CASO CLNICO

Convulso aos 5 dias de vida

Coordenao: Dra. Carmen Lvia
Professor Orientador: Paulo R. Margotto
Internato/6 Srie
Apresentao: Samuel de Sousa Alencar
Lourival de Paiva Grillo

Faculdade de Medicina da Universidade Catlica de

Braslia
Braslia, 08/3/2017
www.paulomargotto.com.br
CASO CLNICO
Identificao:
RN de SNC, natural de Braslia, procedente da
Estrutural-DF, DN:12/02/11 , Idade: 5 dias de
vida

QP: Cianose labial h 2 horas

HDA (PS-16/2 - 21h35): Paciente trazida pelo

SAMU com histria de cianose labial e
extremidades durante o sono que melhorou aps
estimulo ttil. Apresentou 2 episdios durante o
trajeto do domicilio ao CS. Nega quadro anterior.
Aleitamento materno exclusivo com boa suco ao
SM; Eliminaes preservadas.
CASO CLNICO
SAMU (21h12): Hipocorada, hipoativa, cianose
de extremidades; Bradicardia (FC: 39bpm);
Dispnia; Saturao de O2: 93%; Glicemia:
236mg/dl

CS (21h20): RN com cianose labial. Realizado

oxigenoterapia com melhora. Ao exame:
hipoativa, reativa, perfuso 2seg. AR: MV+ sem
RA; ACV: RCR, BNF 2T sem sopro; ABD:
semigloboso, normotenso, sem VMG, RHA+

SAMU (21h46): Eupnica, aciantica em uso de

O2 sob mscara, extremidades bem perfundidas;
FC: 115bpm; Sat O2: 98%
CASO CLNICO
Antecedentes:
Parto normal no HRAN e transferido para
ALCON/HRAS devido falta de vagas
APGAR: 8 9, Peso nasc.:3170g, Estatura: 49cm,
PC: 33cm
Sem intercorrncias, alta com 48h de vida.
Me G3P3A0, realizou 6 consultas pr-natal;
Sem dados sobre sorologias no carto da gestante;
Fumou 6 cigarros/dia durante a gestao;
Refere corrimento vaginal tratada com pomada
ginecolgica (SIC), Nega ITU e outras doenas na
gestao;
CASO CLNICO
Exame Fsico:
BEG, ativo/reativo, choro vigoroso, hidratado,
aciantico, anictrico, respirao espontnea;
AR: MVF + sem RA ou esforo respiratrio, Sat O2:
98%
ACV: RCR 2T, sopro +/6+, precrdio calmo, pulsos
MMSS/MMII presentes, simtricos e amplos;
ABD: globoso, hipertimpnico, sem VMG e RHA+
FA normotensa e normoplana; Boa perfuso
perifrica
Sem alteraes em pele
Diurese abundante em fralda
CD: HGC e bioqumica + Rx trax +
monitorizao BOX 20
CASO CLNICO
PS-BOX 20(21h40): Aps 5 min da admisso RN
apresentou apnia com durao de 30seg seguida da
diminuio da FC at 100bpm e queda da saturao
at 69% revertida aps estmulo ttil;

PS-BOX 20(22h20)- Apresentou crise convulsiva

tnico clnica generalizada com durao menor
que 1 minuto. Feito fenobarbital 10mg/kg.
CD:
CPAP nasal pronga 4 PEEP 4 FiO2 60% (4+4)
SOG n8 aberta resduo claro
ATB: ampicilina (100mg/kg/dose 12/12h) +
Gentamicina (4mg/kg/dose 24/24h)
Cabeceira elevada e bero aquecido
CASO CLNICO
Rx Trax AP no leito: hiperinsuflao, rea
cardaca dentro dos limites de normalidade

CD: reduzir PEEP para 5 cmH2O

Resultado Exames laboratoriais:
Leuccitos: 8900 (S:61, bast:1, L:29, M:7, E:0, B:0)
Plaquetas:299.000
HGB:14,8 HTC:41
Na:142 K:5,4 Ca:9,4 Mg:1,8
TGP:10 Glicose: 159
17/02:CD: SME + HV + Suspenso CPAP +
fenobarbital (5mg/kg/dia) + Retirado SOG +
observao no Box 20 + mantido ATB
CASO CLNICO
18/02: BEG, sugando bem seio materno. Realizou
ecografia transfontanelar. Exame fsico normal.

Ecocardiograma com Doppler

colorido(18/02/11):Normal
19/02:No Alojamento Conjunto:Sem queixas e
intercorrncias. Discutido com neuropediatria
que indicou manter fenobarbital e internao.
20/02/11: (ALCON)Sem queixas e intercorrncias.
Exame fsico normal.
CD: modificado anticonvulsivante (fenobarbital)
para VO
CASO CLNICO
21/02/11:Sem queixas. Exame fsico normal
Suspenso HV e ATB (gentamicina-D4 e ampicilina-
D3)

22/02/11: Realizou nova ecografia transfontanelar

23/02/11: Sem queixas e intercorrncias. Exame fsico

normal.

Reavaliao da neuropediatria: Manter fenobarbital e

acompanhamento ambulatorial. Peso:3400g
PC:37cm

CD: Alta hospitalar em uso de NAN +

anticonvulsivante oral (fenobarbital 10gts noite) +
resgatar exames
 Caso Clnico: Crises convulsivas no
perodo neonatal
Fisiopatologia
Caractersticas

Classificao

Correlao com o Eletroencefalograma

Como determinar a etiologia

(qual foi a etiologia neste caso?)

Como confirmar a hiptese diagnstica

Possibilidades teraputicas

Como e quando retirar as drogas antiepilpticas

Como ser a evoluo do paciente: risco de

epilepsia
 CRISE CONVULSIVA NO PERODO
NEONATAL
As convulsoes representam uma emergencia
neurolgica que podem refletir significante lesao no
crebro imaturo.
Podem ser o primeiro e nico sinal clinico de disturbio do
sistema nervoso central nesse perodo

Ocorrem numa frequencia de 2,5/1000 recem-

nascidos (RN) vivos.
Nos RN abaixo de 1500g a frequencia de convulsoes
chega a 57,5/1000 nascidos vivos.

A mortalidade no RN com convulsao 40%

1/3 dos RN sobreviventes apresentam sequelas
RN com sindrome hipoxico-isquemica > 50%
Jensen, FE 2009
 FISIOPATOLOGIA
Estado Hiperexcitatrio
Sinaptognese
Neonatal seizures: an update on mechanisms and management. Jensen FE.

Aumento de mecanismos excitatorios:

Flutuao do potencial transmembrana;
Menor depuracao de neurotransmissores excitatorios do
meio extracelular;
Marior proporcao de sinapses excitatrias;
Maior desenvolvimento de receptores sinapticos para
neurotransmissores excitatorios;

Reduo dos mecanismos inibitorios:

Menor proporcao de sinapses inibitorias;
Menor desenvolvimento de receptores sinapticos para
neurotransmissores inibitorios;
Neurotransmissores inibitorios com papel
paroxisticamente excitatorio em certas areas. Jensen, FE 2009
 CLASSIFICAO

Crises Sutis, Mnimas ou Fragmentadas:

- RN pr-termos com encefalopatia hipxico-

isqumica ou hemorragia intracraniana.

- Movimentos de mastigao, salivao excessiva,

alteraces da frequncia respiratoria (apnia),
movimentos de pedalar/nadar, nistagmo e tremores
palpebrais.

Margotto et al, 2013

 CLASSIFICAO

Crises Tnicas:

- Focais: Posturas tnicas dos membros e/ou do

tronco ou olhos que podem ser breves, lentas ou
abruptas. + apnias, rubor ou cianose leve, breves
componentes clnicos. (anormalidades no EEG)
- Generalizadas: Posturas tnicas simtricas
(decorticao ou descerebrao transitrias)
desencadeadas por estmulos. Frequentemente
acompanham hemorragia intracerebral.
- PMT com dist. Metabolico/ encf. Hipxico-
isqumica ou HIC: flex/ext. tnica abrupta.
Margotto et al, 2013
 CLASSIFICAO

Crises Clnicas:

- So as + frequentes
- sacudidas musculares rtmicas e lentas
- Multifocais (Migrante; Envolve face)
- Focais
- HIC, AVC, Da metablica

Margotto et al, 2013

 CLASSIFICAO

Crises Mioclnicas:

- Sacudidas musculares rpidas e intensas,

errticas, fragmentadas ou generalizadas.
- Bilaterais
- Pode-se associar espasmos tnicos (padro
tnico/clnico multifocal)
- Persistem na infncia
- Crianas afetadas gravemente com malformaes
cerebrais, defeitos enzimticos congnitos,
encefalopatias hipxico-isqumicas graves.

Margotto et al, 2013

CORRELAO COM ENCEFALOGRAMA
Nem todo evento clinico suspeito e convulsao
epilptica.
RN com convulsoes subclnicas subtratados;
RN com atividade motora suspeita sem associao com
eventos EEGs expostos a medicacoes desnecessrias.

1/3 das crises EEGs neonatais exibem sinais

clnicos em gravacoes de video simultaneas.
2/3 dessas manifestacoes clinicas nao sao
reconhecidas ou mal interpretados pelos
neonatologistas.

Murray DM et al. 2008

CORRELACO ELETROGRFICA CONSISTENTE

Crises clnicas focais:

Unifocal
Multifocal
Hemiconvulsao
Axial
Crises mioclonicas:
Generalizada otu bilateral
Focal
Crises tonicas focais
Flexao assimetrica do tronco
Desvio dos olhos
Crises Apneicas
Margotto et al, 2013
 BAIXA OU NENHUMA CORRELAO
Automatismos motores
Movimentos oro-buco-linguais

Sinais oculares

Movimentos progressivos natatorios ou rotatorios

Movimentos propositados complexos

Crises tonicas generalizadas

Crises mioclnicas

Espasmos infantis

Crises eletrogrficas nao acompanhadas de

manifestacoes clinicas.

Margotto et al, 2013

DIAGNSTICO DA CRISE
Observacao prolongada do RN
Monitorizacao poligrfica em UTINs

EEG digital

Video-EEG

Achados no EEG mudam de acordo com a idade do RN.

Variavel mais importante:
IGpc = IG + IC

Margotto et al, 2013

DIAGNSTICO DA CRISE
Em sono espontaneo e vigilia
Tempo minimo de uma hora, observando os
diferentes periodos do sono e o ciclo sono-vigilia.
Poligrafia neonatal:
Eletrocardiograma, movimentacao ocular, avaliao
respiratoria, atividade muscular, saturacao de C02.
Manifestacoes que desaparecem ate duas
semanas da fase aguda da encefalopatia
Bom prognstico
Apos varias semanas o EEG pode ocorrer
normalizacao do tracado mesmo que a evolucao
do paciente seja grave.

Margotto et al, 2013

ALTERACES OBSERVADAS NO EEG

Atividade ritmica nas faixas delta, teta, alfa ou beta:

Em uma ou mais faixas de frequencia
Em uma ou mais regioes corticais
Desenvolvimento progressivo ou flutuante com duracao
igual ou maior que 10 segundos

BIRDs (Breves descargas ritmicas interictais)

Duracao menor que 10 segundos nao definem um
fenomeno critico porm quando associado a quadro clinico
torna-se fortemente sugestiva.

Nagarajan L, 2011
ALTERACES OBSERVADAS NO EEG
Status epilepticus
Adultos e criancas
Convulsao continua ou multiplas convulsoes sem
retorno a linha de base neurologica normal, durante
30 minutos
Neonatos
Convulsoes presentes em mais de 50% do tempo
gravado.
Associado com pior resultado do que as convulsoes de
menor duracao

Pisiani F, 2016
Evidente convulsao comecando subitamente na metade de A,
seguida por descargas repetitivas, evoluindo em frequencia,
morfologia e localizacao e chegando abruptamente ao fim em C.
ALTERACES OBSERVADAS NO EEG
Ondas pontiagudas transitorias com frequencia
maior ou igual 3 por minuto
Forte relacao com crises epilepticas.

Atividades ictais:
Frequencias rapidas ou lentas
Chegam a teta e delta
Podem ter a morfologia da onda mantida durante
toda a crise ou ter diminuicao de sua frequncia com
aumento de amplitude.

Pisiani F, 2016
GUIDELINES CLNICOS PARA A MONITORIZACO
ELETROENCEFALOGRFICA

Recem-nascidos com alto risco para convulsoes

deveriam ser monitorizados por 24 horas. Se
detectadas convulsoes, a monitorizacao deveria
continuar ate pelo menos 24 horas sem
convulsao.
Revisao por neurofisiologista apos 1 hora de
gravacao e, depois, 2 vezes ao dia ou mais
frequentemente se clinicamente indicado, com
relatos diarios escritos.
Observador ao lado do leito para documentar
eventos clinicos suspeitos de convulsoes,
administracao de drogas, alimentacao.
EEGa (Eletroencefalograma de amplitude) ao
lado do leito Shellhaas RA 2011
COMO DETERMINAR A ETIOLOGIA

Historia clnica bem feita

Histria gestacional
Parto
Periodo expulsivo.

Histria familiar
Consanguinidade.
Exame fisico
Fcies
Perimetro cefalico
Avaliao da musculatura (trofismo, tonus),
Dismorfias, disrrafias
Pares cranianos
Fundoscopia.
Margotto et al, 2013
ETIOLOGIAS QUE DEVEM SER PESQUISADAS

Encefalopatia hipoxicoisquemica;
Hemorragia intracraniana
Periventricular, intraventricular e parenquimatosa
subaracnidea, subdural;
Acidentes vasculares cerebrais
Trombose arterial, embolia arterial, trombose venosa;
Infeccoes
Meningites, meningoencefalite, abscesso cerebral;
Infeccoes congenitas
Toxoplasmose, CMV, rubeola, sifilis, herpes;
Encefalopatia hiperbilirrubinica;

Margotto et al, 2013

ETIOLOGIAS QUE DEVEM SER PESQUISADAS
Erros inatos do metabolismo
Aminoacidopatias, organo-acidopatias,
peroxissomopatias, mitocondriopatias;
Malformacoes do SNC
Cromossomopatias, disgenesias do SNC);
Sindromes neurocutaneas
Esclerose tuberosa, Sturge-Weber, etc.;
Piridoxina (dependencia);
Abstinencia de drogas;

Anestesicos utilizados no parto;

Margotto et al, 2013

ETIOLOGIAS QUE DEVEM SER PESQUISADAS
Disturbios metabolicos
Hipoglicemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
hiponatremia ou hipernatremia;
Sindromes epilepticas benignas
Convulsoes neonatais benignas familiares,
convulsoes neonatais benignas;
Encefalopatias epilepticas
Sindrome de Ohtahara, encefalopatia mioclonica
precoce;

Margotto et al, 2013

COMO CONFIRMAR A HIPTESE
Glicemia
Eletrolitos

Hemograma completo com indice leucocitario

Gasometria com anion gap

LCR

Sorologias para infeccoes perinatais cronicas

Ultrassonografia cerebral

Tomografia computadorizada

Ressonancia magnetica

Doppler transcraniano

Colher armazenar adequadamente o soro e a

urina para triagem de erros inatos do
metabolismo
Margotto et al, 2013
 Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III

Margotto PR 18/2/2011
Exame Normal Exame Normal

23/2/2011
 Neurossonografia: NORMAL

Margotto PR 10/3/2011

5/4/2011
 RESULTADO DOS EXAMES
Estudo Protrombtico
Fator VIII de coagulao: 58,40% (VR:50-150%)
Fibrinognio: 363mg/dL (VR:180-400mg/dL)

Antitrombina III: 115% (VR: 80-120%)

Proteina C: 117% (VR: 70-130%)

Protena S: 104% (VR: 65-150%)

TAP: 14,7segundos (INR:1,17); referncia: 13

segundos
TTPA: 30 segundos;referncia: 34 segundos
 RESULTADO DOS EXAMES
Homocistena: 6.4 micromol/L
(VR:4-15micromol/L)
Gene de Metilenotetrahidrofolato redutase:
Heterozigoto
Fator V Leiden: negativo

Anticorpos antifosfolpedes

-anticardiolipina e antcoagulante lpico: NO

REALIZADOS
TERAPUTICA

Ventilao + perfuso
Se glicemia baixa -> push glicose 200 mg/kg +
manuteno TIG de 6-8 mg/kg/min
Manter glicemia 70-120 mg/dL

Tratar causa base

Margotto et al, 2013

TERAPUTICA

1 Linha: Fenobarbital ataque de 20 mg/kg EV

at 40 mg/kg.
- A manuteno pode ser iniciada de 12 a 24 horas
aps com doses de 3 a 5 mg/kg/dia e em casos
excepcionais 7 mg/kg/dia.
- Controle do nvel srico (15-40 microgramas ->
teraputico).
- Ineficaz -> RN c/ EEG com atividade de base
anormal.
- Eficincia isolada: 45%

Margotto et al, 2013

TERAPUTICA

Difenilhidantoina usar 30 min da anterior, se

crise no tiver cessado.
- DA: 20 mg/kg EV, em infuso lenta (at
1mg/kg/min), diluda em gua destilada ou soro
fisiolgico.
- Manuteno: 3 a 7 mg/kg/dia.
- Eficincia isolada=45%
- 1+2 drogas associadas = 57% de eficincia.

Margotto et al, 2013

TERAPUTICA

Midazolam infuso contnua

- Rapidamente eliminada aps suspenso (at 2
horas)
- Boa absoro aps a adm IM e VO, rpido
metabolismo heptico, incio rpido de ao (1,5 a
5 min) e de curta durao (1 a 5 h) e tem escassos
efeitos residuais.
- retirada em 3-4 dias.

OBS1: tem ao mais rpida sobre os receptores

cido gamaaminobutrico
OBS2: risco de hipotenso
Margotto et al, 2013
TERAPUTICA

Thionembutal status epilepticus neonatal

- DA: 1-5 mg/kg EV
- Manuteno: 0,5 a 5 mg/kg/hora
- Pct deve estar em UTI + monitorizao cardioresp
+ ventilao mecnica

OBS: Durante a administrao das drogas acima a

piridoxina deve ser administrada na dose de 50 a
100mg EV, concomitantemente com a monitorizao
do EEG!!

Margotto et al, 2013

TERAPUTICA

Diazepam Pouco utilizada

Risco de enfalopatia bilirrubinica
Meia vida curta e alto risco de depresso
respiratria

Outras Drogas
- Lidocana, Vigabatrina, clonazepam,
levetiracetam.
- Porm todos os estudos recomendam a
continuao da investigao para estabelecer sua
eficcia e doses preconizadas

Margotto et al, 2013

TERAPUTICA
Bumetamide complemento ao fenobarbital
(no responsveis a 20 mg/kg de feno)
14 RN envolvidos:

- 5 apresentaram critrios de reduo da convulso

- 3 requereram medicao de resgate

- 3 de 11 sobreviventes com deficincia auditiva,

eventos no srios de desidratao, leve
hipotenso e desequilbrio eletroltico.
- -> perda auditiva.

- -> no melhora o controle da convulso e

pode aumentar o risco de perda auditiva

Pressler RM et al, 2015

COMO/QUANDO RETIRAR AS DAEs

Aps controle das crises/fatores etiolgicos

Exame neurolgico e EEG normais

EEG anormal? -> Manter medicao +

acompanhamento mensal e EEG peridico
30% dos RN com sndrome hipxico-isqumica
desenvolvem epilepsia secundrias a disgenesias
corticais.

Margotto et al, 2013

RISCO DE EPILEPSIA TARDIA

At 56% dos pacientes

80% se malformao cerebral

Fatores preditivos de epilepsia tardia (68%): coma

neonatal + durao das crises + de 10 horas e a
durao da atividade de base no EEG.
Infeco SNC (3x)

Apgar e IG no tem relao

Margotto et al, 2013

CONCLUSO

Limitao quanto ao reconhecimento do tipo de

crise
Disponibilidade de monitorizao adequada

Limitada possibilidade teraputica

Falta de especialistas na interpretao do EEG

neonatal

Propostas: melhorar acesso ao EEG e

monitorizao c/ relatrios especializados de
neurofisiologia de alta qualidade

Margotto et al, 2013

OBRIGADO !