GRUPO # 2

PONENTES
ERNETH LEAL LEWIS
NELSON PAEZ PAREJO
MARIA PEREZ CABRERA
DUNEILYS POLO ECHEVERRIA
EDUARDO POTES ZEA
LAURA QUINTERO CAEZ
MOISES RAMIREZ SIERRA
CLAUDIA RANGEL GARCIA
CAROLINA SANTIAGO CANTILLO
ANDREA VERGARA MARTINEZ

MEDICINA INTERNA VIII C GRUPO #2

DR. THOMAS CAMARGO

UNIVERSIDAD METROPOLITANA
05/02/2014
BARRANQUILLA ATLANTICO

Garca E, Herrera M, Cuidado critico cardivascular, Sociedad colombiana de cardiologa, p 207-222

Las crisis hipertensivas suponen un peligro inmediato para sujetos con tensin
arterial elevada por su capacidad para afectar la integridad del aparato
cardiovascular. Pueden presentarse a cualquier edad, si bien en los varones el
doble que en las mujeres. Se desarrollan en cualquier momento de la evolucin
de la enfermedad, aunque es poco frecuente en nuestros das que ocurran como
efecto ultimo de HTA de larga evolucin.

Se debe diferenciar esta entidad de un aumento de la PA secundario a una

situacin estresante o por dolor intenso, entidad que se denomina pseudocrisis
hipertensiva

http://www.seh-lelha.org/pdf/crisis_hipertensivas.pdf
1. Definir el concepto de EMERGENCIA y de URGENCIA en hipertensin
arterial

2. Explicar la FISIOPATOLOGIA asociada a hipertensin severa

3. Sealar los MARCADORES CLINICOS de las crisis hipertensivas

4. Describir los MANEJOS apropiados para la emergencia y urgencia

hipertensivas

5. Establecer las METAS que se esperan en el paciente con emergencias y

urgencias hipertensivas
 Las crisis hipertensivas se definen como una elevacin aguda de la presin
arterial sistlica >210 mmHg y presin arterial diastlica >120 mmHg
capaz de llegar a producir alteraciones estructurales o funcionales en
diferentes rganos.

SE DIVIDE EN:

Urgencia
Emergencia

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 DEFINICIN
OPERACIONAL

Emergencia hipertensiva : TAD > 120 mmHg y/o TAS >210 mmHg
Lesin aguda de rganos blanco

Urgencia hipertensiva : TAD > 120 (100) mmHg Y/o Sin dao de rgano
blanco

The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of
High Blood Pressure. JAMA 2003;289:2560-2571.
 Elevacin brusca de la presin
arterial , sin que exista disfuncin
URGENCIA de los rganos diana
HIPERTENSIVA

Elevacin brusca de la presin arterial ,

que produce alteracin de los rganos
EMERGENCIA diana del proceso hipertensivo ( cerebro,
HIPERTENSIVA rin, retina, corazn y vasos
sanguneos), cuya integridad puede ser
daada irreversiblemente

Garca E, Herrera M, Cuidado critico cardivascular, Sociedad colombiana de cardiologa, p 207-222 7

 Rafael Santamara Olmo, Mara dolores Redondo Pachn, Casimiro valle Domngues, urgencias y
emergencias hipertensivas: tratamiento, nefroplus 2009: 2(2):25-35

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 HTA de rebote tras abandono brusco de medicacin
hipotensora.
HTA con insuficiencia cardaca (IC) leve o moderada.
Preeclampsia.
PAD > 120mmHg asintomtica o con sntomas
inespecficos.

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 CARDIACAS:

Aneurisma dissecante de aorta.

Insuficincia cardaca grave o edema agudo de pulmn (EAP).
Sndrome coronario agudo (SCA).
Postciruga de revascularizacin coronaria.

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 CEREBROVASCULARES:

Encefalopata hipertensiva.
Ictus hemorrgicos.
Ictus isqumicos con: presin arterial diastlica (PAD) >120
mmHg o presin arterial sistlica (PAS) >210 mmHg o
necesidad de tratamiento tromboltico, en cuyo caso es
necesario reducir la PA por debajo de 185/110 mmHg. o
Traumatismo craneal o medular.

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 RENAL:
Insuficiencia renal aguda.

EXCESO DE CATECOLAMINAS CIRCULANTES:

Crisis de feocromocitoma.
Interaccin de IMAOs con alimentos ricos en tiramina o frmacos.
Abuso de drogas simpaticomimticas (cocana).

ECLAMPSIA.
EPISTAXIS SEVERA.
GRANDES QUEMADOS
POSTOPERATORIO DE CIRUGIA CON SUTURAS VASCULARES.

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 La fisiopatologa relacionada con la
urgencia
y la emergencia hipertensiva se explica
a partir de la alteracin de la
autorregulacin de la presin arterial.
Pacientes hipertensos Limite inferior
(hipoperfusin) de la autorregulacin se
desplaza a valores entre 100 120
mmhg y el superior
(hiperperfusion) entre 150 160 mmhg.

Pacientes ancianos con aterosclerosis

2 MECANISMOS cerebral se comportan como
hipertensos crnicos.

Regulacin
Regulacin
metablica Promedio del limite inferior de la
miognica
autorregulacin 20% al 25% de la PA
media en reposo.
 La activacin miognica

Ocurre cuando la de la presin sobre la pared

arterial permite la entrada rpida de calcio a la clula
muscular lisa a travs de los canales de calcio

Convertido
El calcio intracelular localmente

Promueve la Por el citocromo P 450

Activa la proteincinasa C y la liberacin
fosfolipasa A

Metabolito
Acido araquidnico Vasoconstrictor
cido 20 -
hidroxyeicosatetraenico
 Se produce cuando se desarrolla hipoxia por reduccin del flujo
sanguneo

Generando
La de la Po2 y el
PH
Liberacin
Hiperpolariza el
msculo liso
vascular por en Mediadores
la apertura de los Vasodilatadores
canales de
K Prostaglandinas
Oxido Ntrico
Prostaciclinas Adenosina
Factor
Hiperpolarizante
Del Endotelio
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 diferenciar que tipo de crisis esta presentando el paciente
( emergencia vs. urgencia)
profundizacin de la historia clnica en el sistema cardiovascular ,
neurolgico y renal
antecedentes personales
exploracin fsica completa
seguimiento con laboratorios
( cuadro hematico, uroanalisis, creatinina, electrocardiograma,
RX torax etc)

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 sndrome de hipertensin severa con difusin
cerebral y dao neurolgico

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 La cifra frecuente de estos pacientes es >250/150 mmhg signos y
sntomas relacionados cefalea global de aparicin temprana nauseas
vmitos en proyectil alteraciones visuales confusin mental somnolencia
convulsiones

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 Hipertensin no tratada o tratada inadecuadamente

Enfermedad del parnquima renal feocromocitoma dx

diferencial:
Lesin del SNC incluyendo tumores y ACV
Drogas, vasculitis y uremias

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 NITROPUSIATO
FENOLDOPAN
LABETALOL
NICARDIPINA

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Garca E, Herrera M, Cuidado critico cardivascular, Sociedad colombiana de cardiologa, p 207-222
 Combinacin de HTA severa (>220/130 mmHg) y dao retiniano en
forma de hemorragia y exudado algodonosos
(retinopata de Keith wagener de grado 3) y/o PAPILEDEMA
(retinopata de Keith wagener de grado 4)

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 ALTERACIN DE VISIN
visin borrosa
agudeza visual

ALTERACION ESTADO NEUROLOGICO

cefalea tipo occipital y predominio matutino
confusin, somnolencia, estupor, dficit focales y coma

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 LA HIPERTENSIN MALIGNA ES UNA EMERGENCIA MDICA.

Un examen fsico con frecuencia muestra:

Presin arterial extremadamente alta.

Hinchazn en la parte baja de las piernas y pies.
Ruidos cardacos anormales y lquido en los pulmones.
Cambios en el estado mental, la sensibilidad, la capacidad
muscular y los reflejos.

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 Un examen de los ojos revelar cambios que indican la
presencia de hipertensin arterial, entre ellos:
Sangrado de la retina
Estrechamiento de los vasos sanguneos en el rea
ocular
Los exmenes para determinar el dao a los riones
pueden abarcar:
-Gasometra arterial
-BUN
-Creatinina
-Anlisis de orina

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 Cuando la presin endocraneana se eleva como consecuencia de
una hemorragia o un infarto trombotico, la presin del flujo sanguneo
cerebral puede no estar mucho mas alta que la autorregulacin, por
tanto una reduccin de la presin arterial sistmica puede
comprometer aun mas el flujo sanguneo cerebral.

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En pacientes con accidente cerebrovascular aterotrombotico se
recomienda iniciar medicacin solo si la presin arterial media se
encuentra por encima de 130 mmHg o la presin sistlica por encima de
220 mmHg Disenso menor de 20% de la presin arterial media inicial Se
permite un incremento entre el 5% o 10 % de la presin arterial media si
ocurre deterioro neurolgico con la reduccin de la presin arterial
En algunos casos el criterio de bajar la presin o no depende de si ha
elegido la terapia tromboltica.

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 EL estudio con activador tisular del plastinogeno recombinante del instituto
nacional de enfermedades neurologicas de EEUU los pacientes que tenian
presion arterial sistolica por encima de 180mmhg o diastolica por encima de
110mmhg fueron excluidos

Si el paciente no va a recibir tromboliticos y la presion arterial media se

encuentra encima de 130mmhg se debe iniciar tratamiento dado ya que esto
esta relacionado con

Transformacion hemorragica
Infarto al miocardio
Falla renal secundaria a hipertension acelerada

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 Para los pacientes con accidente cerebrovascular hemorragico la
Asociacion Americana del corazon recomienda tratar la hipertension
cuando los valores exceden los 180/105mmhg y mantener la presion
media entre 110/130mmhg o la sistolica entre 140-160mmhg

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 La hipertensin arterial es el
factor de riesgo mas
importante para desarrollar
un sindrome cerebrovascular,
contribuye en forma directa
produciendo lipohialinolisis y
engrosamiento de las
pequeas arterias cerebrales
causando necrosis isqumica

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 Angina inestable e infarto agudo del miocardio
Ruptura de la placa
HVI
Disfuncin endotelial

Disfuncin ventricular izquierda aguda

Diseccin aortica
Dolor precordial sbito e intenso irradiado a regin
interescapular, cuello y rea sacra.
Sincope, cefalea, estado confusional, hemoptisis,
nauseas y vomito

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 Necrosis en
Aumenta el etapa
desbalance temprana del
Deterioro de la entre oferta y SCA
reserva coronaria demanda de
Sndrome del paciente oxigeno
coronario
agudo

En el contexto
La de la PA reduce el trabajo cardiaco, la tensin parietal y el
consumo de Oxigeno Limitando la necrosis en la etapa temprana
del SCA.

Reduciendo la poscarga mejora estado hemodinmico del

paciente.

se recomienda el uso de NITROGLICERINA,

BETABLOQUEADORES Y NITROPUSIATO, generalmente en
combinacin
 Incremento de
Paciente con
los Aumento del Disfuncin
HTA enfermedad
requerimientos volumen de fin
severa
de distole coronaria aguda del
miocrdicos de
previa VI
oxigeno

Paciente con
funcin
sistlica
preservada
Acentuacin
HIPERTENSIN de la Disfuncin
disfuncin aguda del VI
diastlica

La reduccin de la presin arterial con vasodilatadores como el nitropusiato de sodio

Mejoran el cuadro clnico del paciente.
 Tratamiento

Nitropusiato
Enalaprilat
Fenoldopam
Diurticos de asa

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 La hipertensin inicia el desgarro de la intima de una
aorta previamente enferma y a medida que avanza el
proceso se va formando un hematoma entre la intima
y la media que desgarra la pared del vaso en forma
anterograda.
SE PRESENTA:
Dolor precordial sbito e intenso
irradiado a regin interescapular, cuello y
rea sacra.
Sincope, cefalea, estado confusional,
disnea, hemoptisis, nauseas y vomito.

Dx
ecocardiograma (transesofgico)
Tomografa de trax
Resonancia magntica nuclear

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 TRATAMIENTO

Nitropusiato de sodio con betabloqueador

Para mantener la presin sistlica no mayor de
100 mmHg y la frecuencia cardiaca en 60 lpm.

Si esta disponible
Trimefaban
Labetalol
Fenoldopan
Nicardipina

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 Paciente con: El fenoldopan y el nitroprusiato son tiles
en estos casos.
Hipertensin severa

Hematuria macro o
microscpica

Uroanlisis con cilindros

o proteinuria HTA MEDIA: Se debe reducir en 10% a 20% en las
primeras dos horas y luego de 10% a 15% en las
siguientes seis a doce horas, sin producir
hipotensin y deterioro de la funcin renal.

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 se define como la elevacin sostenida de la PA media
(controlada o no controlada) superior al 20% de la
presin habitual con una duracin suficiente como para
comprometer los rganos diana.

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Tiene una frecuencia que varia entre 20% y
75%.

Es mas frecuentes en pacientes con

antecedentes:
Hipertensin
Uso previo de betabloqueantes
Funcin ventricular conservada

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 Dependiendo al tiempo de aparicin se clasifica
en:

Hipertensin preoperatoria
Hipertensin intraoperatoria
Hipertensin postoperatoria

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 Se relaciona con: Ansiedad, estrs, tratamiento
antihipertensivo inadecuado, hipertensin de
rebote por retiros de drogas, pre medicacin
anestsica inadecuada y crisis de angina

Garca E, Herrera M, Cuidado critico cardivascular, Sociedad colombiana de cardiologa, p 207-222

 Desencencadenada por induccin anestsica,
laringoscopia, intubacin traqueal o
nasofarngea e incisin quirrgicas en las
cirugas cardiacas

Garca E, Herrera M, Cuidado critico cardivascular, Sociedad colombiana de cardiologa, p 207-222

 Es aquella que ocurre en las primeras 12 horas de
postoperatorio.

Esta relacionado con hipoxia, hipercapnia, escalofros,

recuperacin anestsica, problemas de ventilacin y
vejiga llena.

Se puede presentar tambin de 12 a 36 horas e incluso

varias semanas despus del postoperatorio.

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 La hipertensin arterial postoperatoria mas frecuente es la
que se observa en las cirugas de revascularizacin
miocrdica.

Su incidencia varia en un 30% y 60% y aumenta el riesgo

de:
Disfuncin ventricular izquierda
-Accidentes cerebro vasculares
-Deshiscencia de suturas
-Infarto preoperatorio
-Arritmias, incremento del sangrado, y diseccin de aorta.

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 Es un tumor que secreta catecolaminas y esta situado
en la medula adrenal, o en el tejido preganglionar extra
adrenal.

Durante la crisis el paciente presenta:

Sudoracin
Taquicardia
Palidez
temblores

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 La hipertensin es paroxstica o sostenida
Retinopata hipertensiva presente

Diagnostico
Niveles plasmatico de catecolaminas
Tomografa
Resonancia magnetica abdominal

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 TRATAMIENTO
Bloqueadores alfa fentolamina o fenoxibenzamina y
despues agregar un bloqueador

SNDROME DE SUPRESION POR CLONIDINA

Ansiedad
Nauseas
Palpitaciones
sudoracin

Garca E, Herrera M, Cuidado critico cardivascular, Sociedad colombiana de cardiologa, p 207-222

 Nerviosismo
Cafalea
Presion arterial marcada

Nota reinicio de terapia con clonidina

Se recomiendan fentolamina y labetalol si
persisten sintomas

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 INHIBIDORES DE LA MONOXIDADA

La presencia de los inhibidores de la monoamino-

oxidasa , la tiramina y las aminas sinpaticas que se
escapan de la degradacion oxidativa entran en
circulacion y potencian la accion de las catecolaminas

Tratamiento
Se recomienda bloqueantes alfa

Garca E, Herrera M, Cuidado critico cardivascular, Sociedad colombiana de cardiologa, p 207-222

Manejo de crisis hipertensiva en urgencia
Manejo correcto en urgencia

1) Descartar que sea una crisis

hipertensiva de emergencia

2) Colocar al paciente en condiciones

optimas

3) Confirmar el grado de adherencia

del tratamiento si el paciente es
dx con HTA
4) Si no hay mejora. Se inicia con
frmacos antihipertensivos por va
oral
Manejo incorrecto en urgencia
1. No se puede reducir bruscamente la PA
2. No administrar frmaco por vas
sublingual

5) la PA se debe reducirse de manera

progresiva en un periodo de 24-48
hora
6) Se administra frmaco de accin
rpida
Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis
Hipertensiva 2013
FARMACOS DE UNA URGENCIA HIPERTENSIVA

(IECA)
Catopril 25-50mg cada 15-30 min
hasta tres tomas mximo 100mg no
producen hipotensin brusca con la
primera dosis

Precaucin . insuficiencia renal,

hipotensin

contraindicaciones. Embarazo y
estenosis bilateral de arteria renal

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Hipertensiva 2013
FARMACOS DE UNA URGENCIA HIPERTENSIVA

Calciantagonista
Amlodipino 5-10mg
Nifedipino 20mg
Nitredipino 20mg
Manidipino 10-20mg

Amlodipino es una de los frmacos

con accin mas lenta el cual es una
de las primeras eleccin

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Hipertensiva 2013
FARMACOS DE UNA URGENCIA HIPERTENSIVA

Bloqueadores
Atenolol 50-100mg o proponolol 20-
40mg
Se repite dosis despus de 1-2 hora. se
puede combinar varios agente con el
fin de disminuir la PA.
los valores considerados seguro va de
180/100 mmhg durante 24-48 horas

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Hipertensiva 2013
FARMACOS DE URGENCIA HIPERTENSIVA

Manejo de crisis hipertensiva en

urgencia

DIURETICOS
Furesemida 40mg facilita la reduccin de
sobrecarga de volumen con descenso de la
PA
Precaucin. Pacientes con depresin de
volumen

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Hipertensiva 2013
FARMACOS DE URGENCIA HIPERTENSIVA

Bloqueantes alfa y beta.

Labetalol 100-200mg dosis se repite
cada 10-20 min.

Reduce la resistencias sistmicas,

vascular sin disminuir el flujo
sanguneo perifrico.
manteniendo la circulacin cerebral,
renal y coronaria.

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Hipertensiva 2013
 MANEJO DE EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Ingreso hospitalario urgente
( frecuentemente UCI)
Vigilancia del nivel de
conciencia.
Monitorizacin de PA. FC
Disminucin de la PA hasta
valores seguros,
sin descensos bruscos

Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis

Hipertensiva 2013
Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis
Hipertensiva 2013
Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis
Hipertensiva 2013
En general suele ser precisa
la combinacin de dos o
mas frmacos, que se
eligen en funcin de las
caractersticas clnicas del
paciente, dando preferencia
a los vasodilatadores.

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Hipertensiva 2013
 Hemorragia
intraparenquimatosos:
Mantener entre 170- Hemorragia
Encefalopata 160/ 100-95 mm hg. subaracnoidea:
hipertensiva: Disminuir la presin
disminuir la presin arterial media
arterial media hasta hasta un 25% en
un 25% durante la seis a doce horas.
primera hora. Sndrome neurolgico.

Hemorragia Pacientes
intracraneal: hipertensos previos:
Disminuir la presin Mantener presin
arterial media hasta arterial entre 185-
un 25% en seis a 180/110-105 mm
doce horas. hg.
Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis
 Sndrome artico agudo: Presin arterial sistlica menor a 120
Metas
mm hg y presin arterial diastlica menor a 80mmhg.

Sindome Coronario agudo: Disminucin de la presin arteria hasta

que cada episodio de isquemia-dolor anginoso, generalmente 15%
en la presin arterial media.

Eclampsia, pre-eclampsia: Neuroproteccion fetal, controlando

la presin arterial a menos de 155/105 mm hg.

Gua de la Sociedad Espaola de Hipertensin para el manejo de la Crisis

Hipertensiva 2013