancia para esperar hasta ver los resultados
del aprendizaje
 Estrategias ambientales
En la casa: acondicionar las reas de
estudio favoreciendo la concentracin.
Eliminar elementos fcilmente rompibles
Extremar los cuidados preventivos de
accidentes.
Evitar las salidas que promueven la
impaciencia, los accidentes y las peleas
 Evolucin

Es un trastorno persistente
Es rara su remisin antes de los 12 aos
Puede haber remisin entre los 13 y 20 aos
La mayora experimente una remisin parcial
15 a 20% los sntomas persisten en la vida adulta (menos
hiperactivos, pero an impulsivos y propensos a
accidentes)
Son vulnerables a otros trastornos de la adolescencia y
la vida adulta (del nimo, de la personalidad, abuso de
sustancias)
Los problemas de aprendizaje suelen persistir toda la
vida
 Tratamiento
Ideal: Multimodal
Farmacolgico: Metilfenidato
Otros: Atomoxetina
Tranquilizantes mayores
Antidepresivos
Psicoterapia: Individual: Modificacin de conductas
Psicopedaggico
Cognitivo: psicoeducacin
Psicoanaltico
Grupal
Asesoramiento a los padres
Familiar