TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS
DURANTE EL EMBARAZO
Jos Andrs Santacruz
 Epidemiologia

Se encuentran entre las

complicaciones mdicas
ms comunes del embarazo;
La incidencia notificada
oscila entre el 5% y el 10%.
Son la primera o segunda
Causa importante de Morbi-
causa de ingreso a UCI
Mortalidad materna.
(preeclampsia-eclampsia).
 CLASIFICACIN
Se identifican cuatro categoras de hipertensin en el embarazo y son:
Preeclampsia/eclampsia.
Hipertensin crnica (de cualquier causa).
Hipertensin crnica con preeclampsia sobreagregada.
Hipertensin gestacional.

Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on
Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5): 1122-31
 Hipertensin gestacional

PA sistlica mayor que 140mmHg pero menor que 160mmHg.

o
PA Diastlica mayor de 90mmHg pero menor de 110mmHg.

Estas presiones deben ser observadas en al menos dos ocasiones, con 4

horas de separacin pero no ms de 7 das de diferencia.

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 Criterios
Presin arterial sistlica> 140mmHg pero <160mmHg y presin arterial
diastlica> 90mmHg pero <110mmHg
Proteinuria de <300 mg por coleccin de 24 horas
Nmero de plaquetas> 100.000 / mm 3
Enzimas hepticas normales
Sntomas maternos ausentes
Ausencia de restriccin de crecimiento intrauterino y oligohidramnios
por ultrasonido

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 PREECLAMPSIA
La Preeclampsia se define como la aparicin de hipertensin y proteinuria despus
de la semana 20 del embarazo, en el parto o en las primeras dos a seis semanas
despus de este.

Asociacin Espaola de Pediatra/V. Cararach Ramoneda y F. Botet Mussons. Institut Clnic de

Ginecologa, Obstetrcia y Neonatologa. Hospital Clnico de Barcelona.
CULES SON LOS FACTORES DE RIESGO A TENER EN
CUENTA PARA LA APARICIN DE COMPLICACIONES
HIPERTENSIVAS DURANTE EL EMBARAZO?

Factores de riesgo moderado:

Primer embarazo.
Edad mayor o igual a 40 aos.
Intervalo intergensico mayor a 10 aos.
IMC mayor o igual a 35 kg/m2 en la primera consulta.
Embarazo mltiple.
Antecedente familiar de preeclampsia.

Factores de alto riesgo:

Trastorno hipertensivo en embarazo anterior.
Enfermedad renal crnica.
Enfermedad autoinmune como, lupus eritematoso sistmico o sndrome antifosfolpidos.
Diabetes tipo 1 y 2.
Hipertensin crnica.

Guas de prctica clnica para la prevencin, deteccin temprana y tratamiento de las complicaciones del
embarazo, parto y puerperio/ Ministerio de salud y proteccin social.
 FACTOR DE RIESGO PARA PREECLAMPSIA
FACTORES RIESGO RELATIVO IC 95%
Anticuerpos antifosfolipdicos 9,72 4,34 a 21,75
Preeclampsia en embarazo 7,19 5,85 a 8,83
anterior
Diabetes Tipo l y ll 3,56 2,54 a 4,99
Historia Familiar de PE (Madre- 2,90 1,70 a 4,93
Hermanas)
Edad Materna > 40 a:
Multparas 1,96 1,34 a 2,87
Nuliparas 1,68 1,23 a 2,29
Nuliparidad 2,91 1,28 a 6,61
ndice de Masa Corporal > 35 1.55 1.28 a 1.88

Guas para el diagnostico y manejo de la hipertensin en el embarazo, Unicef, Ministerio de salud de la

nacin, segunda edicin, 2010
 FISIOPATOLOGA

10-16 Semanas

16-22 Semanas

PGI2 TXA2

 FISIOPATOLOGA
Compromiso de la circulacin
tero placentaria

Liberacin de tromboplastina
(microcogulos y vasoconstriccin)

Dao renal Microinfartos en Trombosis

Infarto heptico
(endotelosis) SNC Intravascular

Cefalea, Hemolisis
Elevacin de Distencin de la
Proteinuria fosfenos y (anemia micro
transaminasas capsula
convulsin angioptica)

Disminucin Epigastralgia, Destruccin de

de presin dolor en HD y plaquetas
coloidosmtica ruptura
heptica

Edema HELLP

Guas para el diagnostico y manejo de la hipertensin en el embarazo, Unicef, Ministerio de salud de la

nacin, segunda edicin, 2010
 DIAGNSTICO DIFERENCIAL
P/A Momento Otros Retorno a
mmHg Aparicin Proteinuria signos normalidad Laboratorio
clnicos posparto
Hipertensin
Gestacional >140/90 >20 sem Negativa Negativos <12 sem Normal
Preeclampsia
Leve >140/90 >20 sem >300mg/24h Negativos <12 sem Normal
o +1
Creatina srica
>1.2mg/dl
Cefaleas, Plaq
<100,000/mm3
Trastornos y/o evidencia de
Preeclampsia >150/100 >20 sem 2g/24h o > 2+ visuales, <12 sem anemia
Severa Epigastralgia hemoltica,
Persistente microangioptica
LDH elevado,
TGO y TGP
aumentadas.

Obstetricia Schwarcz/ Enf maternas inducidas por el embarazo o que lo complican/ Pag: 305.
 CLASIFICACIN
LEVE & GRAVE

Proteinuria:
Excrecin urinaria en 24 horas de 300mg.
Rango de protena/creatinina excede 0.3 en una muestra urinaria
(relacin protena/creatinina).
El uso de tira reactiva en orina sugiere proteinuria con +1.
Persistencia +2 o ms.

Generalmente se requiere la presencia de proteinuria. Sin embargo se

puede realizar el diagnostico con cualquiera de los siguientes:

Trombocitopenia:
Conteo de plaquetas menor a <100,000/mm3
Ausente en PE Leve y moderada, presente en PE severa.

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 CLASIFICACIN
Alteracin heptica:
Transaminasas >GOP 46 Ul/ml, >GP 50 Ul/ml.
LDH >230mg %.

Insuficiencia renal:
Creatinina srica >1.1mg/dl.
Uricemia >4mg/dl.
Uremia >40mg %.
Cilindros granulosos.

Edema agudo de pulmn (Insf. Cardaca).

Alteraciones visuales o cerebrales.

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 MANEJO CLNICO Y
FARMACOLGICO
Manejo y tratamiento de la hipertensin moderada
Control prenatal semanal en la consulta especializada (alto riesgo obsttrico).
Disminucin de la actividad fsica en su domicilio (no indica reposo absoluto).
No se indica restriccin diettica, sta debe ser normosdica y normoproteca; solo
agregar menos sal a las comidas.
Instruir a la madre sobre signos de alarma como cefalea y trastornos visuales, etc.
Control de la presin arterial en domicilio.
Estudios de laboratorio.
Control de vitalidad fetal: ecografa cada 2-3 semanas (para evaluar crecimiento
fetal y la cantidad de liquido amnitico); monitoreo fetal anteparto y doppler de
flujo.
No inducir electivamente el parto excepto si hay razones obsttricas, por ejemplo
rotura prolongada de membranas, infeccin ovular, etc.

Obstetricia Schwarcz/ Enf maternas inducidas por el embarazo o que lo complican/ Pag: 306-307.
 MANEJO CLNICO Y
FARMACOLGICO
Manejo y tratamiento de la hipertensin severa
Cuando la TA alcanza valores de 150/100 mmHg o ms, aparece proteinuria, signos
clnicos de agravamiento o signos de sufrimiento fetal se debe internar
inmediatamente a la embarazada y comenzar el tratamiento.

En la admisin al hospital se debe:

Realizar un examen clnico buscando hallazgos tales como cefaleas, trastornos
visuales, epigastralgia y aumento brusco de peso.
Solicitar exmenes de laboratorio.
Determinar el peso y la tensin arterial.

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 MANEJO CLNICO Y
FARMACOLGICO
Cronograma de controles para pacientes internadas
Al ingreso:
ECG y registro quirrgico, fondo de ojo, urocultivo, proteinuria en orina de 24h, uricemia,
creatininemia, clearance de creatinina, hemograma y recuento de plaquetas, estudios de
coagulacin, ionograma en sangre y orina, ultrasonografa, ecovascular Doppler.
Diariamente:
Control de la tensin arterial cada 4h excepto en la noche y medicin de la diuresis.
Da de por medio:
Se pesar a la paciente y se solicitaran monitoreo de la frecuencia cardaca fetal, proteinuria
en orina de 24h, uricemia y hemograma.
Semanalmente:
Creatininemia y uricemia, recuento de plaquetas, estudios de coagulacin y ecovascular
Doppler.
Cada 15 das:
Ultrasonografa para evaluar biometra fetal y cantidad de liquido amnitico y grado de
madurez placentaria y test para valoracin de la madurez pulmonar fetal.

Obstetricia Schwarcz/ Enf maternas inducidas por el embarazo o que lo complican/ Pag: 306-307.
 MANEJO CLNICO Y
FARMACOLGICO
Indicaciones para la interrupcin del embarazo
Se recomienda ofrecer a las mujeres con preeclampsia (severa o no severa) un
manejo conservador (es decir, no planear la interrupcin de la gestacin) antes de
la semana 34.
El equipo obsttrico debe definir umbrales o lmites para la madre y el hijo (con
resultados bioqumicos, hematolgicos y clnicos), para ofrecer parto electivo antes
de la semana 34.
En mujeres con preeclampsia antes de la semana 34 se recomienda ofrecer el
parto, previo esquema de corticosteroides, y notificacin al equipo neonatal y de
anestesia.
En mujeres con preeclampsia severa despus de la semana 34, se recomienda el
parto cuando la presin arterial est controlada.
Se recomienda ofrecer el parto a las mujeres con preeclampsia no severa en la
semana 37, o antes, dependiendo de las condiciones maternas y fetales (criterios
de severidad) y la disponibilidad de una unidad de cuidado intensivo neonatal.

Obstetricia Schwarcz/ Enf maternas inducidas por el embarazo o que lo complican/ Pag: 306-307.
 MANEJO CLNICO Y
FARMACOLGICO
Indicaciones para la interrupcin del embarazo
En los cuadros severos, sea por compromiso materno o fetal, las indicaciones para
interrupcin son:
Sndrome hipertensivo incontrolable.
Signos de sufrimiento fetal.
Restriccin del crecimiento fetal grave.
Eclampsia.

Va de parto Anestesia

Puerperio

Obstetricia Schwarcz/ Enf maternas inducidas por el embarazo o que lo complican/ Pag: 306-307.
 MANEJO CLNICO Y
FARMACOLGICO
Antihipertensivo Dosis
Atenolol 50 a 150mg/da V.O
Alfa metildopa 500 a 2000mg/da V.O
Amlodipina 10 a 40mg/da V.O

Anticonvulsivante Dosis
Sulfato de Magnesio (SO4MG) 4 a 6g diluido en 100ml de dextrosa al 5%
administrado en 15 a 20 min I.V

A continuacin la dosis de mantenimiento por infusin I.V comienza con 2g/hora diluida en 100ml
de solucin. Luego mantener la infusin aproximadamente a 1g/hora a 7 gotas/min o 21 g/min,
segn la magnesemia controlada cada 4 a 6h. Ajustar la infusin a 4 y 7 mEq/l.

Obstetricia Schwarcz/ Enf maternas inducidas por el embarazo o que lo complican/ Pag: 306-307.
 MANEJO CLNICO Y
FARMACOLGICO
Si la tensin arterial contina en ascenso a pesar de las medidas teraputicas impuestas y/o se
agregan sntomas clnicos como cefalea, disturbios visuales, irritabilidad, se deben seguir las
normas para tratamiento de la emergencia hipertensiva.

Antihipertensivos Dosis
Clonidina Por va I.V bolo de 0.15 mg lento y se
continua con 0.75 mg en 500 cm3 de
solucin dextrosada a 7 gotas/min.

Nifedipina 10mg que puede ser repetida en 30 min

hasta 20-40 mg/da V.O o sublingual.

Obstetricia Schwarcz/ Enf maternas inducidas por el embarazo o que lo complican/ Pag: 306-307.
ECLAMPSIA
El trmino eclampsia apareci en un
tratado sobre ginecologa escrito por
Varandaeus en 1619

Convulsiones tnico-clnicas
generalizadas y/o de coma inexplicado

Pueden ocurrir antes, durante o en las

primeras 48h despus del parto

Gua de trastornos hipertensivos del embarazo 2013

Epidemiologia
Antes del parto (38-
55%)

Intraparto (13-36%)
Pases Pases en
desarrollados desarrollo
1,6 y 10 casos 6 y 157 casos
por 10.000 por 10.000 Primeras 48h
nacimientos nacimientos posparto (5-39%)

Pasadas las primeras

48h postparto (5-17%)

ECLAMPSIA. Mercedes Valverde Pareja y col.

 Factores de riesgo
Primigestantes

Ausencia de
Edades maternas
controles
extremas
prenatales

Gestacin
HTA crnica
multifetal

Antecedente de
preeclampsia

Conceptos actuales sobre la preeclampsia-eclampsia. Luis Alberto Villanueva Egan y Susana Patricia Collado Pea. 2007
Fisiopatologa

Regulacin del flujo cerebral en

respuesta a la alta presin sangunea

Contina siendo el objeto

de amplia investigacin y
especulacin.

Perdida de la regulacin del flujo

sanguneo cerebral en respuesta a la alta
presin sistmica

Preeclampsia and Hypertensive Disorders. Baha M. Sibai

Manejo
Hospitalizar

Oxigeno por cnula nasal o mascara facial

Suspender va oral

Sonda vesical para control de la diuresis

Definir va del parto y desembarazar sin

importar la edad gestacional

Gua de trastornos hipertensivos del embarazo 2013

Tratamiento

Anticonvulsionantes Benzodiacepinas

No se recomienda su uso, a menos

Sulfato de magnesio que se pueda dar soporte
ventilatorio

Dosis inicial: 6g IV en 20 min

Mantenimiento: 1-2g/h hasta completar 24- La profilaxis de las convulsiones se
48h mantienen durante las primeras 24 horas
del puerperio y/o las 24 horas siguientes a
la ltima convulsin.

Gua de trastornos hipertensivos del embarazo 2013

Complicaciones

Hematoma lobar Hiperreflexia osteotendinosa

ECLAMPSISMO Clonus de pie o de rodilla
Irritabilidad emocional
Infarto isqumico con
secuelas neurolgicas

Edema vasognico
reversible

Preeclampsia Grave y Eclampsia. Eduardo Malvino. 2011

 ECLAMPSIA ATPICA
Cuadro que aparece antes de la semana 24 del
embarazo, o despus de 48 horas del parto, sin
signos de inminencia previos a la crisis.

ECLAMPSIA COMPLICADA
Cuando los cuadros clnicos anteriores se acompaan
de:
-Accidente cerebrovascular
-Hipertensin endocraneana
-Edema cerebral generalizado
Gua de trastornos hipertensivos del embarazo 2013
Sndrome de HELLP
Hemlisis, enzimas elevadas del hgado y plaquetas bajas (HELLP)
 Aceptacin del concepto

Weinstein lo consider una variante nica de PE

Barton y col. biopsias hepticas, la necrosis y hemorragia periportal
fueron los hallazgos histopatolgicos

H: hemlisis
EL: elevacin de los enzimas hepticos
LP: bajo recuento de plaquetas
 Criterios dx, Laboratorio
Hemlisis (como mnimo dos de estos):
frotis perifrico (esquistocitos, clulas de burr)
La bilirrubina srica (1,2 mg / dl)
Haptoglobina srica baja
Anemia grave no relacionada con la prdida de sangre
Enzimas hepticas elevadas
Aspartato transaminasa o alanina transaminasa al menos dos veces la ULN
Lactato deshidrogenasa dos o ms de los ULN ((usualmente> 600 U / L) )
Bajas plaquetas (<100.000 / mm3)
Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension
in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5): 1122-31
 Clasificacin

Clase 1 Clase 2 Clase 3

Recuento Recuento Recuento

plaquetari plaquetari plaquetari
o por o entre o entre
debajo de 50.000 y 100.000 y
50.000 / 100.000 / 150.000 /
mm 3. mm3. mm3.

Estas clases se han utilizado para predecir la rapidez de la recuperacin

postparto, el resultado materno-perinatal y la necesidad de plasmafresis.
 Hallazgos clnicos
WEINSTEIN1 SIBAI ET AL 2 MARTIN ET RATH ET AL 4
( n= 57) (%) ( n= 509) (%) AL 3 (n= 501) (%) ( n= 50) (%)
Right upper quadrant 86 63 40 90
epigastric pain
Nausea, vomiting 84 36 29 52
Headache NR 33 61 NR
Hypertension NR 85 82 88
Proteinuria 96 87 86 100

Aunque la mayora de los pacientes tienen hipertensin (82% a 88%),

puede ser leve en 15% a 50% de los casos y ausente en 12%
 Dx diferencial

Hgado graso Sndrome

Enfermedad de
agudo del Apendicitis Glomerulonefritis urmico
la vescula
embarazo hemoltico

Lupus
Encefalopata Hiperemesis Trombocitopen
Pielonefritis eritematoso
heptica gravdica ia idioptica
sistmico

Sndrome de Prpura
anticuerpos trombocitopn Hepatitis viral
antifosfolpidos ica trombtica
 Modalidades teraputicas utilizadas para
tratar o revertir el sndrome de Hellp

Expansin de Agentes Agentes Diverso

volumen de antitrombticos inmunosupresores Infusiones de
plasma Aspirina en dosis Esteroides plasma fresco
Reposo en cama bajas congelado
Cristaloides Dipiridamol Intercambio de
Albmina de 5% a Heparina plasmafresis
25% Antitrombina III Dilisis
 Igual que PES

Registr de la
Hospitalizacin
PA
Manejo

Tto
Profilaxis contra
antihipertensiv
convulsiones
o
 Teraputica y dosis

Hidralazina: bolo de 5 mg, repetida segn sea necesario cada 20 minutos para
una dosis mxima de 25 mg / hora

Labetalol: 20 a 40 mg administrados por va intravenosa cada 10 minutos para un

mximo de 300 mg

Nifedipino: 10 a 20 mg por va oral cada 20 minutos para una dosis mxima de 50

mg en una hora

Sulfato de magnesio: dosis de carga de 6 g administrada durante 20 minutos,

seguida de una dosis de mantenimiento de 2 g / h como una solucin IV continua.
Algoritmo de
manejo del
Sndrome de
hellp

Modificado de: Hypertension in pregnancy. Report of

the American College of Obstetricians and
Gynecologists Task Force on Hypertension in
Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5): 1122-31
 Indicaciones y manejo durante la
cesrea en el sndrome HELLP
Indicaciones para la cesrea Manejo durante la cesrea
Estado fetal no reafirmante Estado fetal no reafirmante
Presentacin fetal anormal Presentacin fetal anormal
Gestacin <30 semanas y puntuacin de Gestacin <30 semanas y puntuacin de
obispo <5 obispo <5
Gestacin <32 semanas con IUGR o Gestacin <32 semanas con IUGR o
oligohidramnios y puntuacin de Bishop oligohidramnios y puntuacin de Bishop
<5 <5
Hematoma heptico subcapsular Hematoma heptico subcapsular
conocido conocido
Sospechoso desprendimiento placentario Sospechoso desprendimiento placentario
Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists Task Force on Hypertension
in Pregnancy. Obstet Gynecol. 2013 Nov; 122(5): 1122-31
Complicaciones Hepticas en el
Sndrome HELLP
Gracias