Enfermedad Heptica en el

Embarazo
Dr. Felipe Mosquera Moyano
Consideraciones Especiales
El embarazo produce ciertas alteraciones de la funcin heptica:
Disminucin de los niveles de albumina:
Secundaria a la expansin de volumen
Alcanzando su nivel ms bajo hacia el fin del mismo.
Aumento de la actividad de FA:
Especialmente durante el tercer trimestre
Se debe a liberacin de FA desde la placenta al aumento de recambio seo.
La inutiliza como marcador heptico
Niveles normales de transaminasas salvo durante el parto donde se
elevan ligeramente.
Niveles normales de GGT y 5 nucleotidasa
Niveles menores de Bbs:
Producto de la hemodilucin y la baja de albumina
 Hipermesis
Del Primer Gravdica
Trimestre

Preeclampsia
Hepatopatas /Eclampsia
propias
Sndrome de
Del Segundo y HELLP
Etiologa de la Tercer
Enfermedad Trimestre Esteatosis
Heptica del Heptica Aguda
del Embarazo
Embarazo Colelitiasis/
Coledocolitiasis Colestasis
Enfermedade Intrahepatica
s Hepticas del Embarazo
Hepatitis Aguda
Intercurrente
s
Hepatopatia
crnica

Elaborado por Dr. Felipe Mosquera

Enfermedades Hepticas Propias del
Embarazo
Hipertensin Arterial Inducida por el
Embarazo

La Hipertensin Arterial Inducida por el Embarazo (HTAIE) se

define como:
PA > 140/90 mmHg x dos ocasiones
separadas
Proteinuria significativa:
300 mg/24 h Preeclampsia
1+ en tirilla o ms por dos ocasiones separadas
al menos por 4-6 horas
Edema (criterio menor del sndrome)
Manifestaciones neurolgicas (criterio para
Dg de eclampsia):
Convulsiones
Alteraciones visuales
Deterioro del nivel de conciencia
Preeclampsia/Eclampsia
Epidemiologa Etiologa
5-7 % de los embarazos Es incierta:
Ocurre en el segundo y Alteracin inmune
tercer trimestre Estado de hipercoagulabilidad
Mayor prevalencia en: Isquemia tero-placentaria
Pases en desarrollo Alteraciones glomerulares
Mortalidad del 15-20% Estado inflamatorio sistmico
Zonas de altura
Madre aosa
Insulinoresistencia/DM
Tabaquismo
Obesidad
Infeccin
Preeclampsia/Eclampsia
Sus manifestaciones clnicas son:
Preeclampsia leve:
Asintomtica
Edema ligero
Preeclampsia grave:
Cefalea
Manifestaciones visuales (escotomas)
Dolor abdominal en epigastrio
Edema generalizado
Eclampsia:
Alteracin del nivel de conciencia
Convulsiones
Preeclampsia/Eclampsia
Manifestaciones de
laboratorio:
Elevacin de
aminotransferasas
Elevacin de la FA
Bilirrubinemia menor a 5
mg/dl
Hallazgos
Histopatolgicos:
Depsitos de fibrina a nivel
sinusoidal
Hemorragia periportal
Necrosis heptica
Esteatosis microvesicular
Preeclampsia/Eclampsia
Tratamiento:
Interrupcin del embarazo
Preeclampsia: Maduracin o pasadas las 36 semanas
Eclampsia: Inmediata
Complicaciones:
Crisis hipertensiva
Insuficiencia renal
Complicaciones neurolgicas:
Infarto
Sndrome de HELLP
Entidad intercurrente con la HTAIE caracterizada por:
Hemolisis microangiopatica (H)
Elevacin de enzimas hepticas (EL)
Trombocitopenia (LP)
Sndrome de HELLP
Epidemiologia:
Ocurre en 4-20% de las pacientes con HTAIE
70% de los casos son en el preparto
30 % en el postparto (dentro de las primeras 48 h)
Mortalidad vara de acuerdo a estudios:
Materna como termino medio del 1%
Perinatal desde 7 al 22%
Recidivas en el siguiente embarazo de alrededor de 3.4 al 25%
segn algunas series.
 Dolor abdominal

Nausea y vomito

Hemolisis

Necrosis peri
Formacin
portal
Agregacin de mallas
plaquetaria de fibrina Acumulo de
Estado pro fibrina sinusoidal
inflamatorio
Lesin Compromiso
endotelial neurolgico

HTAIE CID

Elaborado por Dr. Felipe Mosquera

Sndrome de HELLP
Hallazgos de laboratorio:
Anemia hemoltica microangioptica:
Esquistocitos
Trombocitopenia:
Usualmente menor a 100.000
ALT > 70 UI/L
LDH > 600 UI/L
Bilirrubinas > 1.2 mg/dl
Los valores de laboratorio suelen normalizarse 48 horas
despus de la interrupcin del embarazo.
Si estos persisten alterados ms all de este lapso alerta a
complicacin.
Sndrome de HELLP
Complicaciones:
Falla renal
Lesiones neurolgicas:
Convulsiones
Hematomas intracraneales
ECV
Lesin heptica macroscpica:
Hemorragia intrahepatica:
Persistencia de dolor abdominal
Leucocitosis
Elevacion exagerada de transaminasas
Hematoma subcapsular y Ruptura heptica:
Colapso hemodinmico sbito
Hemoperitoneo
Hematoma subcapsular en un sndrome de HELLP
Hematoma subcapsular en una paciente con HELLP
 Esteatosis Heptica Aguda del
Embarazo
Ocurre en 1 de cada 6000 a Mortalidad materna del 18% y
15000 embarazos fetal del 23%

Primigestas Embarazos
jovenes gemelares

Defecto primario es el dficit de 3-

hidroxiacil-CoA deshidrogenasa

Trastorno autosmico recesivo Asociado a mutaciones del MTP

G1528C E474Q

Gen responsable del metabolismo de

cidos graso de cadena larga en el hgado

En madres heterocigotas que portan un

nio homocigoto se presenta el cuadro

Sobrecarga de cidos grasos desde el feto

hacia hgado materno

Esteatosis microvesicular

Sintomatologa usualmente debuta

en 1 -2 semanas

Nausea y Dolor Insuficiencia

Ictericia
vomito abdominal heptica
Elaborado por Dr. Felipe Mosquera
Esteatosis Heptica Aguda del Embarazo

Hallazgos de laboratorio: Hallazgos

Elevacin de transaminasas histopatolgicos:
(100% de los casos): Esteatosis microvesicular
De valores leves a > 1000 Hepatocitos plidos
UI/L (Usualmente en 5-10N)
inflados
Leucocitosis con neutrofilia Microscopia electrnica:
Hipoglucemia (25% de los Cuerpos de inclusin
casos) mitocondrial
Trombocitopenia Megamitocondrias
Prolongacin del TP
Hipoalbuminemia
Esteatosis heptica aguda del embarazo
TC y muestra de biopsia de esteatosis del embarazo
Manejo y Pronostico
El Tto es la interrupcin del embarazo
Usualmente el trastorno resuelve tras esto:
Seguimiento durante las primeras semanas del postparto
Estudio gentico al nio para determinar defectos metablicos:
Dieta con formula de cidos grasos de cadena corta
Colestasis Intraheptica del Embarazo
Condicin rara:
1 en 10000 embarazos
Recurre en un 10 al 45% de los siguientes embarazos
Ms frecuente en:
Escandinavos y Chilenos
Madres aosas
Multigesta
APP de colestasis
Uso de anticonceptivos orales previos
Enfermedad de buen pronostico materno, sin embargo:
Existe asociacin con morbilidades fetales como:
Insufiencia placentaria
Labor pretermino
Sufrimiento fetal
Muerte intrauterina
Sin tratamiento la mortalidad fetal es del 11 al 20%.
 Etiologa y Fisiopatologa

Es multifactorial

Gentica Gestacional Exgena

Mutaciones en Protena Aumento de estrgenos y Alteracin de niveles de

translocadores de mutidrogoresistente 3 progesterona cerca del fin algunos micronutrientes
fosfolipidos (casette ATP) (MDR3) del embarazo (selenio)

Otras alteraciones
Ambas alteraciones Disminucin de la
genticas como
dificultan la movilizacin y permeabilidad de la
mutaciones del CYP3A
metabolismo de los membrana del hepatocito
alteran la movilizacin de
estrgenos a los cidos biliares
cidos biliares

Colestasis intrnseca

Elaborado por Dr. Felipe Mosquera

Manifestaciones Clnicas
El sntoma esencial es el prurito (80% de los casos):
Aparece muy raramente antes de las 26 semanas de gestacin
(termino medio alrededor de la semana 30)
Ms intenso en plantas y palmas
Se exacerba en la noche impidiendo en muchos casos el sueo
Desaparece completamente despus del parto
Manifestaciones Clnicas
Otros sntomas presentes en menor frecuencia son:
Ictericia (20-45%)
Nausea y vomito
Dolor abdominal leve
Astenia
Anorexia
Esteatorrea por malabsorcin:
Puede llevar a un dficit de vitamina K con prolongacin de tiempos
de coagulacin.
Hallazgos de Laboratorio
Se puede encontrar las siguientes alteraciones:
Elevacin de niveles de cidos biliares:
10-20 N
Incremento en acido clico frente al acido quenodeoxicolico.
Relacin glicina/taurina disminuida.
Elevacin de transaminasas (60% de los casos)
Raramente por sobre 2N
Hiperbilirrubinemia no mayor a 6 mg/dl
Imagen de una colestasis hepatica con la presencia de
calculos en una paciente embarazada
Tratamiento
Es sintomtico:
El manejo del prurito se har con:
Acido urodesoxicolico como primera eleccin:
Buena tolerancia
Protege al feto de los efectos adversos de la enfermedad
Dosis de 10-15 mg/Kg/da (1 g/da)
Antihistamnicos:
Uso controvertido por efectos en la gestacin
Hidroxicina 20-25 mg/dia en casos severos
Colestiramina 8-16 g/da, puede empeorar malabsorcin
Dexametasona oral por un lapso de tres das en casos severos
 Consideraciones Especiales para el
Desarrollo de Colelitiasis en el Embarazo
Incremento con la edad y la paridad
Aumento de niveles de estrgenos predispone a la enfermedad
Aumento de la produccin de colesterol
Supersaturacin de la bilis
Reduccin de la fraccin de eyeccin vesicular
Aumento de la distensibilidad vesicular
Enlentecimiento del vaciamiento vesicular
Aumento del residuo vesicular intestinal
Disminucin del transito intestinal
Referencias Bibliogrficas
Benjaminow, Fabina et al. Liver Disease in Pregnancy. American Journal of
Gastroenterology: 2004;99:2479-2488.
Castillo Flamain, Carlos y Castillo Albn Carlos. Problemas Hepticos y
Embarazo. Tomado del libro Complicaciones Mdicas durante el Embarazo
del Dr. Alfredo Jijn.
Lee M, Noel et al. Liver Disease in Pregnancy. World Journal of
Gastroenterology: 2009;15(8):897-906.
Tamsin A, Knox. Liver Disease in Pregnancy. New England Journal of
Medicine: 1996;355(8):569-576.