Apendicitis Aguda

Johanna Ivette Castillo Bruno

APENDICITIS AGUDA
DEFINICION
Inflamacin aguda
del Apndice
cecal.
HISTORIA
Epoca Medieval descripcin de enfermedad
caracterizada por una tumoracin grande
conteniendo pus y que fue denominada Fosa
Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que
la fosa ilaca era originada por la inflamacin del
ciego y no del apndice.
Registros mas exactos a partir del Renacimiento
Primera apendicetoma 1736, Amyand
1886 Reginald Fitz: Apendicitis
1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma
exitosa por ruptura de apndice.
1889 Charles McBurney: etiologa, sntomas,
localizacin, y evolucin
EPIDEMIOLOGIA
Causa mas comn de abdomen agudo
quirrgico
Apendicetoma ciruga mas frecuente
Incidencia 1.33/1000 hombres y 0.99/1000
mujeres
Relacin H/M es 3/2
Incidencia global de 7%
Factores predisponentes o asociados: los
excesos alimentarios, y estreimiento deben
tenerse en cuenta.
 7% de occidentales desarrollan apendicitis.
Una de c/15 personas lo presentar en
alguna etapa de su vida, mayor entre el 2 y
3 decenio.
Incidencia <2% en menores de 2 aos.
Preescolares y escolares, incidencia de
perforacin 30 60%.

EPIDEMIOLOGIA
ETIOLOGIA
Luminales:
oFecalito (35%)
oParsitos, cuerpo extrao, bario
espeso (5%)
Parietales:
oHiperplasia de folculos linfoides
(60%)
oTumores de ciego o apndice
(carcinoide, mucocele,
adenocarcinomas.
Extraparietales:
oTumores o metstasis
 Divertculo intestinal ciego ( 6 a 10 cm)
Cara posteromedial del ciego, debajo de la
unin ileocecal.
Mesoapndice.
Arteria apendicular.
Vena ileoclica.
Ganglios linfaticos ileoclicos.
Inervacin simptica y parasimptica:
(porcin torcica inferior (hasta T10) y N. Vago)

ANATOMA
 Posicin:
2/3 retrocecal o retroclica.
1/3 plvicas.
Subcecal, preileal o postileal o ectpico.
Cuadrante superior derecha.
Posicin alta ( debajo del hgado).

ANATOMA
FISIOPATOLOGIA
1Obstruccin de drenaje linftico Edema de
apndice Ulceras mucosas. (A. Edematosa)
2Obstruccin venosa Edema e isquemia del
apndice Disemina bacterias en pared. (A.
Flemonosa)
3Trombosis venosa/arterial Infarto de pared
escape bacteriano. (A. Necrosada)
4Perforacin Disemina pus.(A. Perforada)
ETIOPATOGENIA
Apendicitis aguda: Evolucin
APENDICE SANA
 APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Edematosa (congestiva). Hiperemia

leve
sin exudado superficial.
 APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA

Flemonosa (purulenta o supurada).

Apndice dilatado, superficie opaca y
exudado fibrinopurulento
APENDICITIS SUPURADA O FLEMONOSA
 APENDICITIS GANGRENADA O
NECROSADA

Necrosada (gangrenada).
Apndice dilatado con necrosis
en parches.
 APENDICITIS PERFORADA

Perforada. Necrosis transmural, solucin de

continuidad. Peritonitis focal o difusa.
APENDICITIS PERFORADA
APENDICITIS PERFORADA
FACTORES DE RIESGO
Edad
Sexo
Embarazo
Obesidad
Inmunodeprimidos
Posicin anatmica
Retraso en la atencin
BACTERIOLOGIA
Bacteroides fragilis (anaerbio Gram - ) Patgeno
mas importante y que en situaciones normales es
uno de los menos frecuentes.
Escherichia coli. Le sigue en importancia es una
bacteria Gram negativa aerbica,
En A. Congestiva: cultivos de lquido peritoneal
son a menudo estriles.
En A. Flemonosa: aumento en los cultivos
aerbicos positivos.
En A. Gangrenoso: el Bacteroides fragilis,
muestra un incremento alarmante en
complicaciones infecciosas tipo abscesos
postoperatorios.
 Bacterias frecuentemente aisladas en la
APENDICITIS PERFORADA

AEROBIAS Y ANAEROBIAS
FACULTATIVAS

Escherichia Coli
Estreptococos viridans.
Pseudomona aeruginosa
Estreptococo del grupo
D.
Estreptococo spp.
Bacteroides fragilis.
Bacteroides spp.
Peptostreptococcus
micros
Bilophila spp.
Lactobacillus spp.
Fusobacterium spp
CLINICA
Dolor abdominal
Anorexia y nauseas
Vmitos
Constipacin o Diarrea
CLINICA
Facies: puede ser txica plida y
con tinte terroso (facies
peritontica).
Paciente quieto, posicin antalgica
Movimientos agravan
sintomatologa, paciente se queja.
Fiebre: En general no es evidente
(<38), pero en caso de perforacin
aumenta por sobre 39. Extremos
de vida hasta hipotermia.
 CLINICA
Punto de Mac Burney
Signo de Sumner
Signo de Blumberg
Signo de Rovsing
 CLINICA

Signo del Psoas.

(Irritacin), paciente DD y
que levante la pierna
derecha.
Signos Apendiculares

Punto de McBurney
Signo de Rovsing
Signo de Blumberg
Signo contralateral de Blumberg
Signo de Gueneau de Mussy (peritonitis):dolor
intenso a la descompresin manual brusca
Punto de Lanz
unin externo derecho y 1/3 medio lnea biespinosa (
apndice plvica )
Signos Apendiculares
Punto de Lecene: Presin 2 traveses de dedos
encima y detrs de cresta ilaca superior. (
patognomnico de apendicitis retrocecal y
ascendentes ext.)
Punto de Morris: 1/3 interno lnea espino-umbilical
D. (apendicitis ascendente interna)
Hiperestesia cutnea de Sherren.
Prueba del Psoas.
Signo de la Roque:
( presin continua en P. Mc Burney, contraccin del
cremaster)
Signo de Rovsing
Punto de McBurney Dolor a la palpacin en punto de McBurney (1/3 prox y 2/3 distal)
Punto de Lanz Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa.
Apndices descendentes plvicos.
Punto de Lecene 2 traveces de dedo por encima y detrs de espina iliaca antero
superior. Retrocecal.
Punto de Morris Unin 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical.
Apndices ascendentes internos.
Signo de Blumberg Presionar fosa iliaca derecha y dolor al retirar bruscamente la mano.
(rebote) Irritacin peritoneal: parietal.
Signo contralateral de Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor en la derecha.
descompresin Irritacin peritoneal parietal.

Signo de Rovsing Se percute FII se produce dolor en la FID. Indica presencia de proceso
infalamtorio n FID. Apendicitis Aguda

Signo de Gueneau de Rebote (blumberg). En cualquier parte del abdomen: irritacin

Mussy peritoneal y en vias de extensin.
Signo de Chutro Ombligo desviado a la derecha por contractura muscular en FID, por
compromiso peritoneal.
Signo de Kuster Disminucin de mov. Abdominales durante respiracin
Signo de Dielafoy Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina iliaca
anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-
Signo de Aaron Palpacin profunda en FID desencadena dorlor en zona epigstrica.o
precordial.
Signo del Psoas Px. En decbito izq, hiperextensin de MID y dolor. Apndice Retrocecal.
Signo del Obturador Dolor en rotacin interna del MID. Prueba positiva si hay dolor en hipogastrio.
Apendicitis plvica
Signo de Guinard Contractura muscular local, persistente, espstica, involuntaria y espontnea de
Demonds mm. Abdominales: irritacin peritoneal.
Signo de La Roque Comprimir pto. De Mc Burney, mantener la presin y ascenso del testculo
derecho en el varn, por contraccin del cremster.
Signo de Held Dolor intenso por la presin en el centro de la regin lumbar con propagacin a
la fosa ilaca derecha: retrocecal.
Signo de Dumphy Dolor en FID cuando tose o estornuda.
Signo de Baldwin Presin en pto de Mc Burney,con MID y rodilla rgidos: dolor. Retrocecal
Signo de Summer Defensa involuntaria de los msculos de la pared abdominal sobre una zona de
inflamacin intraperitoneal.
Signo de Rove Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis aguda.
Signo de Markle o de Dolor abdominal cuando px. En puntillas se apoya bruscamente en sus talones
Infante Diaz. en el suelo. Irritacin peritoneal.
Signo de percusin de Dolor en percusin en FID.
Murphy
Triada de Dieulafoy Hiperestesia cutnea, dolor y contractura en FID.
Tacto Rectal Se palpa masa y/o dolor en pared rectal derecha/posterior.
Grito de Douglas Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas (tacto): plvica.
Maniobra de San Martino Con una mano se palpa FID y con un dedo se efecta dilatacin.
 CLINICA
Signo del Obturador:
(Irritacin
retroperitoneal) dolor
a la rotacin interna
la rodilla
CLINICA
Tacto Rectal: Si A esta
completamente intraplvico.
Esencial plvico en todo nio. La
presencia de dolor plvico sobre la
pared derecha es sugestivo de
apendicitis as como tambin la
palpacin de una masa plvica.
 DIAGNSTICO
ES FUNDAMENTALMENTE CLNICO:
Se basa en los signos y sntomas siendo el
dolor abdominal el principal elemento clnico
de esta patologa.
LABORATORIO
Hma. Leucocitosis con desviacin izquierda y
cuenta de leucocitos entre 15,000 20,000
oLa deshidratacin puede alterar Hto y Hb
oOjo con los Hma normales no descarta Ap. Ag.
Orina
oDescartar ITU
oPuede existir piuria o hematuria por contigidad
PCR:
oCuadro infeccioso
IMAGENES
Rx Trax: para descartar
principalmente proceso neumnico
Rx Abdominal: Niveles hidroareos
con asas intestinales dilatadas
ileocecales, fecalito calcificado (5%),
rechazo de vsceras, borramiento del
psoas(peritonitis )
TAC: Se reserva para diagnsticos
diferenciales en pacientes de alto
riesgo
CRITERIOS DE ALVARADO

7 Candidatos para ciruga.

4 a 6 Examenes seriados o nuevas pruebas

son necesarios ( ej. TC o US).

< 4 Muy baja probabilidad de apendicitis,

raros casos se observan con Score < a 4.
IMAGENES
ECO:
o tilen casos dudosos para descartar
otra patologa. S: 85 96% y E: 94 98%
o A. no compresible, Dimetro <= 7 mm.
o Presencia de apendicolito
o Solucin de continuidad de mucosa
o Liquido o masa periapendicular
 USG TAC
Sensibilidad 85% 90 to 100%
Especificidad 92% 95 to 97%
Usos Evaluar pacientes Evaluar pacientes mujeres con diagnstico dudoso
mujeres con
diagnstico dudoso

Ventajas Seguro Mayor certeza

No costoso Identifica mejor Abscesos asociados

Descarta otras Identifica mejor pacientes con apendice normal

patologas en las
mujeres.

Mejor en nios

Desventajas Operador dependiente Alto Costo

No til en pacientes Utiliza Radiacin ionizante

distendidos

No til en pacientes Invasivo ( necestita de medio de contraste )

varones con
diagnstico dudoso o
en pacientes obesos
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Nios:
oAdenitis mesenterica
oGastroenteritis
oDiverticulo de Meckel
oIntususcepcion de intestino
delgado
oPielitis
oDuplicacion enterica
oNeumonia basal derecha
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Mujer Joven
oEmbarazo ectpico roto
oEndometriosis
oEPI
oSalpingitis
oQuiste de ovario a pedculo torcido
Hombre joven
oEnteritis regional
oLitiasis renal o ureteral de lado
derecho
oTorsin testicular
oEpididimitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ancianos:
oDiverticulitis
oUlcera pptica perforada
oColecistitis y pancreatitis aguda
oObstruccin intestinal
oCarcinoma cecal perforado
oOclucin vascular mesentrica
oRuptura de aneurisma aortico
oTumores
oEnfermedad de Crohn
SITUACIONES ESPECIALES

INFANTES Y JOVENES
oSu presentacin es similar a una
gastroenteritis aguda.
oDemora en el Dx tiene alta tasa de perforacin
infantes: 100%, < de 2 aos: 70% y < 5 aos:
50%.
oMortalidad de apendicitis perforada es de
aprox 5%.
oAlta incidencia de peritonitis secundaria por
inmadurez del epipln para sellar la
perforacin.
SITUACIONES ESPECIALES
ANCIANOS
oLos sntomas no son pronunciados por
lo que hay demora en buscar ayuda
medica o tardanza en el Dx.
oAproximadamente el 30% de los pctes
al momento de la ciruga estn
perforados.
oSu pobre reserva fisiolgica aumenta la
morbimortalidad.
oFrecuentemente estn afebriles o no
tienen leucocitosis.
SITUACIONES ESPECIALES

EMBARAZO
oApendicetoma es el procedimiento mas comn
extrauterino abdominal durante el embarazo.
oEs mas frecuente dentro de los primeros
trimestres.
oSu presentacin y su curso natural es similar.
oLa ciruga no debe retrasada al tener el
diagnostico.
oRetraso en Dx resulta en perforacin
incrementado mortalidad fetal un 35% vs un 10%
en no perforadas.
TRATAMIENTO
Establecido el diagnostico el tratamiento de
eleccin es quirrgico y deber efectuarse a la
brevedad posible.
Se administrara profilaxis una a dos horas antes
de la operacin.
En caso de perforacin con absceso localizado
o peritonitis generalizada debe efectuarse
lavado peritoneal acucioso.
TRATAMIENTO

Dielafoy 1886: No hay tratamiento mdico de la

A.A. y no es suficiente operar, es necesario
hacerlo en el tiempo oportuno
Murphy: Cuando un apendictico muere,
alguien tiene la culpa
Actualmente: Cuando se diagnostica A.A.
durante el da, se opera antes que anochezca, y
viceversa
TRATAMIENTO

Cobertura adecuada: Contra Aerobios y

Anaerobios.
Esquema un aminoglucsido y un
antianaerobio (metronidazol, clindamicina o
cloranfenicol).
Profilaxis: Primeras 2 horas Pre Qx.
A. A. no Complicada: Dos dosis post Qx.
Con el aminoglucosido/gentamicina).
A. A. Complicada: Debe durar 7 a 10 das.
Patologia Renal: Aminoglucsidos se
sustituyen por quinolonas o cefalosporinas
de segunda y tercera generacin.
TRATAMIENTO
Adultos Nios

Metronidazol 15 25 mg/Kg/d c/8 hs ------------

Clindamicina 150 300 mg (10 40 mg/Kg/d) ------------

c/6 8 hs
150 100 mg/Kg/d c/4 6 hs
Cloranfenicol 6,25mg /Kg/peso cada 6
horas VO o EV

Gentamicina 3 5 mg/Kg/d (6 7.5) en 3 dosis 2mg a 2,5mg/kg cada 8

250 750 mg (20 30 mg/Kg/d) horas
Ciprofloxacino c/12 hs 7,5 a 15mg/kg/da vo,
1 2 gr c/4 8hs (max 12 administrados cada 12
Ceftriaxona horas.
gr/dia) 5075 mg/kg/da i.v. o
i.m. divididos en dos
dosis
APENDICECTOMA
 No drenaje
No perforada No antibiticos
Cierre primario de
herida Drenaje
Absces Antibiticos
Peritonitis o Cierre diferido
localizada
APENDICECTOMIA
Apendicitis.Agud No drenaje
a No Antibiticos
absceso Cierre diferido

No drenaje
Perforada Peritonitis Antibiticos
generalizada Cierre diferido
 CRITERIOS DE MAINGOT: accesibilidad,
extensibilidad y seguridad.
oRockey-Davis o Fowler-Mitchell: Transversal,
aponeurosis y musculos de pared abdominal se
inciden o separan.
oRockey-Davis (extensin interna de Weir y
Harrington) idem + apertura de vaina de rectos.
oParamediana Int. D: Infraumbilical, 2 3 cm de
linea alba abre vaina de recto anterior.
oMediana: En lnea alba.

INCISION
APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.

Los pro:
Se observa mejor la cavidad abdominal.
Recuperacin mas rpida.
Mejor resultado cosmtico.
Mtodo preferido en personas obesas,
mujeres y atletas.
Menos dolor postoperatorio.
Los contras:
Muy caro.
Mayor tiempo quirrgico.
En apendicitis agudas complicadas hay una
incidencia mayor de abscesos
postoperatorios.

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA.
 El primer paso es liberar el apndice de su meso

Diseccin del meso con tijeras-bipolar, se realiza en

base un nudo de pescador y se aprieta
firmemente.
Finalmente se corta el apndice y se retira,
luego se revisa para detectar hemorragias o
fugas.
LAVADO PERITONEAL
oCuando se rompe el apndice se
debe usar un lavado copioso con
solucin salina fisiolgica (3 o mas
litros)
DRENAJE
oDe pus localizado se logra por
drenes laterales. Si se rompe el
apndice, se dejan al descubierto la
grasa subcutnea y la piel para que
cicatricen por granulacin o cierre
secundario.
 1 Da Post Qx 4 - 5 Da Post Qx:
oHemorragia. oInfeccin de la H.O.
oEvisceracin por mala 7 Dia Post Qx:
tcnica. oAbsceso
oIleo adinmico. intraabdominal.
2 - 3 Da Post Qx: 10 Dia Post Qx:
oDehiscencia del mun oAdherencias.
apendicular. 15 Dia o Ms:
oAtelectasia; Neumona.
oBridas.
oI.T.U.
oFstula estercorcea.
COMPLICACIONES
 A.A. sin perforacin en 5% de
casos hay complicaciones.

A.A. con perforacin las

complicaciones se presentan en
un 30% de casos.

COMPLICACIONES
COMPLICACIONES

Infeccin de Herida Operatoria

oAbscesos locales
ogrmenes fecales principalmente
Bacteroides fragiles, siguen aerobios
Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E.
coli.
oSignos: dolor, tumor, calor y rubor
quizs no se encuentren.
oAbrir de inmediato piel y tejidos
subcutneos.
COMPLICACIONES

Absceso Intraabdominal
oContaminacin con
microorganismos que escapan del A.
gangrenoso o perforado, menos
frecuente derrame transoperatorio.
oFiebre hctica o en agujas, fiebre,
MEG, anorexia recurrente.
oAb. Plvicos, Subfrnico,
Intraabdominal.
oTodos los abscesos deben ser
COMPLICACIONES
Fstula Cecal o Estercorcea
oRetencin de cuerpo extrao (grasa o dressing),
puntos muy apretados, ligadura deficiente de
mun, erosin de pared del ciego (dren),
obstruccin del colon por neoplasia, retencin de
una porcin apendicular, enteritis regional.

oMayor parte cierran espontneamente, requiere

que trayecto se conserve abierto, hasta que se
suspenda drenaje.

oNo cierran: queda punta de apndice, cuerpo

extrao o obstruccin intestino distal a la fstula o si
mucosa del intestino qued en continuidad con la
piel.
COMPLICACIONES
Piliflebitis o Empiema Portal
oSepticemia del sist. venoso portal
con desarrollo de abscesos
hepticos mltiples.
oIctericia, escalofro y fiebre
elevada.
oAcompaa a la A. gangrenosa o
perforada y puede aparecer en el pre
o postoperatorio.
oGermen mas frecuente E. Coli.
COMPLICACIONES
leo Paraltico o Adinmico
o24 hs: espera presencia de leo reflejo por
espasmo debido a manipulacin cuya resolucin
es en el postoperatorio inmediato. Sin embargo
puede persistir como resultado de una
peritonitis difusa o una apendicitis complicada
oResolucin lenta y tratamiento de orden
mdico: Hidratacin mas electrolitos, SNG y ATB
especficos.
COMPLICACIONES

Dehiscencia del Mun Apendicular

oLigadura inadecuada del mun, administracin
indebida de enema evacuante.
oLaparotoma y cecostoma con antibiticos
especficos.

Hemorragia
oFiltracin desde el mun, deslizamiento de
ligadura art.
oDolor Abd. sbito y shock hipovolmico (72 hs
post Qx).
oSe explora incisin removiendo sangre
coagulada de cavidad plvica y parietoclica
derecha, ubicndose el sitio de la hemorragia. Se
deja un buen drenaje.
COMPLICACIONES TARDAS
Hernia incisional
oA travs de la incisin en fosa iliaca
derecha con antecedentes de infeccin
prolongada y drenaje grande en el sitio
de la hernia.
Obstruccin mecnica
oProducida por la presencia de bridas
intestinales; ms frecuentes en las
apendicitis complicadas.
Infertilidad
oUn absceso en fosa iliaca derecha en
mujeres puede provocar obstruccin de
 No perforada 0.1 %
Perforacin Apendicular 3.0 %
Cifra mas alta en A. A. Perforada
se registra en < 60 aos 15.0 %

MORTALIDAD
Factores que influyen en la mortalidad:

Edad (mayor en ancianos)

Perforaciones antes del tto quirrgico (ms en nios)

Las principales causas de muerte son la sepsis no

controlada, peritonitis, absceso y bacteremia (Gram -),
insuficiencia cardiaca y pulmonar, embolia pulmonar y
broncoaspiracin.

47% de las complicaciones se dan en pacientes con

perforacin.