Enfermedad luxante

de cadera
Entre las malformaciones congnitas ms frecuentes en Ortopedia
a) Displasia: Significa una alteracin del desarrollo de la cadera con
retraso en la osificacin correcta del acetbulo y de la epfisis
femoral.
b) Subluxacin: Es la prdida parcial de la relacin entre las superficies
articulares del acetbulo y la epfisis femoral.
c) Luxacin: Hay prdida total de la relacin entre las superficies
articulares del acetbulo y de la epfisis femoral. Las luxaciones
pueden ser bajas o altas. En las bajas el centro de la epfisis est por
debajo de la lnea que une el vrtice externo de los techos
acetabulares. En las altas, el centro de la epfisis femoral est por
encima de dicha lnea.
Epidemiologia
Afecta al 1/500 recien nacidos
Es mas frecuente en el sexo femenimo en
relacion de 6:1
Es mas frecuente en el lado izquierdo
cuando es uniltera
Existen factores de orfen genetico y
mecanico que parecen contribuir al
desarroolo de la patologia
Clasificacin
a) La teratolgica o prenatal:
Nacimiento.
Anormalidad nica o asociada a otras malformaciones congnitas graves
(artrogriposis, meningocele, agenesia lumbasacra) o anormalidades
cromosmicas.
b) La forma tpica:
Nacer o poco despus.
98% de casos
 Etiologa
a) Causas extrnsecas
Seran factores ambientales y posiciones anormales pre y post natales los que
determinaran un trastorno en el crecimiento normal de la cadera.
Oligohidroamnios -> posicin viciosa del feto, expondra a ste a presiones que
tenderan a separar la epfisis femoral del acetbulo.
Frecuente en el primer nio (paredes uterinas y abdominales de la primpara son ms
resistentes).
La extensin brusca del miembro inferior que puede ocurrir al nacer o
inmediatamente despus.
Luxacin de cadera en partos de nalgas.
La forma de vestir a los recin nacidos (posicin de aduccin y extensin).
b) Causas intrnsecas
Incidencia grupos raciales y influencia gentica.
Casi inexistente en la raza negra.
Displasia acetabular.
Laxitud ligamentosa y articular aumentada
Incidencia por sexo: 80 a 90% (sexo femenino).
Lado afectado: +/- lesin bilateral. Cuando es unilateral, es ms
frecuente en el lado izquierdo. Casos unilaterales -> displasia o
subluxacin contralateral.
Antecedentes hereditarios y familiares:
Evolucin de las lesiones segn
Somerville
a. Primera etapa: Slo se encuentra la displasia acetabular y la
laxitud capsular.
Si se repone la cabeza femoral bien centrada en el cotilo y se
mantiene as hasta la normalizacin de la laxitud capsular, es
posible que el cotilo debido a la capacidad de remodelacin,
corrija completamente su displasia.
Etapa: nacimiento hasta los 10 meses de edad.
Tratamiento con mtodos funcionales se efecta en nios
menores de 10 meses, se logra un buen resultado (90%) con
reduccin estable de la cabeza femoral.
b. Segunda Etapa: El cotilo, a falta de cabeza femoral en su interior, sufre
cambios estructurales por el desuso o bien por el deslizamiento hacia arriba
durante la marcha de una cabeza femoral subluxada o luxada.
La cabeza femoral, va pierde su esfericidad, se va aplanando y adquiere
apariencia piriforme.
El cartlago articular sufre modificaciones en su brillo y espesor con
algunos signos degenerativos en su zona de apoyo.
Es comn encontrar lquido sinovial aumentado y a tensin, reflejo de una
irritacin mecnica de la sinovial.
Esta etapa: inicio de la marcha (10 meses - 4 aos).
Tratamiento: cruento o incruento
Al iniciar la marcha la familia nota que la nia cojea. Haba adems
marcada limitacin de la abduccin en el lado izquierdo.
c. Tercera Etapa:
Cambios estructurales del acetbulo y de la epfisis femoral son irreversibles.
Calificados como "luxaciones inveteradas".
Su tratamiento y resultados son mucho ms inciertos.
Los cambios acentuados en el cotilo -> forma de "oreja de perro.
El ligamento redondo, se encuentra alargado y muy delgado.
La cabeza femoral ha perdido completamente su forma hemisfrica.
Tratamiento:
Osteotoma.
El acortamiento muscular del psoas ilaco e isquiotibiales -> tenotomas o
desinserciones
El acortamientos de la difisis femoral para lograr as una reduccin sin
tensin.
Esta etapa: 3 y 4 aos y sus cambios se acentan a medida que aumenta la
edad.
La reduccin cruenta ms la osteotoma derrotadora y/o acortamiento ha sido
el tratamiento de eleccin.
Adems, podemos distinguir en esta etapa tres condiciones que hacen variar
completamente los hallazgos antomopatolgico. Ellas son: la subluxacin, la luxacin
de cadera no apoyada y la luxacin apoyada.

1) Subluxacin: guardan relacin con el grado de

desplazamiento que la cabeza femoral tenga.
(+) displasia acetabular: (+) desplazamiento de la epfisis
femoral.
Se produce una mala distribucin del peso corporal sobre la
epfisis femoral lo que se traduce ms precozmente que en
otras condiciones en articulaciones dolorosas e invalidantes.
La cpsula articular -> engrosada y puede haber aumento del
lquido sinovial.
2 ) Luxaciones no apoyadas: El cotilo, aunque aplsico por el
desuso, se encuentra relleno con tejido fibroadiposo que puede
calcificarse progresivamente.
La cabeza no est sometida a grandes contrapresiones (debido a
la elasticidad capsular) -> siendo pequea, ovoide, con cartlago
intacto.
El cuello -> ha sufrido los cambios biomecnicos y de tensiones
musculares que dan como resultado su acortamiento. Con
orientacin anterior.
flexores acortados, tensos y potentes (psoas) y
Conllevan a una anteversin de la pelvis y a una exageracin de
la lordosis lumbar.
c) Luxaciones apoyadas: La cabeza femoral que se encuentra
presionada hacia una superficie muy irregular, est deforme,
adoptando formas dispares y en ocasiones muy bizarras, con zonas
totalmente descartilaginizadas y cariadas.
Este remedo de cabeza se asienta en un cuello corto y tambin
deforme. El neocotilo resultante de la metaplasia de la cpsula
adherida al hueso ilaco es irregular.
Diagnostico:
Diagnstico precoz (primer mes de vida).
Si se logra precisar la enfermedad en esta poca, se obtendr
su curacin en ms de un 95% de los casos.
Sin embargo, hay un pequeo nmero de enfermos que nacen
normales y que con posterioridad desarrollan la lesin.
Para realizar un diagnstico precoz, los signos clnicos de
sospecha ms importantes son: el signo de Ortolani
El signo de Ortolani
El nio est en decbito dorsal, con las caderas flectadas en
ngulo recto y con las rodillas flectadas. Partiendo con las
rodillas juntas se lleva lentamente las caderas en abduccin. Si
una de ellas o las dos estn luxadas, al continuar la abduccin
penetra la epfisis femoral en el acetbulo con un movimiento
visible y palpable, como un "click".
Signo de Barlow
El "test" de Barlow consta de dos partes:
1) El nio se coloca en decbito dorsal. Las
caderas se flectan en ngulo recto con las rodillas
flectadas a 90. El dedo medio del examinador se
coloca sobre el trocnter mayor y el pulgar se
aplica en la cara interna del muslo, en la zona del
trocnter menor.
El muslo se lleva en abduccin de 45. Se aplica
presin sobre el trocnter mayor con el dedo
medio manteniendo fija la posicin del fmur y
de la pelvis del lado opuesto. Si la cabeza
femoral se desliza hacia adelante, significa que
la cadera estaba luxada. Si no hay movimiento
de la epfisis femoral quiere decir que la cadera
no est luxada.
Lo importante de esta maniobra es que se
puede analizar cada articulacin por separado.
 La segunda parte del examen consiste en una presin hacia
atrs y afuera. Esto se logra al aplicar la presin con el pulgar
en la cara interna del muslo. Si la epfisis femoral se desliza
sobre el borde posterior del acetbulo y regresa de inmediato
al acetbulo cuando se afloja la presin del pulgar, la cadera
est "inestable", es decir, la cadera no est luxada; pero puede
ser luxada. En los casos dudosos en cuanto a estabilidad de la
articulacin, se puede analizar esto, sujetando firme la pelvis
con la mano contralateral apoyando el pulgar en el pubis y los
dedos de la mano bajo el sacro.
El test de Barlow es aplicable en nios hasta la edad de 6
meses. A ms edad, el fmur es muy largo y se hace imposible
alcanzar el trocnter mayor con la punta de los dedos.
 Limitacin de la abduccin
Signo despus de los 12 14 das de
vida; es decir, cuando el recin nacido
ha recuperado la tonicidad muscular
normal.
Una abduccin inferior a 60 ->
sospecha de una lesin de cadera.
En el lactante mayor y en el nio que
ha iniciado la marcha se puede
observar en el lado luxado ascenso del
pliegue gluteofemoral. Se trata de un
signo tardo.
Signos de Trendelenburg,
La cojera -> por insuficiencia de los msculos glteos medios,
y constituye el signo de Trendelenburg positivo.
Normalmente cuando se apoya el cuerpo sobre un miembro
levantando el contralateral, la pelvis de este lado asciende. Si
hay insuficiencia gltea, desciende (signo de Trendelenburg
positivo).
Si observamos un enfermo con luxacin bilateral tendremos la
tpica "marcha de pato" (signo de Trendelenburg positivo
bilateral).
En los diagnsticos tardos comprobamos en las luxaciones
unilaterales una rotacin externa del miembro inferior
afectado, una mayor prominencia del trocnter mayor y cierto
aplanamiento de los muslos.
Signos de Galeazzi
Adems, se puede observar en el examen fisico una notable
limitacin de la abduccin.
En los casos unilaterales existe un aparente acortamiento del
miembro inferior, que se pone de manifiesto al colocar al nio
en decbito dorsal sobre una superficie lisa. Se ve entonces,
una altura distinta de las rodillas al flectar las caderas en
ngulo recto (signo de Galeazzi).
Signo de Roser-Nelaton.
Otro signo de sospecha es
el llamado signo de Roser-
Nelaton. En los casos de
ascenso de la cabeza
femoral el vrtice del
trocnter mayor se palpa
sobre la lnea de
RoserNelaton. Esta lnea se
obtiene uniendo el vrtice
de la espina ilaca-ntero-
superior con la
tuberocidad isquitica.
Signo de Shoemaker
El ascenso del trocnter mayor
es demostrable tambin
mediante la lnea de
Shoemaker. En condiciones
normales, al unir el vrtice del
trocnter mayor con la espina
ilaca nterosuperior y al
prolongar esta lnea, ella pasa a
nivel del ombligo o por encima.
Si hay ascenso del trocnter
mayor al trazar la misma lnea,
sta pasa por debajo del
ombligo.
 Tratamiento preventivo
Se indica de inmediato diversos procedimientos prcticos
destinados a facilitar la abduccin de estas. Entre ellos est una
muda adecuada, ropa amplia entre las piernas, traslado a
horcajadas del lactante, etc.
Estudio radiolgico de caderas
y requisitos de una buena
radiografa de pelvis
La sospecha clnica: radiologa o por ecosonografia.
Los signos radiolgicos se hacen aparentes y bien definidos despus
de la aparicin del centro de osificacin de la cabeza femoral (4 y 6
meses de edad).
Habitualmente las caderas displsicas del recin nacido no se
acompaan de luxacin. El examen de rutina del recin nacido debe
ser fundamentalmente clnico y si hay sospechas debe
complementarse con el estudio radiolgico o con ecosonografia.
A que edad es buena la
implementacin de la
radiografa en la luxacin de
cadera?
Hay autores que preconizan que la radiologa slo debe
practicarse en nios a los 3 meses de edad. Estudios recientes
afirman que cuando existen signos de sospecha el especialista
debe estar en condiciones de interpretar la radiografia,
cualquiera sea la edad del enfermo.
Qu requisitos debe tener una
buena radiografa?
Esta debe tomarse en decbito dorsal en proyeccin frontal o
anteroposterior, con los miembros inferiores en extensin,
paralelos y perfectamente simtricos.
Esquema de Hilgenreiner
Angulo acetabular
La primera, consiste en medir
los llamados "ngulos
acetabulares". Estos se miden
trazando una horizontal a
travs de los cartlagos
triradiados, tangente al borde
inferior de la porcin ilaca del
hueso ilaco. El ngulo
acetabular se determina
dibujando otra tangente a la
parte sea externa del
acetbulo.
Este ngulo acetabular, al
nacer, es de 30 promedio.
Se acepta como displsico
todo ngulo sobre 40.
 Lnea de Perkins
El segundo hecho fundamental para
orientarse en nios que an no tienen
el ncleo epifisiario, como ocurre en
los recin nacidos, es trazar la llamada
"lnea de Perkins".
Es una vertical que se dibuja en la
parte ms externa del techo
acetabular seo.
Esta lnea de Perkins debe cruzar la
metfisis proximal del fmur dividida
en tres segmentos, en su tercio medio
o en el externo.
 Lnea de Shelton
Si prolongamos el borde inferior
del cuello femoral ste debe
coincidir en su prolongacin en
forma armnica con el borde
superior del agujero obturador.
Si hay desplazamiento del
fmur, apreciamos una ruptura
en este arco crvico-obturatrz.
 Lnea de Hilgenreiner
Cuando an no existe el ncleo
epifisiario, son tambin muy tiles
las "medidas de Hilgenreiner.
Se traza una horizontal que pasa por
el cartlago triradiado. Desde el
punto ms elevado del borde
metafisiario del fmur se marca una
vertical hasta la lnea horizontal, que
el autor llama "h", la distancia desde
"h" hasta el punto de la horizontal
que incide el cotilo la denomina "d".
Normalmente, "h" es igual a 1Omm.
y "d" vara entre 10 Y 20 mm.
La osificacin del ncleo epifisiario
del fmur aparece entre los 4 y los 6
meses de edad.
 Triada radiolgica de Putti
Cuando ya ha aparecido el
ncleo epifisiario (mayores de 6
meses)
Se manifiesta por
a) Hipoplasia del ncleo ceflico-
femoral,
b) Mayor oblicuidad del techo
cotiloideo (+ precoz)
c) Distasis externa de la
extremidad superior del
fmur.
Esquema de Ombredanne
Para este fin se traza una
horizontal que incide en la
lnea de los claros
acetabulares, la llamada
"lnea de Hilgenreiner", y una
vertical por el borde externo
del tejadillo cotiloideo,
llamada lnea de Perkins.
Quedan as determinados
cuatro cuadrantes. El ncleo
epifisiario debe ocupar el
cuadrante nferointerno.
Ecosonografia de cadera
Mtodo de imagen seguro, no invasivo.
Permite visualizar las estructuras de la cadera. Se requiere
entrenamiento para usarlo correctamente.
Para realizar el procedimiento se recomienda una mesa sobre
la cual se coloca un cojinete de examen. El aparato usado
debe estar bien enfocado por cuanto la resolucin slo es
ptima en la zona del foco.
En recin nacidos y en lactantes distrficos menores de 3
meses -> transductor de 7,5 MHz debido a su mayor
resolucin.
Para los dems pacientes -> transductor de 5 MHz.
Este procedimiento permite identificar correctamente la
cadera enferma e indicar su tratamiento. Tiene la ventaja de
no irradiar al enfermo.
 Tratamiento
En el tratamiento de la enfermedad luxante de la cadera es
necesario sealar algunos aspectos bsicos para obtener un
buen resultado. Para ello, deben considerarse las siguientes
condiciones:
a) Reduccin anatmica perfecta de la cadera.
b) La reduccin debe ser atraumtica, sin violencia y con buena
estabilidad.
Aparatos ortopedicos
En la actualidad los aparatos ortopdicos tienen como
objetivos:
Relajar los msculos aductores (largo, ancho)
Mantener la cabeza dentro de la cavidad
Favorecer el desarrollo del acetabulo
Cojines abductores
Pueden ser de cuero, plastico o almohadillas suaves, para
mantener la cabeza femoral en la articulacion.
El cojin de abduccion tiene la ventaja de permitir una mejor
fijacion
Pr definir el tamao del cojin a utilizar se mide el espacio inter.
Poplitio con las caderas en abduccion.
 Tratamiento con cojn de
Frejka
Se obtiene resultados
satisfactorios
Al ser aplicado se debe
alcanzar progresivamente
una abduccin completa
para conseguir una buena
reduccin.
A medida que el nio crece
es conveniente cambiar el
cojn por otro de mayor
tamao.
Utilizar slo en nios
menores de 4 meses.
Correas de pavlick
Consisten en un conjuro de correas o arneses que se ubican
en el hombro y en los pies a modo de estribos y correas de
contencion con cierre velcro
Las correas mantiene ambas caderas en posicion de reduccion
y abduccion comoda.
Ciruga y yeso
a) Edad de 6 a 18 meses .
b) Cuando los dems mtodos no resultan efecticos o se
diagnostica a los 2 aos.
La cadera nuevamente en su lugar de forma manual
(reduccin cerrada)
La reduccin abierta se recomienda si la cadera no puede ser
reducida y mantenida con el posicionamiento de reparto. Si la
reduccin cerrada no se puede lograr, se hace una incisin y la
capsula de la cadera se abre para eliminar los obstculos a la
reduccin.
Posterior se le coloca un yeso especial (yeso peripelvico) al
bebe para sostener la cadera en su lugar.
Yeso peripelvico corto
Se coloca desde el trax hasta los muslos o a las rodillas y se
utiliza para sostener la cadera en su lugar luego de la
intervencin quirrgica y asi permitir la consolidacin
Traccin y yeso
Si la cadera esta un luxada de forma parcial o total
El objetivo de esta tcnica es estirar las partes blandas
circundantes a la cadera para permitir que la cabeza femoral
vuelva a insertarse en el cotilo, antes de la ciruga.
Se utiliza por un periodo aprox. De 10 das a 14 das y puede
realizarse tanto en la casa como en el hospital
Complicaciones
Necrosis avascular
Paresia del crural
Infeccin de la herida operatoria
GRACIAS
Diafisaria