Ictericia

Docente Dra. Marta Trinidad de Crcamo.

Asignatura: medicina interna.
Alumno: Manuel Cisneros Kessels.
Ictericia
Se define como la coloracin amarillenta de la piel y de las mucosas
causada por el deposito de bilirrubina.
El color amarillo se reparte de forma homognea por todo el cuerpo.
Para detectar cambios en las concentraciones de bilirrubina srica se
deber examinar las esclerticas, el paladar blando y la regin
sublingual.
Se debe de examinar al paciente en luz natural.
La concentracin normal = 0.3-1 mg/dl
Cuando se supera los 2 mg/dl se exterioriza clnicamente.
 La deteccin de ictericia en las esclerticas indica una bilirrubinemia
srica de por lo menos 3 mg/dl.

La hiperbilirrubinemia puede deberse a:

a) Formacin excesiva de bilirrubina
b) Alteraciones en la captacin, conjugacin, excrecin o eliminacin
de la bilirrubina.
c) Regurgitacin de la bilirrubina por los hepatocitos o por los
conductos biliares lesionados.
Diagnostico diferencial
Seudoictericias:
Hipercarotinemias (carotenodermia) la pigmentacin se da exclusivamente
en la piel se concentra en palmas de las manos, plantas de los pies, la
frente y los plieges nasolabiales. No se tie las esclerticas. Se observa en
quienes consumen abundantes cantidades de alimentos ricos en carotenos
(zanahoria, zapallo, ctricos y tomates)

Pacientes con que utilizan bronceadores por via oral (antiox), pacientes
diabticos con hiperlipidemias, hipotiroidismo, insuficiencia renal,
neoplasias avanzadas pueden adquirir un tinte amarillo.

Drogas (atebrime), Farmacos (Quinacrina), sustancias quimicas (fenoles)

Fisiopatologa
El metabolismo de la hemoglobina origina el 80-85% de la bilirrubina. El
declive de la mioglobina, citocromo y otras enzimas que contienen hemo y
la eritropoyesis ineficaz se forma el 15-20% restante.
2/3 se origina en retculoendotelial heptico y el tercio restante en bazo,
medula osea y capilares.
Existen 2 formas de bilirrubina:
1. Bilirrubina no conjugada (indirecta): es hidrfoba esta firmemente ligada
a la albumina y por eso no se filtra en los riones y no aparece en orina.
2. bilirrubina conjugada (directa): se filtra libremente en el rion y da
origen a la coluria cuando se sobrepasa el umbral renal.
Sintesis de la bilirrubina conjugada.
1. Captacin de bilirrubina indirecta a traves de la membrana sinosoidal del
hepatocito y su almacenamiento por protenas citoplamaticas (ligadinas)
en el polo sinosoidal del hepatocito.
2. Conjugacion en los microsomas del retculo endoplasmatico con acido
glucoronico monoglucorunato y glucoronato de bilirrubina por accin
de glucoroniltransferasa.
3. Transporte biliar al polo biliar del hepatocito y excrecin al espacio biliar.
Siendo un proceso lento y de alto gasto energtico esto hace que la
excrecin sea un paso limitante y explica la ictericia de origen
hepatocelular.
Alteraciones.
Enfermedad de Gilbert defecto gentico en la captacin de la bilirrubina
indirecta que se expresa por un cuadro de ictericia por estrs de diversos
ndoles.

Alteraciones en la conjugacin, en casos de cortocircuito intraheptico

(shunts intraheptico) que excluye al hepatocito y la insuficiencia heptica
grave que compromete hasta la conjugacin. Se aumenta la bilirrubina no
conjugada.

En las enfermedades hepatocelulares se compromete la funcin de

excrecin por parte del hepatocito y existe un mayor grado de captacin y
conjugacin pero debido a la limitante de excrecin aumenta la
concentracin de bilirrubina conjugada por lo cual refluye a la circulacin y
genera ictericia y coluria
 La bilirrubina es excretada en la bilis al intestino delgado. La cual lo
recorre sin reabsorberse. El 80-90% se elimina sin alteraciones por las
heces y parte se absorbe y entra al circuito enterohepatico.
Metabolismo final de la bilirrubina congugada por parte de la flora
intestinal :
B.C B.no C.urobilinogeno y esterobilinogenesterobilina y
urobilina
En la ictericia obstructiva las sales biliares y acidos biliares se vuelcan
a la sangre. Esto ocasiona:
1. Bradicardia
2. Prurito
Debido a la irritacin de las fibras colinrgicas y terminales nerviosas
libres de las fibras que conducen el dolor.
Clasificacin
Se clasifica segn el tipo de bilirrubina predominante en:

1. Ictericia con predominio de la bilirrubina no conjugada o indirecta.

2. Ictericia con predominio de la bilirrubina conjugada o directa.

Ictericia con predominio de la bilirrubina no conjugada o
indirecta.
Se divide en:
1. Prehepatica:
a) Produccin excesiva: hemolisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorcin de los
grandes hematomas.
b) Disminucin del aporte de bilirrubina: ICC grave

2. Hepaticas:
c) Alteraciones de la captacin (snd Gilbert)
d) Disminucion en la conjugacin: ausencia o deficiencia de glucoroniltransferasas.
e) Hereditarias: snd crigler-najjar
f) Adquiridas: frmacos hepatotoxicos, hepatopata grave, alcoholismo.
g) Inmadurez transitoria: ictericia neonatal.
Ictericia con predominio de la
bilirrubina conjugada o directa.
Se divide en:
1. Heptica:
a) Trastornos de excrecin (hereditarios).
b) Snd Dubin-Johnson y snd Rotor.
c) Lesiones hepatocelular: hepatitis viral, frmacos, alcohol, cirrosis
d) Por colestasis intrahepatica:
- Aguda: frmacos, sepsis, embarazo, posoperatorio.
- Cronicas: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, sarcoidosis, linfomas, colestasis
recurrente benigna.

2.Post heptica
Colestasis extrahepatica: - coledocolitiasis
- Neoplasias (cabeza de pncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de vter)
Enfoque Dx en paciente con ictrico
Para realizar un dx etiolgico con certeza es necesario relacionar:

Datos de anamnesis
Examen fsico
Exmenes de laboratorio
Mtodos de imagen no invasivos (ecografa)
Estudios invasivos y endoscopia
Anamnesis
Obtener informacin del paciente como antecedentes y enfermedades. Datos de inters:
Edad y sexo:
< 30 aos = hepatitis viral
>50 aos = litiasis biliar, Ca, cirrosis
>60 aos = obstrucciones benignas o malignas.
Frmacos: afecta cualquier edad.
Litiasis biliar: 4F (female, forty, fat, fertility)
Embarazo: en el tercer trimestre hgado graso y formas de colestasis recurrentes.

Hbitos y txicos:
Sexualidad
Drogas
Alcoholismo
 Forma de comienzo:
Inicio brusco: ictericia por hepatitis viral, drogas y litiasis coledociana
Inicio lento insidioso y crnico: neoplasia o cirrosis
fiebre y escalofros
Fiebre: puede preceder o acompaar a la ictericia por hepatitis viral, toxicas,
litiasis, sepsis.
Escalofros: obstruccin por litiasis (requiere desobtruccion urgente) y hepatitis
alcohlica.
Dolor abdominal:
Dolor clico, brusco, localizado en hipocondrio derecho migracin y
obstruccin litiasica.
Dolor sordo profundo, localizado en epigastrio y se irradia a dorso patologa
pancretica.
Sensaciones de pesadez y plenitud en hipocondrio derecho VHB
Farmacos
Isoniacida, rifampicina, estolato y etilsuccinato de eritromicia,
trimetoprima-sulfametaxazol, tetraciclinas, ketaconazol, tiabendazol.
Furosemida, clortalidona, alfa-metildopa, captopril, nifedipina,
warfarina.
Clorprapamida, tolbutamida, fenformina.
Estregenos (anticonceptivos), anablicos.
Naproxeno, sulindac, alopurinol.
Clorpromazina, trifluoperacina, clordiazepoxido, haloperidol,
difenilhidantoina.
Penicilamina, sales de oro.
Metotrexato.
 Prurito
Sntoma del snd de colestiasis intra o extrahepaticas. Aparece de forma difusa
o puede ser localizado en las palmas de las manos o plantas de los pies.

Deterioro del estado general

Perdida de peso Ca localizado en la cabeza de pncreas.

Otros:
orina y material fecal.
Intolerancia a grasas.
Cx vas biliares.
Enfermedades inflamatorias.
Examen fsico
Apariencia general
Ictericia por hepatopata: presenta ictericias moderadas o leves, pero
presentan un mayor compromiso del estado general.
Ictericia por obstruccin: se da la impresin de estar mas ictricos.
Perdida de peso y atrofia muscular se puede sospechar en Ca de cabeza de
pncreas.

Grados de ictericia:
a) Color amarillo plido (ictericia flavinica) se da en casos que hay
coexistencia de ictrica leve y anemia. Presente en ictericias hemolticas.
b) Color rojizo (ictericia rubinica) caracterizada por lesiones hepatocelulares
c) Color verde aceituna (ictericia verdinica) pacientes con colestasis.

d) Color amarillo parduzco (ictericia melanica) en colestasis crnica que se caracteriza por
concentraciones elevadas de bilirrubina, prurito y lesiones del rascado que estimulan la
formacin de melanina.

Piel:
Adems del tinte amarillo, prurito y lesiones del rascado.
Se debe de buscar en pacientes que se sospecha cirrosis:
a) Telangiectasias aracniformes
b) Rinofima
c) Eritema palmar
d) Distribucin feminoide del vello pbico en varon
e) Circulacin colateral en abdomen
f) Abdomen globoso por acistis
g) Ginecomastia
 Sistema linfoganglionar: puede existir presencia de adenomegalia
generalizada en pacientes con hepatitis viral (mononucleosis
infecciosa con compromiso heptico). Ganglio supraclavicular
izquierdo (Virchow o centinela) neoplasia pancretica o metaplasia
gstrica.
Palpacin heptica: hepatomegalia en hepatitis viral aguda hgado de
consistencia blanda. En cirrosis la palpacin revela una consistencia
dura, firme y con un borde filoso. Una hepatomegalia de gran tamao
se relaciona con ictricia por obstruccin.
Palpacin de vescula: una vescula palpable, que a veces es visible en
un paciente ictrico (sg ByP) es una manifestacin de obstruccin
mecnica de la va biliar por debajo del conducto cstico.
Palpacin del bazo: la esplenomegalia sugiere presencia de ictericia
hepatocelular o hemoltica. Triada de snd hemoltico. Esplenomegalia
se puede pensar hemopata maligna.
 Otroz datos de importancia:
Color de orina y heces: los pacientes con ictericia por obstruccin o
hepatopata presentan rina de color caoba debido a la presencia de
pigmentos y sales biliares (coluria).

En la ictericia hemoltica o prehepatico con aumento en sangre de bilirrubina

indirecta fuertemente unida a la albumina, el color pardo de la orina se debe
a la presencia de urobilina.

Hipocolia y acolia: se debe a la disminucin o ausencia del llegado de bilis al

intestino causado por una obstruccin o colelitiasis.

Hipercolia o pleocromia: se debe a un incremento de los pigmentos biliares

excretados por el hgado. Seala ausencia de obstruccin biliar.
Examenes de laboratorio
Eritrosedimentacin:
- Normal en hepatitis viral
- Alteraciones de la funcin heptica la eritrosedimentacin esta acelerada

Hemograma:
- hematocrito y alteraciones morfolgicas en eritrocitos indica a una ictericia
hemoltica
- Leucocitosis con neutrofilia hallazgo habitual en hepatitis alcohlica y coledocolitiasis.
- Leucopenia se puede observar en hepatitis viral
- Eosinofilia absoluta orienta a una ictericia causada por frmacos.
- Anemia en pacientes cirrticos.
 Hepatograma:
se mide la cantidad de bilirrubina en la ictericia hemoltica la bilirrubina
rara vez excede de los 5 mg/dl
Ictericias hepatocelulares valores crecientes que acompaan la
evolucin de la enfermedad.
Ictericia obstructivas la bilirrubina tiende a estabilizarse en mesetas
aproximadamente en 30 mg/dl
Enzimas hepticas:
Indespensables para el diagnostico son las transaminasas:
Transaminasas glutmico-pirvica (TGP o ALT).
Transaminasas glutmico-oxalacetica (TGO o AST).
Fosfatasa alcalina (FA).
 La elevacin de TGO y TGP indica hepatonecrosis (dao celular)
cuando los valores superan 10 veces los normales.
Hepatitis toxica y virales superan al valor normal en 100 veces.
Hepatitis viral: los valores de TGP son mayores TGO.
Hepatitis alcohlica: los valores de TGO son mayores que los de TGP
Fosatasa alcalina aumenta cuando existe enfermedad hepatobiliar.
En la enfermedad hepatobiliar se disminuye los valores plasmticos
de varios factores de la coagulacion
Mtodos por imgenes no invasvos
Ecografia, tomografa computarizada, y la colangioresonancia se
utilizan para evaluar la ecoestructura heptica, hepatomegalia,
caractersticas de las vas biliares intra y extrahepatica, y estructuras
del pncreas.
Ultrasonografia hepatobiliar: procedimiento de eleccin. Detecta la
dilatacin de la via bilar en pacientes con colestasis. Si el el calibre de
los conductos es normal la causa de la ictricia es hepatocelular.
Si se detecta una dilatacin de los conductos biliares extrahepaticos
existe una obstruccin mecnica.
Enfermedades obstructivas que no muestran dilatacin de la via biliar
como la colangitis esclerosante
Radiologia simple.
Estudios invasivos
Utilizados en pacientes con dilatacin biliar extrahepatica y se ignora
el nivel o la causa de la obstruccin:
Colangiografia trasparietohepatica percutnea.
Colangiopancreatografia retograda endoscpica.
Biopsia heptica.
Endoscopia de tubo digestivo alto.
Gracias por su
atencin
prestada